Diagnostik der Spondyloarthritiden am Achsenskelett

Zusammenfassung

Bei der bildgebenden Diagnostik der Achsenskelettmanifestationen einer Spondyloarthritis, in welcher die 5 Entitäten „ankylosierende Spondylitis”, „Psoriasis-Spondyloarthritis”, „reaktive Arthritis”, „enteropathische Arthritis” und „undifferenzierte Spondyloarthritis” subsumiert sind, stehen konventionelle Röntgenaufnahmen am Beginn der diagnostischen Kaskade. Da jedoch zwischen den ersten klinischen Symptomen und dem Auftreten pathologischer Röntgenbefunde häufig mehrere Jahre vergehen, ist der frühzeitige Einsatz von Schnittbildverfahren (CT und/oder MRT) zur Diagnostik indiziert. Durch den Einsatz der in der Erkennung entzündlicher Frühstadien sensitiven MRT konnte diese bildgebende diagnostische Lücke deutlich verkürzt werden.

Dem Leser soll vermittelt werden, dass es sich bei allen Manifestationen und Formen von Spondyloarthritiden um das einheitliche pathogenetische Entzündungsmuster „Enthese – Enthesitis – Enthesiophytenbildung” handelt, bei welcher es zu typischen Mischbildern aus Osteodestruktion und Osteoproliferation kommt. Als klassische Enthesenorgane werden fibrokartilaginäre Übergänge (unverkalkter Faserknorpel – Tidemark – verkalkter Faserknorpel) zwischen Sehnen, Ligamenten, Gelenkkapseln oder Faszien zum Knochen bezeichnet. Eine Sonderform stellen sog. artikuläre fibrokartilaginäre Enthesen wie das Sakroiliakalgelenk dar.

Mittels reichhaltiger Röntgen-, CT- und MRT-Bildbeispiele sollen dem Leser die enthesealen Manifestationen und Entzündungsmuster der Spondyloarthritiden an Sakroiliakalgelenken, Wirbelkörperabschlussplatten, Wirbelkörperrandleisten, Facettengelenken, kostovertebralen Verbindungen und spinalen Ligamenten vermittelt werden.

Abstract

Conventional radiography is used as the first-line imaging test in evaluating the axial skeleton for manifestations of spondyloarthritis, which is a cover term for five entities: ankylosing spondylitis, psoriatric spondyloarthritis, reactive arthritis, enteropathic arthritis, and undifferentiated spondyloarthritis. However, as it often takes many years from the onset of clinical symptoms and the first appearance of radiographic changes, a cross-sectional imaging is warranted (CT and/or MRI) for early diagnosis. MRI sensitively detects early inflammatory stages of spondyloarthritis and can thus fill the gap by markedly reducing the interval between initial symptoms and diagnosis.
The aim of this article is to show that all manifestations and forms of spondyloarthritis share the same pathogenetic inflammatory pattern, namely a mixture of bone destruction and bone proliferation: enthesis – enthesitis – enthesiophyte. An enthesis in the true sense is a fibrocartilaginous junction (uncalcified fibrocartilage – tidemark – calcified fibrocartilage) between a tendon, ligament, joint capsule, or fascia and bone. The sacroiliac joint is a special form, a so-called articular fibrocartilaginous enthesis.

A wide range of images – including radiographs, CT scans, and MR images – will be presented to provide a comprehensive picture of the entheseal manifestations and inflammatory patterns of the sacroiliac joints, vertebral endplates and ridges, facet joints, costovertebral junctions, and spinal ligaments in spondyloarthritis.

Keywords

Conventional radiography - spondyloarthritis - five entities - CT/MRI

Kernaussagen

• Spondyloarthritiden sind eine Gruppe von entzündlich-rheumatischen Erkrankungen mit überlappenden Symptomen, deren bekanntester Vertreter die ankylosierende Spondylitis (Morbus Bechterew) ist. Frühformen ohne röntgenologischen Nachweis einer Sakroiliitis werden als undifferenzierte Spondyloarthritiden bezeichnet.

• Mittels MRT der Wirbelsäule oder Sakroiliakalgelenke können entzündliche Veränderungen des Achsenskeletts frühzeitig nachgewiesen werden. Dies verkürzt die lange Latenzzeit zwischen ersten klinischen Symptomen und der Diagnosestellung und Therapieeinleitung.

• Entscheidend ist die Akquisition von STIR-Sequenzen oder T1w fettgesättigten Sequenzen nach Kontrastmittelinjektion, um die oft diskreten entzündlichen Formationen im Knochenmark der Wirbel oder paraartikulär an den Sakroiliakalgelenken detektieren zu können.

• Zentrale Rolle im Pathogeneseprozess der Spondyloarthritiden spielen die Enthesen, die faserknorpeligen Übergangszonen zwischen Bändern oder Sehnen und dem Knochen. Entzündliche Veränderungen der Enthesen (die sog. Enthesitiden) führen zu einem Nebeneinander von osteodestruktiven (Erosionen) und osteoproliferativen (Sklerosierungen, Syndesmophyten, Ankylosen) Prozessen.

• Nahezu die gesamte Palette der bildmorphologischen Befunde bei Spondyloarthritiden (Romanus-Läsion, Andersson-Läsion, Arthritis der kleinen Wirbelgelenke, Veränderungen der spinalen Bänder, Sakroiliitis) kann pathologischen Veränderungen der Enthesen zugeordnet werden und weisen ein uniformes Muster in der Bildgebung auf: Im Frühstadium sind lediglich signalreiche Veränderungen des enthesenbenachbarten Knochenmarks in STIR-Sequenzen oder T1w fettgesättigten Sequenzen nach Kontrastmittelinjektion sichtbar (sog. Osteitis). Später sind auch röntgenologisch Erosionen oder diskrete Ossifikationen nachweisbar. MR-tomografisch stellen sich nach abgelaufener Osteitis Verfettungen des Knochenmarks dar, die in nativer T1-Wichtung signalreich zur Abbildung kommen. Im Endstadium dominieren, Sklerosen, Syndesmophyten und Ankylosen, die sowohl röntgenologisch und computertomografisch als auch MR-tomografisch abgebildet werden können.

• Eine gute Kooperationen mit den zuweisenden Kollegen und ein Mindestmaß an anamnestischen und klinischen Daten sind sehr hilfreich, um auch komplizierte Fälle zur Zufriedenheit der betroffenen Patienten lösen zu können.

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