Knorpeldefekt am femoralen Kondylus - ACT oder Mikrofrakturierung - wie soll der Knorpelschaden am Knie behandelt werden?

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Knorpeldefekte am Kniegelenk stellen in der Orthopädie und Unfallchirurgie ein wesentliches therapeutisches Problem dar. Ziel der hier vorgestellten Studie war es, im Rahmen einer randomisierten klinischen Studie die autologe Chondrozytentransplantation mit der Mikrofrakturierung zu vergleichen. A randomized trial comparing autologous chondrocyte implantation with microfracture. Findings at five years. J Bone Joint Surg Am. 2007 Oct;89:2105-2112.

Für diese prospektive Studie wurden 80 Patienten mit lediglich einem chronischen symptomatischen Knorpeldefekt am femoralen Kondylus, entweder mittels autologer Chondrozytentransplantation (n = 40) oder mittels Mikrofrakturierung (n = 40), operativ versorgt. Die anschließende Auswertung erfolgte fünf Jahre nach Primärversorgung durch klinische und radiologische Verlaufsuntersuchungen der betroffenen Kniegelenke. Zur quantitativen Analyse wurden entsprechende Punktsysteme verwendet (International Cartilage Repair Society, Lysholm, Short Form-36, Tegner und Kellgren & Lawrence Score) und die Ergebnisse statistisch bearbeitet.

Abb. 1 Pathogenese des Knorpel und subchondralen Knochenschadens bei Arthrose: a Normalbefund, b Fibrillation, c Clusterbildung, d pathologische Gefäßeinsprossung, e subchondrale Sklerosierung und beginnende Knochenglatze, f metaplastischer Faserknorpel, knöcherne Pseudozyste, Osteophyt (Bild: Bischoff HP, Heisel J et al. Praxis der konservativen Orthopädie, Thieme 2007).

Ergebnisse

Es zeigte sich keine der untersuchten Therapien als überlegen. Zwischen prä- und postoperativer Untersuchung verspürten 72 % der Patienten signifikant weniger Schmerzen. Die "Scores" der klinischen Untersuchung waren postoperativ bei allen Patienten besser. Ein signifikanter Unterschied zum präoperativen Status konnte in beiden Therapiegruppen jeweils anhand des Lysholm- und Tegner-Scores festgestellt werden. Patienten unter 30 Jahren hatten unabhängig von der Therapie bessere Resultate als jene über 30. Dennoch profitierten ca. 23 % aller Patienten nicht von einer Operation (unabhängig von der gewählten Behandlung). Des Weiteren zeigte sich eine positive Korrelation zwischen den schlechten arthroskopischen Knorpelbefunden und dem Misserfolg der operativen Therapie. Eine Korrelation zwischen den histologischen Befunden und den klinischen "Scores" konnte nicht gezeigt werden.

Kommentar

Die vorliegende Arbeit ist die fünfjährige Nachuntersuchung des Patientenkollektivs von Knutsen et al. [1]. Zu den eindeutig positiven Punkten der Studie zählen die lange Nachuntersuchungszeit und die geringe Ausfallrate an Patienten. Die Autoren berichten, dass sie keine Unterschiede zwischen Mikrofrakturierung und autologer Chondrozytentransplantation feststellen konnten. Aus der Literatur ist allerdings bekannt, dass die Größe des Defektes zwar irrelevant für die autologe Chondrozytentransplantation, aber wichtig für das Ergebnis der Mikrofrakturierung ist [2], [3]. Die Größe des Defektes wurde bei dieser Studie nicht berücksichtigt. Eine weitere Kritik betrifft den Versuchsaufbau, da für manche Vergleiche eine zusätzliche Kontrollgruppe (im Sinne der konservativen Behandlung - oder der arthroskopischen Lavage) angebracht wäre. Die Schwachstellen der Arbeit werden von den Autoren diskutiert. Insgesamt ist diese Studie eine leicht lesbare Arbeit mit einer ausführlichen Diskussion der Ergebnisse. Auf jeden Fall ist das detallierte Studium empfehlenswert! Ioannis Stratos

Ioannis Stratos

Abteilung für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Chirurgische Klinik und Poliklinik, Universität Rostock

Literatur

• 01 Knutsen G . Engebretsen L . Ludvigsen TC . Drogsetz JO . Grøntvedt  T . Solheim E . Strand T . Roberts S . Isaksen V . Johansen O . Autologous chondrocyte implantation compared with microfracture in the knee. A randomized trial.  The Journal of Bone and Joint Surgery Am.. 2004;  86 455-464
• 02 Mithoefer K . Williams RJ . Warren RF . et al . High-impact athletics after knee articular cartilage repair: A prospective evaluation of the microfracture technique.  The American Journal of Sports Medicine. September 2006. 2006;  34 (9) 1413-1418
• 03 Browne JE . Anderson AF . Arciero R . et al . Clinical outcome of autologous chondrocyte implantation at 5 years in US subjects.  Clinical Orthopaedics and Related Research.. 2005;  436 237-245