Therapierefraktäres Sodbrennen und Reflux

Etwa 10 – 40% der Patienten mit Sodbrennen leiden unter therapierefraktären Beschwerden. Therapierefraktärer Reflux ist definiert als fehlendes oder nicht ausreichendes Ansprechen auf die optimierte säuresupprimierende Therapie mittels eines Protonenpumpenhemmers zweimal täglich oder eines anderen Therapieverfahrens. Dieser Beitrag schildert Ursachen, Diagnostik und Management des therapierefraktären Sodbrennens.

Kernaussagen

• Zur Abklärung des therapierefraktären Sodbrennens ist eine erweiterte Diagnostik inklusive (erneuter) Endoskopie mit Biopsie erforderlich.

• Eine 24-h-pH-Metrie/Impedanzmessung sollte erfolgen bei rezidivierendem Sodbrennen mit inadäquatem Ansprechen der PPI-Therapie in doppelter Standarddosis, ebenso bei NERD in der Gastroskopie ohne Hinweis auf die Beschwerdeursache.

• Eine Manometrie ist zwingend erforderlich vor invasiver (operativ, endoskopisch) Antirefluxtherapie, um eine hypomotile Speiseröhre auszuschließen.

• PPI sind die Standardtherapie. Bei Therapieversagen sollte die Dosis gesteigert werden auf die zweimal tägliche Gabe der Standarddosis oder ein Substanzwechsel vorgenommen werden.

• H₂-Rezeptorblocker können bei Bedarf additiv zu PPI zur Nacht eingesetzt werden. Antazida haben einen schnellen Wirkeintritt, sind aber keine Dauertherapie.

• Ergänzung der PPI-Therapie durch Baclofen und/oder Alginate bei therapierefraktärem und nachgewiesenem Reflux kann eine zielführende Option sein.

• Endoskopische Verfahren sind sichere Maßnahmen mit ermutigenden Erfolgsaussichten, Langzeitergebnisse liegen jedoch nur teilweise vor. Zwar ist die Rate an Patienten mit fortgeführter PPI-Einnahme etwas höher als bei operativen Verfahren, aber es besteht die Möglichkeit einer Revision, endoskopisch oder operativ.

• Der klinische Erfolg war bei Patienten mit laparoskopischer Fundoplicatio und Patienten mit Langzeit-Rezidivprophylaxe mittels PPI nicht signifikant unterschiedlich [34]. Langfristig benötigen fast 40% der operierten Patienten wieder antisekretorische Medikamente oder Antazida. Zudem besteht nach Fundoplicatio eine recht hohe Rate an Problemen wie Dysphagie oder Gas-Bloat.

• Neue minimalinvasive Verfahren, wie LINX oder zwischenzeitlich EndoStim, scheinen vielversprechend zu sein. Eine generelle Indikationsempfehlung kann für sie derzeit aber noch nicht gegeben werden.

Schlüsselwörter

therapierefraktäres Sodbrennen - gastroösophagealer Reflux - 24-h-pH-Metrie/Impedanzmessung - Antirefluxtherapie - Protonenpumpenhemmer

