Die antegrade aortomesenteriale Revaskularisation von suprazöliakal – eine vielversprechende operative Option bei chronischer Viszeralarterienischämie

Zusammenfassung

Einleitung: Die Viszeralarterienischämie stellt eine außerordentliche Herausforderung im interdisziplinären Therapiemanagement dar. Ziel und Methode: Mittels Fallserie von Patienten mit chronischer Viszeralarterienischämie werden Diagnostik- und Therapieerfahrungen anhand postoperativer Lebensqualität (Gewichtszunahme, tägliche Diarrhöfrequenz), perioperativer Morbidität und Hospitalletalität nach gefäßchirurgischer Rekonstruktion im viszeralarteriellen Stromgebiet analysiert. Ergebnisse: Über einen 2-Jahres-Zeitraum wurden 3 Patienten (männlich : weiblich = 1 : 2; Durchschnittsalter: 61,7 Jahre) im viszeralen Stromgebiet bei insgesamt 1118 gefäßchirurgischen Interventionen operiert (Koloskopie und Pathohistologie mukosaler PE: ischämische Kolitis). In allen Fällen stand symptomatisch die Angina abdominalis im Vordergrund. Duplexsonografisch bzw. angio- und computertomografisch (Multi-Slice-CT) wurde 2 × eine Kombination von arteriosklerotisch bedingtem Truncus-coeliacus- mit A.-mesenterica-superior-Verschluss festgestellt, im dritten Fall ein isolierter Abgangsverschluss der A. mesenterica superior. Es wurde revaskulierend eine aortomesenteriale Rekonstruktion in folgender Weise geschaffen, unterteilt: 1. Nach Zielgefäß: – Auf A. hepatica communis und A. mesenterica superior (n = 1) – autologer Venen-Bypass („reversed technique”) in Y-Konfiguration, – Ausschließlich auf A. mesenterica superior (n = 2) – Prothesenbypass; 2. Nach Bypassursprung: – „Von suprazöliakal” (antegrad) n = 3 (primär bei Patient 1 u. 3; in operativer Revision bei Patient 2), – „Von infrarenal” (retrograd) n = 1 (Initial-OP bei Patient 2) – autologer Venen-Bypass. In allen Fällen wurde eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität beobachtet, z. B. Gewichtszunahme n = 3 (subjektiv keine Angina abdominalis mehr) bei primärer Wundheilung in allen Fällen (Hospitalletalität: 0). Schlussfolgerung: Die chronische Viszeralarterienischämie erfordert bei steigender Inzidenz und schleichendem Beginn ein fachübergreifendes multidisziplinäres Vorgehen unter Ausschöpfung aller Diagnostikmöglichkeiten zur definitiven Diagnosesicherung einschließlich periodischer Nachkontrollen. Wir favorisieren die antegrade aortomesenteriale Revaskularisation von suprazöliakal (meist frei von Arteriosklerose) als eine vielversprechende operative Option bei chronischer Viszeralarterienischämie.

Abstract

Introduction: Ischaemia of the visceral arteries is considered to be an extraordinary challenge in the interdisciplinary therapeutic management. Aim and Method: Using a case series of patients with chronic ischaemia of the visceral arteries, our diagnostic and therapeutic experience was analysed with regard to postoperative quality of life (increase of body weight, frequency in daily diarrhoea), perioperative morbidity and hospital mortality in dependence on the type of surgical reconstruction of the visceral arteries. Results: During a time period of 2 years, 3 patients (male / female = 1 : 2; mean age, 61.7 years) underwent surgical interventions on the visceral arteries from a total of 1118 vascular interventions (main indication revealed by colonoscopy and pathohistology of mucosal biopsy: ischaemic colitis). In all cases, symptomatology was affected by abdominal angina. Duplex sonography, angiography, and multislice CT scan revealed the combination of an occlusion of the coeliac trunk and of the superior mesenteric artery by atherosclerosis in 2 cases. In the remaining case, there was an isolated occlusion at the origin of the superior mesenteric artery. For revascularisation, the aortomesenteric reconstruction was subdivided according to the: i) target vessel: – combination of revascularised common hepatic artery and superior mesenteric artery (n = 1) with an autologous Y-vein bypass (“reversed technique”), – exclusive revascularisation of the superior mesenteric artery (n = 2) – prosthetic bypass; ii) origin of the bypass: – from the supracoeliac aortic segment (antegrade) n = 3 (primarily in patients 1 and 3; as a redo operation in patient 2); – from the infrarenal segment (retrograde) n = 1 (initial surgical intervention in patient 2) using an autologous venous bypass. In all cases, a significant improval of the quality of life was observed as indicated by an increase of body weight (n = 3; + no further abdominal angina) and primary wound healing in all 3 cases (hospital mortality, 0). Conclusion: Chronic ischaemia of the visceral arteries is characterised by an increasing incidence and a stealthy onset and requires an interdisciplinary approach to find the correct diagnosis using all available diagnostic procedures including sufficient periodic follow-up investigations. We favour the antegrade aortomesenteric revascularisation from the supracoeliac aortic segment as a promising surgical option in chronic ischaemia of visceral arteries.

