Tiefe lamelläre Keratoplastik vs. perforierende Keratoplastik: Klinische und statistische Analyse

Zusammenfassung

Ziel: Die verschiedenen Verfahren und Ergebnisse der tiefen lamellären Keratoplastik (TLKP) werden hinsichtlich der postoperativen Visusregeneration, der Zylinderwerte und der Komplikationen sowie des Endothelverhaltens klinisch und statistisch untersucht und mit gleichen Werten der perforierenden Keratoplastik (PKP) verglichen. Es stellt sich die Frage, ob die TLKP eine gleichwertige oder bessere Alternative zur PKP bei Indikationen mit intaktem Endothel darstellt, beantwortet werden kann. Patienten und Methode: Eine konsekutive TLKP-Serie über 166 Fälle wird hinsichtlich des Visus, des Astigmatismus, der Refraktionsstabilität und der Endothelzellzahlen (EZZ) verglichen mit einer konsekutiven Gruppe von 566 PKP-Fällen. Die Operationen erfolgten in einem Zentrum durch den gleichen Operateur (JK) mit gleichem Instrumentarium, dem geführten Trepansystem (GTS) und dem TLKP-Set (Geuder, Heidelberg), alle im Durchmesser von 8 mm. Fixation des Transplantats mit einer Ausnahme alle mit der doppelt verlaufenden Antitorquenaht. Alle Fälle der TLKP und der PKP wurden als Gesamtgruppen analysiert, dann Subgruppen für Keratokonus und Endothelzellzahlen gebildet; diese Untergruppen erfassen 135 TLKP- und 76 PKP-Patienten. Ergebnisse: Der postoperative Visus verhält sich für beide Gesamtgruppen der TLKP und PKP über die gesamte Beobachtungszeit von 5 Jahren gleich. Ein statistisch signifikanter Unterschied wird für die ersten 3 Monate zugunsten der TLKP gefunden (Median 0,5 zu 0,35, p = < 0,001), wohingegen für beide Gruppen nach 6 Monaten bis 5 Jahren keine statistisch signifikanten Unterschiede festgestellt werden können. In den Subgruppen TLKP versus PKP bei Keratokonus sind alle Visus-Medianwerte vom 1. Monat bis 5. Jahr nicht statistisch signifikant different. Zwischen dem ersten und zweiten Jahr werden maximalen Visen von 0,7 erreicht. Die Analyse der Endothelzellzahlen ergibt sowohl für den Vergleich der Gesamtgruppen wie der Untergruppen Keratokonus für alle Zeitpunkte hoch signifikante Unterschiede zugunsten der TLKP. Eine stabile EZZ lässt eine unbegrenzte Lebenszeit des Transplantats annehmen. Schlussfolgerung: Da nach den hier analysierten Daten keine klinischen Unterschiede in den Ergebnissen Visus oder Astigmatismus zwischen TLKP und PKP gefunden werden, muss der TLKP gegenüber der PKP der Vorzug gegeben werden, wenn normale Endothelzellzahlen präoperativ vorliegen.

Abstract

Purpose: Results of deep anterior lamellar keratoplasty (DALK) have been analysed regarding the BCVA, cylinder values, endothelial cell counts and complications both clinically and statistically. An answer to the question is sought as to whether DALK is an equal or better alternative to penetrating keratoplasty (PKP) given all indications with intact corneal endothelium. Patients and Method: A consecutive series on 166 eyes is compared to a group of 566 consecutive PKP eyes regarding visual acuity, astigmatism, stability of refraction and endothelial cell count. The operations were performed in one centre by the same surgeon with the same trephine (Guided Trephine System, GTS) and special instrumentation for DALK (Geuder, Heidelberg). All transplants were of a diameter of 8 mm, the fixation was done with the double-running antitorque suture with one exception. All cases of DALK and PKP were analysed first as two overall groups, then subgroups were broken down for keratoconus and endothelial cell counts (ECC). The subgroups comprised 135 DALK and 76 PKP eyes. Results: BCVA was identical over the whole follow-up of 5 years for the overall groups of DALK and PKP. Statistically significant differences could only be found for the first 3 months favouring DALK (Median 0.5 to 0.35, p = 0.001), whereas for both groups BCVA was without statistically significant differences from month 6 through to 5 years. In the subgroups DALK versus PKP in keratoconus none of the medians from the 1st month to the 5th year were statically significantly different. Between the 1st and 2nd year a maximal BCVA of median 0.7 was reached. The analysis of the endothelial cell count shows both for the comparison of the overall groups and the subgroups keratoconus highly significant differences favouring DALK for all time intervals. Conclusion: Since stable ECC suggest an unlimited lifetime of DALK and there is no clinical difference in the outcomes of BCVA or cylinders it must be concluded that with the data presented the DALK operation should be preferred over PKP in eyes that preoperatively have normal endothelial cell counts.

