Therapie rheumatischer Erkrankungen - Der Weg zur Remission: frühe und konsequente Behandlung

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Immer stärker kristallisiert es sich heraus, wie wichtig eine möglichst frühe Therapie, also die schnellstmögliche Beendigung der Entzündungsreaktion, rheumatischer Erkrankungen ist. Denn dies ist eine wichtige Voraussetzung, um nicht nur die Symptome zu behandeln, sondern möglicherweise sogar ein erkrankungsfreies Intervall auch unter Therapiefreiheit zu induzieren. "Mit den Erfolgen bei der Behandlung von Patienten mit rheumatoider Arthritis scheinen wir jetzt auch in der Rheumatologie da angekommen zu sein, wo die anderen Kliniker in der Inneren Medizin schon längst angekommen sind - bei einer Remission unter Therapiefreiheit", konstatierte Prof. Hendrik Schulze-Koops, München.

Sicherlich sei dies auch ein Erfolg der Zulassung der TNF-α-Antagonisten. Zwar lässt sich auch mit Kortison und sogenannten Basistherapeutika in dieser Indikation eine gute, aber selten langfristige und vollständige Entzündungshemmung erreichen. "Mit der Einführung der Biologics, also der TNF-α-Inhibitoren wie beispielsweise dem Infliximab (Remicade®), können wir eine Entzündungsreaktion in bisher unbekanntem Ausmaß induzieren", meinte Schulze-Koops. Denn diese Substanzen greifen im Zentrum des Geschehens ein und neutralisieren zielgenau das wichtigste Zytokin im Entzündungsprozess, den Tumornekrosefaktor (TNF).

Arzneimittelfreie Remission ist möglich

Tatsächlich scheint unter diesen Voraussetzungen, also einem frühen Einsatz von TNF-α-Antagonisten, eine arzneimittelfreie Remission bei rheumatoider Arthritis (RA) möglich, wie Schulze-Koops anhand "brandaktueller" Daten dokumentierte.

Ein Teil der RA-Patienten im noch frühen Krankheitsstadium hatten im Rahmen der sogenannten BeSt-Studie bereits als Ersttherapie neben Methotrexat auch Infliximab erhalten. Nach zwei Jahren konnte bei 56% dieser Patienten die Therapie mit Infliximab abgesetzt werden (in der Regel wurde die Infliximabtherapie innerhalb der ersten zwölf, meist sogar innerhalb der ersten sechs Monate gestoppt), ohne dass es dabei zu einem Erkrankungsschub oder zu einer Reaktivierung des Immunsystems kam [5].

Noch interessanter sind für Schulze-Koops die aktuellen Vier-Jahres-Daten. Denn zu diesem Zeitpunkt kamen noch immer 51% der Patienten ohne Infliximab aus, darüber hinaus hatten 17% der Patienten sowohl Infliximab als auch Methotrexat abgesetzt [6] - und erfüllen nach Ansicht des Rheumatologen somit klar die Definition einer arzneimittelfreien Remission. Auch radiologisch ist der Erfolg zu sehen: Die Infliximab-Methotrexat-Kombination konnte das Fortschreiten der Knochenzerstörung dramatisch reduzieren.

"Davon wagten wir vor 30 Jahren noch nicht zu träumen", so Schulze-Koops. "Und selbst vor zehn Jahren, als die Biologicals auf den Markt kamen, konnten wir nicht ahnen, dass wir tatsächlich einmal das Rad zurückdrehen oder zumindest stoppen können, wenn wir rechtzeitig mit der Behandlung unserer Patienten beginnen!"

Auch eine Spondylitis ankylosans lässt sich mit einer TNF-α-Blockade entscheidend bessern

Eine frühzeitige Diagnose und vor allem auch den frühzeitigen Start einer Therapie, wünscht sich Prof. Joachim Sieper, Berlin, auch für die überwiegend jungen Patienten mit ankylosierender Spondylitis, dem sogenannten Morbus Bechterew. "Doch noch immer besteht eine riesige Lücke von fünf bis zehn Jahren zwischen dem Beginn der Symptome und der Diagnose", kritisierte der Rheumatologe und forderte, die Bechterewpatienten durch geeignete Screeningmaßnahmen schon viel früher aus der Masse der Patienten mit Rückenschmerzen herauszufiltern. Früher Einsatz sehr effektiv Eine frühe Diagnose ist von großer Bedeutung, denn auch Patienten mit Spondylitis ankylosans scheinen von einer Therapie mit TNF-α-Inhibitoren in der frühen Phase der Erkrankung zu profitieren. Setzt man solche Substanzen beispielsweise unabhängig von der Krankheitsdauer, aber noch vor der Manifestation erster knöcherner Veränderungen (präradiografischen Patienten) ein, zeigen rund 50% der Patienten einen guten Therapieeffekt [4]. War die Erkrankungsdauer jedoch mit unter drei Jahren noch vergleichsweise kurz, ist das Ergebnis noch deutlich besser: 80% der Patienten sprachen gut oder sogar sehr gut auf die Behandlung an. Sogar etwa die Hälfte der Patienten mit früher axialer ankylosierender Spondylitis (Krankheitsdauer < 3 Jahre, entzündliche Rückenschmerzen, HLA-B-27-positiv und Knochenmarködem), die sonst gegenüber einer konventionellen Therapie refraktär wären, sprachen - klinisch und im MRT - auf eine Therapie mit Infliximab an [1], so Sieper. Langfristige Kontrolle der Krankheitsaktivität "Auch in der Langzeittherapie bleibt der Effekt der TNF-α-Inhibitoren, die Verbesserung der Wirbelsäulenfunktion und -beweglichkeit, erhalten", berichtete Sieper. Diesen Schluss lassen MRT-Befunde aus der ASSERT[1]-Studie zu [3]. Dabei trat der Effekt rasch ein - innerhalb von 24 Wochen - und hielt dann unter Infliximab über zwei Jahre an. Die Patienten mit aktiver Erkrankung und einer durchschnittlichen Krankheitsdauer von 8,8 Jahren hatten hier jeweils eine Infliximabinfusion in der Woche null, zwei und sechs erhalten, danach wurde die Behandlung alle sechs Wochen wiederholt. Sogar über einen noch längeren Zeitraum scheint eine solche kontinuierliche Infliximabtherapie sinnvoll zu sein, denn inzwischen liegen Daten einer weiteren Studie über eine Behandlungsdauer von sogar fünf Jahren vor. Auch hier persistierte die Krankheitsaktivität in diesem Zeitraum auf einem relativ niedrigen Niveau [2].

sts

Quelle: Post-ACR-Pressegespräch "Rheumatische Erkrankungen - der Weg zum Therapieziel Remission", veranstaltet von der essex pharma GmbH, München

Literatur

• 01 Barkham N . et al . ACR. 2008;  abstract L11
• 02 Braun J . et al . Ann Rheum Dis. 2008;  Oct 29 (Epub ahead of print)
• 03 Braun J . et al . ACR. 2008;  abstract 1154
• 04 Haibel H . et al . ACR. 2008;  abstract 753
• 05 van der Bijl AE . et al . Arthritis Rheum. 2008;  56 (7) 2129-2134
• 06 van der Kooij SJ . et al . Arthr Rheum. 2008;  56 (9, Suppl) abstract 697

1 Ankylosing Spondylitis Study for the Evaluation of Recombinant infliximab Therapy