Analyse von Verzögerungen der Schockraumdiagnostik bei Einsatz der Mehrschicht-Spiral-Computertomografie

Zusammenfassung

Ziel: Im Rahmen des Schockraummanagements hat sich die Mehrschicht-Spiral-Computertomografie (MSCT) als das entscheidende diagnostische Instrument etabliert. In der vorliegenden Arbeit haben wir die MSCT-Diagnostik in Hinblick auf das Auftreten von Zeitverzögerungen und deren Ursachen evaluiert. Material und Methoden: In einem Zeitraum von 10 Monaten dokumentierte ein Studienassistent prospektiv die Versorgung von Traumapatienten im Schockraum. Einschlusskriterien waren die unmittelbare Aufnahme des Patienten vom Unfallort in den Schockraum sowie das Eintreffen des Studienassistenten vor oder zumindest zeitgleich mit dem Patienten. Ergebnisse: Insgesamt 57 Patienten konnten in die Auswertung eingeschlossen werden. Eine Ganzkörper-CT (WBCT) erfolgte in 45 Fällen (78,9 %), in 5 Fällen (8,8 %) lediglich eine CT des Schädels (CCT) und in 4 Fällen (7,0 %) ausschließlich eine Körperstamm-CT (TCT). Bei 3 der 57 Schockraumaufnahmen (5,2 %) erfolgte keine CT-gestützte Diagnostik. Erste CCT-Ergebnisse lagen im Median 17 Minuten nach Klinikaufnahme vor (IQR 13,0 – 20,0). Von den 50 durchgeführten Untersuchungen verliefen 40 frei von Störungen, in 10 Fällen (20 %, 95 %-KI 9 – 31 %) verzögerte sich der endgültige auswertbare CCT-Scan um im Median 5,0 Minuten (IQR 3,8 – 8,0). Ursächlich waren hauptsächlich Artefakte durch übersehenen Schmuck oder EKG-Kabel im Strahlenfeld. Weitere Zeitverzögerungen entstanden durch Abweichungen vom Schockraumalgorithmus oder durch die mangelnde Kooperationsfähigkeit von stark alkoholisierten Patienten. Ein TCT mit Kontrast erfolgte bei 49 der aufgenommenen 57 Patienten, der endgültige auswertbare Scan lag dabei im Median nach 23,0 Minuten (IQR 19,0 – 27,0) vor. In 12 von 49 Fällen wurden vermeidbare Verzögerungen beobachtet (24,5 %, 95 %KI 12 – 37 %), der Median betrug hierbei 5,0 Minuten (IQR 3,0 – 8,0). Hauptursachen waren die Anlage von zu diesem Zeitpunkt nicht indizierten arteriellen Zugängen sowie Artefaktüberlagerungen durch Schmuck, Kleidung und unachtsam abgelegte EKG-Kabel. Weiterhin kam es zu Scanabbrüchen durch nicht zeitgerechte Kontrastmittelinjektionen sowie Kabel und Infusionsleitungen, die in die Gantry gezogen wurden. In einem Fall führte der durch das Schockraumteam nicht beeinflussbare temporäre Ausfall des Rechners zu einer relevanten Verzögerung. Schlussfolgerung: Bei jedem fünften CCT und bei jeder vierten TCT-Untersuchung stellten wir in der Prozessanalyse relevante Störungen und Zeitverluste fest, sodass insgesamt eine Optimierung dieses Versorgungsschritts angezeigt ist. Es ist zu prüfen, ob die Integration zusätzlicher Maßnahmen in den Schockraumalgorithmus oder die Etablierung weiterer spezifischer Checklisten möglich und sinnvoll ist, um das Auftreten von Zeitverzögerungen zu minimieren. Auch strukturelle, technologische Verbesserungen wie Kabelkanäle müssen diskutiert und auf ihre praktische Umsetzung hin evaluiert werden.

Abstract

Purpose: In the case of major trauma, immediate recognition and treatment of life-threatening conditions are essential. An increasing number of European trauma centers use MSCT during the primary trauma survey due to its high diagnostic precision and speed. However, there is currently little empirical data about failures in this process to practice quality assurance. The aim of this study was to evaluate this process under operating resuscitation conditions and to identify failure modes that caused delays in completion. Materials and Methods: An independent study monitor documented the course of trauma room treatment during a 10-month period. The inclusion criteria were patients who were admitted directly from the accident scene and the study monitor was present at the time of admission. Results: According to our ATLS-based trauma algorithm whole-body CT (WBCT) consists of non-contrast head CT (CCT) and contrast-enhanced trunk CT (TCT). 57 trauma patients receiving 45 WBCT. 5 single CCT and 4 single TCT studies were evaluated. After initial resuscitation, CCT was obtained within 17 min of trauma room admission (IQR 13.0 – 20.0). In 20 % (95 %CI 9 – 31 %) of the cases, a CCT delay of median 5.0 min (IQR 3.8 – 8.0) was observed caused by e. g. earings, piercings and ECG cables in the scan field or intoxicated patients. Contrast-enhanced TCT was performed after 23.0 min (IQR 19.0 – 27.0). Due to preventable errors 12 of the 49 TCT studies were delayed (25 % 95 %CI 12 – 37 %) for 5 min (IQR 3.0 – 8.0). Conclusion: Under “front line” conditions every fifth CCT and every fourth TCT study was completed with a median delay of 5 min. An independent process analysis revealed that unpreventable delays were due to uncooperative patients or system failure. Preventable delays were due to errors such as short intravenous lines or deviation from trauma room algorithms. Preventable delays could be avoided by addressing human and technical aspects such as revising checklists and functional architecture of the trauma bay. The failure mode and effect analysis (FMEA) method would assure quality in this process.

Key words

trauma - CT - brain - thorax - abdomen - pelvis

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