Schlüsselwörter

Kornea - perforierende Keratoplastik - lamelläre Keratoplastik - PKP - Keratokonus

Key words

cornea - keratoplasty - lamellar keratoplasty - DALK - penetrating keratoplasty - keratoconus

Literatur

• 1 Melles G RJ, Lander F, Rietveld F JR. et al . A new surgical technique for deep, anterior lamellar keratoplasty.  Br J Ophthalmol. 1999;  83 327-333
• 2 Anwar M. Dissection technique in lamellar keratoplasty.  Br J Ophthalmol. 1972;  56 711-713
• 3 Anwar M. Technique in lamellar keratoplasty.  Trans Ophthalmol Soc UK. 1974;  94 163-171
• 4 Sugita J, Kondo J. Lamellar keratoplasty and deep lamellar keratoplasty.  Folia Ophthalmol Jpn. 1994;  45 1-3
• 5 Sugita J, Kondo J. Deep lamellar keratoplasty with complete removal of pathological stroma for vision improvement.  Br J Ophthalmol. 1997;  81 184-188
• 6 Krumeich J H, Daniel J, Winter M. Depth of lamellar keratoplasty with the Guided Trephine System for transplantation of full-thickness donor sections.  Ophthalmologe. 1998;  95 748-754
• 7 Krumeich J H, Daniel J. Lebend Epikeratophakie und tiefe lamelläre Keratoplastik zur stadiengerechten Therapie des Keratokonus I–III.  Klin Monatsbl Augenheilk. 1997;  211 94-100
• 8 Krumeich J H, Duncker G. Tiefe lamelläre Keratoplastik. Vörösmarthy D et al Neue Aspekte zu Grundlagen und Methodik Berlin, Heidelberg; Springer-Verlag 1996: 748-754
• 9 Culbertson W W. Endothelial Cell Loss in Penetrating Keratoplasty.  Ophthalmology. 1982;  89 (6) 600-604
• 10 Melles G RJ, Rietveld F JR. A Technique to visualize corneal incision and lamellar dissection depth during surgery.  Cornea. 1999;  18 80-86
• 11 Sasaki K, Shikatani Y. Exposure of Descemet Membrane through corneal limbal approach in deep lamellar Keratoplasty.  Jap C Clin Ophthalmol. 2001;  55 297-299
• 12 Anwar M, Teichmann K D. Big-Bubble-Technique to bare Descemet’s membrane in anterior lamellar Keratoplasty.  J Cataract Refract Surg. 2002;  28 398-403
• 13 Krumeich J H. Intrastromal corneal ring has benefits in penetrating keratoplasty.  J Cataract Refract Surg. 2006;  32 (6) 993-998
• 14 Fontana L, Parente G, Tassinari G. Clinical outcomes after deep anterior lamellar keratoplasty using the big bubble technique in patients with keratoconus.  Am J Ophthalmol. 2007;  143 (1) 117-124
• 15 Funnell C L, Ball J, Noble B A. Comparative cohort study of the outcomes of deep lamellar keratoplasty and penetrating keratoplasty for keratoconus.  Eye. 2007;  21 (3) 447
• 16 Watson S L, Tuft S J, Dart J KG. Patterns of Rejection after Deep Lamellar Keratoplasty.  Ophthalmology. 2006;  113 (4) 556-560
• 17 Al-Torbak A, Malak M, Teichmann K D. et al . Presumed stromal graft rejection after deep anterior lamellar keratoplasty.  Cornea. 2005;  24 (2) 241-243