Sozialmedizinische Nachsorge: Begleitung für verordnete Therapie und Förderung der Selbstbefähigung

Nach einer stationären Versorgung dient die sozialmedizinische Nachsorge der Sicherung der anschließenden ambulanten ärztlichen Behandlung bei Kindern und Jugendlichen. Die Nachsorge ist in Umfang und Zeitraum begrenzt, auch wenn schwierigen Lebensumstände und die damit verbundenen besonderen Herausforderungen in den Familien weiter bestehen werden. Das Handlungskonzept Care und Case Management, welches in der sozialmedizinischen Nachsorge angewendet wird sieht vor, die Aktivitäten und Kompetenzen der Eltern und der betroffenen Kinder bzw. Jugendlichen im Sinne eine nachhaltigen Selbstbefähigung zu fördern. Die Nachsorgemitarbeiter stärken und fördern ganz gezielt die Eigenaktivitäten der Betroffenen im Sinne der Behandlungsziele und eines für die Familien gelungenen Lebens. Die Herausforderung für die Eltern besteht darin, nach der stationären Versorgung die Betreuung des kranken Kindes und die Steuerung des Familienalltags nun wieder vollumfänglich selbst zu bewältigen. Die Case Manger nehmen in der Nachsorge eine Haltung ein, die die Selbstbefähigung fördert, und vermitteln diese Haltung den Eltern:

• Eltern und deren Kinder verfügen über Ressourcen, sie können eigene Kräfte entwickeln, schwierige Herausforderungen meistern, sich der neuen Situation anpassen und daran wachsen. Die Nachsorge steht hierfür als Wegbegleitung zur Verfügung.

• Case Manager unterstützen bei Bedarf mit Serviceleistungen, wie Terminvereinbarungen oder -sicherstellungen und erledigen Dinge, die vorübergehend von den Eltern noch nicht erledigt werden können. Im Vordergrund aber steht das nachhaltige Befähigen der Betroffenen, die Regie mehr und mehr selbst für die einen gelingenden Alltag übernehmen zu können.

• Case Manager versuchen Lebensprobleme und bisherige Lösungen nicht zu bewerten oder gar zu verurteilen, sondern sehen die Eltern selbst als Experten für das eigene Leben. In der Wegbegleitung zeigen sie Möglichkeiten und Risiken auf, schaffen Entscheidungsräume und akzeptieren die Individualität der Betroffenen. Die Grenzen zur Kindswohlgefährdung werden immer beachtet.

Christiane Bader, ISPA Institut für Sozialmedizin in der Pädiatrie Augsburg e. V.

Andreas Podeswik, Bunter Kreis e. V.

In der Sozialmedizinischen Nachsorge steht das Fördern der Ressourcen und Kompetenzen zum Aufbau von Gesundheits- und Selbstversorgungskompetenz im Vordergrund. Hier findet sich eine kleine Auswahl entsprechender Vorgehensweisen der Case Manager in den verschiedenen Phasen ihrer Arbeit in der Nachsorge

Zusammenarbeit klären	Rahmenbedingungen der Zusammenarbeit transparent machen beiderseitige Rechte und Pflichten klären Beratungsvereinbarung unterschreiben lassen
Assessment/Situation beschreiben	Interviewbogen von Eltern ausfüllen lassen, falls möglich Sich die Situation aus Elternsicht beschreiben lassen Übersetzungshilfe für Expertenauskünfte organisieren falls nötig Ressourcen aufspüren, Bedürfnisse und Wünsche abfragen Gemeinsame Sicht der Situation herstellen Förderung der intrinsischen Motivation
Hilfeplan erstellen	Individueller Hilfeplan mit Zielen im Dialog erarbeiten Alle verfügbaren Stärken und Ressourcen einsetzen, dabei gegebenenfalls auch soziales Umfeld und Ehrenamt einbeziehen Alle Aufgaben und Beteiligte stehen im Hilfeplan, auch die der Eltern/Jugendlichen
Durchführung/ Vernetzung	Auswahl und Kriterien von Dienstleistern transparent machen Kontaktaufnahmen so eigenständig wie möglich Vermittlungsarbeit zu Bestehendem Bestärkung der Eltern eine aktive Position einzunehmen Ermutigung sich Selbsthilfegruppen anzuschließen oder sich an Bürgerbeteiligungsprozessen im Sozialraum einzubringen
Monitoring/Begleitung	Im Hilfeplan erledigte Aufgaben abhaken und wertschätzen Rückmeldung bei Betroffenen zum Verlauf einholen Klärung ob deren Ziele erreicht wurden und wie sie zukünftig ohne Nachsorge zurechtkommen können Beendigung der Nachsorge vorbereiten und durchführen Weitergehende Informationsmöglichkeiten und Ansprechpartner mitteilen
Evaluation	Case Manager fragt Nutzerzufriedenheit ab Qualitätsmanagement erfragt Nutzerzufriedenheit ab

Publication History

Article published online:
14 December 2020