Schlüsselwörter

aortomesenteriale Revaskularisation - antegrad - suprazöliakal

Key words

aortomesenteric surgical revasvularisation - antegrade - supracoeliacal aortic segment

Literatur

• 1 Beebe H G, MacFarlane S, Raker E J. Supraceliac aortomesenteric bypass for intestinal ischemia.  J Vasc Surg. 1987;  5 749-754
• 2 Brewster D C, Franklin D P, Cambria R P et al. Intestinal ischemia complicating abdominal aortic surgery.  Surgery. 1991;  109 447-454
• 3 Chahid T, Alfidja A T, Biard M et al. Endovascular treatment of chronic mesenteric ischemia: results in 14 patients.  Cardiovasc Intervent Radiol. 2004;  27 637-642
• 4 Cunningham C G, Reilly L M, Rapp J H et al. Chronic visceral ischemia – three decades of progress.  Ann Surg. 1991;  214 276-287
• 5 Cunningham C G, Reilly L M, Stoney R. Chronic visceral ischemia.  Surg Clin North Am. 1992;  72 231-244
• 6 Daily P O, Fogarty T J. Simplified revascularization of the celiac and superior mesenteric arteries.  Am J Surg. 1976;  131 762-765
• 7 Geroulakos G, Tober J, Anderson L et al. Antegrade Visceral Revascularisation via a Thoracoabdominal Approach for Chronic Mesenteric Ischaemia.  Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999;  17 56-59
• 8 Geroulakos G. Antegrade Revascularisation for Chronic Visceral Ischaemia.  Zentralbl Chir. 2005;  130 235-237
• 9 Heberer G, Dostal G, Hoffmann K. Zur Erkennung und operativen Behandlung der chronischen Mesenterialarterieninsuffizienz.  Dtsch Med Wochenschr. 1972;  97 750-757
• 10 Hollier L H, Bernatz P E, Pairolero P C et al. Surgical management of chronic intestinal ischemia: a reappraisal.  Surgery. 1981;  90 940-946
• 11 Horton K M, Fishman E K. Multi-Detector Row CT of Mesenteric Ischemia: Can It Be Done?.  Radio-Graphics. 2001;  21 1463-1473
• 12 Jäger K, Bollinger A, Valli C et al. Measurement of mesenteric blood flow by duplex scanning.  J Vasc Surg. 1986;  3 462-469
• 13 Jimenez J G, Huber T S, Ozaki C K et al. Durability of antegrade synthetic aortomesenteric bypass for chronic mesenteric ischemia.  J Vasc Surg. 2002;  35 1078-1084
• 14 Kirkpatrick I D, Howard M, Greenberg M D. Biphasic CT with Mesenteric CT Angiography in the Evaluation of Acute Mesenteric Ischemia: Initial Experience.  Radiology. 2003;  229 91-98
• 15 Klupp J, Weidemann H, Sörensen H et al. Chronische Mesenterialischämie – Chirurgische Therapie beim 3-Etagen-Verschluß.  Chirurg. 1997;  68 825-828
• 16 Kozuch P L, Brandt L J. Diagnosis and management of mesenteric ischemia with an emphasis on pharmacotherapy.  Aliment Pharmacol Ther. 2005;  21 201-215
• 17 Kniemeyer H W. Mesenterialinfarkt – Wann braucht man den Gefäßchirurgen?.  Zentralbl Chir. 1998;  123 1411-1417
• 18 McMillan W D, McCarthy W J, Bresticker M R et al. Mesenteric artery bypass: Objective patency determination.  J Vasc Surg. 1995;  21 729-741