Publication History

Article published online:
08 March 2021

• Literatur

• 1 Boeckxstaens G, El-Serag HB, Smout AJ. et al. Symptomatic reflux disease: the present, the past and the future. Gut 2014; 63: 1185-1193 doi:10.1136/gutjnl-2013-306393
• 2 Ueberschaer H, Allescher HD. [Proton pump inhibitor – side effects and complications of long-term proton pump inhibitor administration]. Z Gastroenterol 2017; 55: 63-74 doi:10.1055/s-0042-121265
• 3 Iwakiri K, Kinoshita Y, Habu Y. et al. Evidence-based clinical practice guidelines for gastroesophageal reflux disease 2015. J Gastroenterol 2016; 51: 751-767 doi:10.1007/s00535-016-1227-8
• 4 Sifrim D, Dupont L, Blondeau K. et al. Weakly acidic reflux in patients with chronic unexplained cough during 24 hour pressure, pH, and impedance monitoring. Gut 2005; 54: 449-454
• 5 Mainie I, Tutuian R, Agrawal A. et al. Fundoplication eliminates chronic cough due to non-acid reflux identified by impedance pH monitoring. Thorax 2005; 60: 521-523
• 6 Fackler WK, Ours TM, Vaezi MF. et al. Long-term effect of H2RA therapy on nocturnal gastric acid breakthrough. Gastroenterology 2002; 122: 625-632 doi:10.1053/gast.2002.31876
• 7 Frazzoni M, Penagini R, Frazzoni L. et al. Role of reflux in the pathogenesis of eosinophilic esophagitis: Comprehensive appraisal with off- and on PPI impedance-pH monitoring. Am J Gastroenterol 2019; 114: 1606-1613 doi:10.14309/ajg.0000000000000379
• 8 Gutiérrez-Junquera C, Fernández-Fernández S, Cilleruelo ML. et al. The role of proton pump inhibitors in the management of pediatric eosinophilic esophagitis. Front Pediatr 2018; 6: 119 doi:10.3389/fped.2018.00119
• 9 Richter JE, Pandolfino JE, Vela MF. et al. Utilization of wireless pH monitoring technologies: a summary of the proceedings from the esophageal diagnostic working group. Dis Esophagus 2013; 26: 755-765 doi:10.1111/j.1442-2050.2012.01384.x
• 10 Hasak S, Yadlapati R, Altayar O. et al. Prolonged wireless pH monitoring in patients with persistent reflux symptoms despite proton pump inhibitor therapy. Clin Gastroenterol Hepatol 2020; 18: 2912-2919 doi:10.1016/j.cgh.2020.01.031
• 11 Smeets FG, Keszthelyi D, Bouvy ND. et al. Does measurement of esophagogastric junction distensibility by EndoFLIP predict therapy-responsiveness to endoluminal fundoplication in patients with gastroesophageal reflux disease?. J Neurogastroenterol Motil 2015; 21: 255-264 doi:10.5056/jnm14111
• 12 Sethi S, Richter JE. Diet and gastroesophageal reflux disease: role in pathogenesis and management. Curr Opin Gastroenterol 2017; 33: 107-111 doi:10.1097/mog.0000000000000337
• 13 Ness-Jensen E, Hveem K, El-Serag H. et al. Lifestyle intervention in gastroesophageal reflux disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2016; 14: 175-182.e1–3 doi:10.1016/j.cgh.2015.04.176
• 14 de Bortoli N, Guidi G, Martinucci I. et al. Voluntary and controlled weight loss can reduce symptoms and proton pump inhibitor use and dosage in patients with gastroesophageal reflux disease: a comparative study. Dis Esophagus 2016; 29: 197-204 doi:10.1111/dote.12319
• 15 Ness-Jensen E, Lindam A, Lagergren J. et al. Weight loss and reduction in gastroesophageal reflux. A prospective population-based cohort study: the HUNT study. Am J Gastroenterol 2013; 108: 376-382 doi:10.1038/ajg.2012.466
• 16 Kim J, Oh SW, Myung SK. et al. Association between coffee intake and gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis. Dis Esophagus 2014; 27: 311-317 doi:10.1111/dote.12099
• 17 Kaltenbach T, Crockett S, Gerson LB. Are lifestyle measures effective in patients with gastroesophageal reflux disease? An evidence-based approach. Arch Intern Med 2006; 166: 965-971 doi:10.1001/archinte.166.9.965
• 18 Dietrich CG, Kottmann T, Labenz J. et al. The “Aachen sings” study (“Aachen choir engagement study into GERD symptoms”): moderate singing and breathing exercises in a choir reduce reflux symptoms – a cohort study in non-specialist choristers. Z Gastroenterol 2019; 57: 491-496 doi:10.1055/a-0855-4339