• 19 Mikkelson W P. Intestinal angina: its surgical significance.  Am J Surg. 1957;  94 262-269
• 20 Moawad J, Gewertz B L. Chronic mesenteric ischemia. Clinical presentation and diagnosis.  Surg Clin North Am. 1997;  77 357-369
• 21 Moawad J, McKinsey J F, Wyble C W et al. Current results of surgical therapy for chronic mesenteric ischemia.  Arch Surg. 1997;  132 613-619
• 22 Moneta G L, Yeager R A, Dalman R et al. Duplex ultrasound criteria for diagnosis of splanchnic artery stenosis or occlusion.  J Vasc Surg. 1991;  14 511-520
• 23 Nicholls S C, Kohler T R, Martin R L et al. Use of hemodynamic parameters in the diagnosis of mesenteric insufficiency.  J Vasc Surg. 1986;  3 507-510
• 24 Paetzel C, Feuerbach S, Kaempfe I et al. Bildgebende Diagnostik und interventionelle Therapie bei arteriellen mesenterialen Durchblutungsstörungen.  Gefäßchirurgie. 2006;  11 159-166
• 25 Park W M, Cherry Jr  K J, Chua H K et al. Current results of open revascularization for chronic mesenteric ischemia: a standard for comparison.  J Vasc Surg. 2002;  35 853-859
• 26 Rapp J H, Reilly L M, Qvarfordt P G et al. Durability of endarterectomy and antegrade grafts in the treatment of chronic visceral ischemia.  J Vasc Surg. 1986;  3 799-806
• 27 Rheudasil J M, Stewart M T, Schellack J V et al. Surgical treatment of chronic mesenteric arterial insufficiency.  J Vasc Surg. 1988;  8 495-500
• 28 Rogers D M, Thompson J E, Garrett W V et al. Mesenteric vascular problems. A 26-year experience.  Ann Surg. 1982;  195 554-565
• 29 Roobottom C A, Dubbins P A. Significant disease of the celiac and superior mesenteric arteries in asymptomatic patients: predictive value of Doppler sonography.  AJR. 1995;  161 985-988
• 30 Sandmann W, Böhner H, Kniemeyer H W et al. Chronische mesenteriale Ischämie.  Dtsch Med Wochenschr. 1994;  119 979-984
• 31 Schölmerich J, Herfarth C. Gefäßerkrankungen des Dünndarms und des Kolons. In: Siewert JR, Harder F, Rothmund M, Hrsg. Praxis der Viszeralchirurgie – Gastroenterologische Chirurgie. Berlin, Heidelberg, New York, Tokio: Springer; 2002: 453– 468
• 32 Shanley C J, Ozaki C K, Zelenock G B. Bypass grafting for chronic mesenteric ischemia.  Surg Clin North Am. 1997;  77 381-395
• 33 Shaw R S, Maynard E P. Acute and chronic thrombosis of mesenteric arteries associated with malabsorption: Report of two cases successfully treated by thrombendarterectomy.  N Engl J Med. 1958;  258 874-878
• 34 Stanton Jr  P E, Hollier P A, Seidel T W et al. Chronic intestinal ischemia: diagnosis and therapy.  J Vasc Surg. 1986;  4 338-344
• 35 Vollmar J. Rekonstruktive Chirurgie der Arterien. Stuttgart, New York: Thieme; 1996: 377
• 36 Vincente D V, Kazmers A. Acute mesenteric ischemia.  Curr Opin Cardiol. 1999;  14 453-458
• 37 Würsten H U, Laffer U, Tassile D. Ischämische Kolitis und mesenteriale Ischämie nach abdominaler rekonstruktiver Aortenchirurgie.  Zentralbl Chir. 1998;  123 1418-1421