• 19 Xiao Y, Zhang S, Dai N. et al. Phase III, randomised, double-blind, multicentre study to evaluate the efficacy and safety of vonoprazan compared with lansoprazole in Asian patients with erosive oesophagitis. Gut 2020; 69: 224-230 doi:10.1136/gutjnl-2019-318365
• 20 Chiba N, De Gara CJ, Wilkinson JM. et al. Speed of healing and symptom relief in grade II to IV gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis. Gastroenterology 1997; 112: 1798-1810 doi:10.1053/gast.1997.v112.pm9178669
• 21 Peghini PL, Katz PO, Castell DO. Ranitidine controls nocturnal gastric acid breakthrough on omeprazole: a controlled study in normal subjects. Gastroenterology 1998; 115: 1335-1339 doi:10.1016/s0016-5085(98)70010-1
• 22 Rohof WO, Bennink RJ, Smout AJ. et al. An alginate-antacid formulation localizes to the acid pocket to reduce acid reflux in patients with gastroesophageal reflux disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11: 1585-1591 quiz e1590 doi:10.1016/j.cgh.2013.04.046
• 23 Li S, Shi S, Chen F. et al. The effects of baclofen for the treatment of gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Gastroenterol Res Pract 2014; 2014: 307805 doi:10.1155/2014/307805
• 24 Ren LH, Chen WX, Qian LJ. et al. Addition of prokinetics to PPI therapy in gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis. World J Gastroenterol 2014; 20: 2412-2419 doi:10.3748/wjg.v20.i9.2412
• 25 Noar M, Squires P, Noar E. et al. Long-term maintenance effect of radiofrequency energy delivery for refractory GERD: a decade later. Surg Endosc 2014; 28: 2323-2333 doi:10.1007/s00464-014-3461-6
• 26 Koch OO, Kaindlstorfer A, Antoniou SA. et al. Subjective and objective data on esophageal manometry and impedance pH monitoring 1 year after endoscopic full-thickness plication for the treatment of GERD by using multiple plication implants. Gastrointest Endosc 2013; 77: 7-14 doi:10.1016/j.gie.2012.07.033
• 27 McCarty TR, Itidiare M, Njei B. et al. Efficacy of transoral incisionless fundoplication for refractory gastroesophageal reflux disease: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy 2018; 50: 708-725 doi:10.1055/a-0576-6589
• 28 Sumi K, Inoue H, Kobayashi Y. et al. Endoscopic treatment of proton pump inhibitor-refractory gastroesophageal reflux disease with anti-reflux mucosectomy: Experience of 109 cases. Dig Endosc 2020; DOI: 10.1111/den.13727.
• 29 Broeders JA, Roks DJ, Ahmed Ali U. et al. Laparoscopic anterior versus posterior fundoplication for gastroesophageal reflux disease: systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Ann Surg 2011; 254: 39-47 doi:10.1097/SLA.0b013e31821d4ba0
• 30 Broeders JA, Mauritz FA, Ahmed Ali U. et al. Systematic review and meta-analysis of laparoscopic Nissen (posterior total) versus Toupet (posterior partial) fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease. Br J Surg 2010; 97: 1318-1330 doi:10.1002/bjs.7174
• 31 Spechler SJ, Hunter JG, Jones KM. et al. Randomized trial of medical versus surgical treatment for refractory heartburn. N Engl J Med 2019; 381: 1513-1523 doi:10.1056/NEJMoa1811424
• 32 Ganz RA, Edmundowicz SA, Taiganides PA. et al. Long-term outcomes of patients receiving a magnetic sphincter augmentation device for gastroesophageal reflux. Clin Gastroenterol Hepatol 2016; 14: 671-677 doi:10.1016/j.cgh.2015.05.028
• 33 Reynolds JL, Zehetner J, Wu P. et al. Laparoscopic magnetic sphincter augmentation vs. laparoscopic Nissen fundoplication: A matched-pair analysis of 100 patients. J Am Coll Surg 2015; 221: 123-128 doi:10.1016/j.jamcollsurg.2015.02.025
• 34 Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S. et al. Laparoscopic antireflux surgery vs. esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial. JAMA 2011; 305: 1969-1977