Nachlese Nephrologiekongress - Kalzifizierung - das unterschätzte Risiko von Dialysepatienten?

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Der Vorteil einer metall- und kalziumfreien Phosphatbindertherapie mit Sevelamer wurde jüngst auf dem Nephrologiekongress in München diskutiert. Das Symposium "Kalzifizierung - das unterschätzte Risiko von Dialysepatienten?" rückte das Problem der Mediasklerose in den Mittelpunkt der Betrachtung.

Risikofaktoren der Kalzifizierung

Die Grundlagen des Pathomechanismus der vaskulären und valvulären Kalzifizierung besprach Jürgen Floege, Aachen. Kalzifikationen sind mit einer erhöhten Mortalität verknüpft und entwickeln sich häufig schon früh bei Dialysepatienten. Viele Faktoren führen zur kardiovaskulären Verkalkung in der Urämie - am bekanntesten sind Hyperphosphatämien und Hyperkalzämien.

Aber auch andere Risikofaktoren verschlimmern den Prozess der Mediasklerose, bei dem sich die glatten Muskelzellen der Gefäßwand in osteoblastenähnliche Zellen umwandeln und die Gefäße "verknöchern". So scheinen beispielsweise auch Vitamin-K-Antagonisten, die heutzutage die Basis jeder langfristigen antithrombotischen Therapie sind, den Prozess zu begünstigen. Auch eine geringere Konzentration von "Verkalkungsinhibitoren" wie MGP (Matrix GIA Protein) oder Fetuin A trägt zur Progredienz der Kalzifizierung bei.

Eine besondere Risikogruppe unter den Urämikern ist die wachsende Gruppe der Patienten mit adynamischer Knochenerkrankung. Bei ihnen kann zugeführtes Kalzium die extraossäre Verkalkung beschleunigen, da sie keine Möglichkeit haben, überschüssiges Kalzium in den Knochen einzulagern. Stattdessen "wandert" das Kalzium in die Gewebe und Gefäße. Eine sinnvolle therapeutische Maßnahme ist daher, bei dieser Patientenklientel die Kalziumlast zu reduzieren und auf kalziumhaltige Phosphatbinder zu verzichten.

Eine erst kürzlich identifizierte Risikokonstellation ist das Vorliegen von hohen CRP-Werten bei gleichzeitig erniedrigtem Fetuin-A-Spiegel, wie die bisher noch unpublizierte BASCH[1]-Studie [7] zeigte. Patienten, die diese Kombination aufwiesen, hatten einen deutlich höheren Verkalkungsscore als Patienten mit anderen Kombinationen dieser beiden Parameter. Sevelamer wirkt dieser "Risikokombination" entgegen, da es die Spiegel des "Verkalkungsinhibitor" Fetuin A anhebt [5] und den CRP-Spiegel senkt [4].

Klinische Implikationen der Kalzifizierung

Antonio Bellasi, Mailand (Italien), beleuchtete die klinischen Implikationen der Kalzifizierung, die er als systemische Erkrankung einstufte. Bei CKD-Patienten ("chronic kidney disease") im Stadium 5 ist die Mediasklerose mit einer besonders schlechten Prognose assoziiert. Es ist daher besonders wichtig, mögliche Interventionen zu ergreifen. Bellasi erläuterte den positiven Einfluss von Sevelamer auf die Gefäßverkalkung und führte aus, dass die kalzium- und metallfreie Phosphatbindertherapie der Progredienz der Erkrankung Einhalt gebieten kann.

Das hatte bereits 2002 die "Treat-to-Goal"-Studie von Chertow et al. [3] gezeigt. Die 2005 publizierte RIND[2]-Studie [1] untermauerte die Ergebnisse: Hier zeigte sich ein elffach niedrigeres Voranschreiten der Kalzifizierung unter Sevelamer im Vergleich zu kalziumhaltigen Phosphatbindern. Ein Follow-Up [2] der RIND-Studie zeigte außerdem einen Überlebensvorteil der Sevelamerpatienten: Im Vergleich zu mit kalziumhaltigen Phosphatbindern behandelten Patienten verdoppelte sich die Überlebensrate unter Sevelamer. Bellasi wies in diesem Zusammenhang auf die von Molony [6] berechnete NNT ("number needed to treat") von vier hin.

Bellasi schloss seinen Vortrag daher mit einer optimistischen Botschaft: "Die gute Nachricht ist, dass wir nun etwas gegen die Gefäßverkalkung tun können."

Dr. Bettina Albers, Weimar

Literatur

• 01 Block GA . Spiegel DM . Ehrlich J . et al . Effects of sevelamer and calcium on coronary artery calcification in patients new to hemodialysis.  Kidney Int. 2005;  68 1815-1823
• 02 Block GA . Raggi P . Bellasi A . et al . Mortality effect of coronary calcification and phosphate binder choice in incident hemodialysis patients.  Kidney Int. 2007;  71 438-441
• 03 Chertow GM . Burke SK . Raggi P . et al . Sevelamer attenuates the progression of coronary and aortic calcification in hemodialysis patients.  Kidney Int. 2002;  62 245-252
• 04 Ferramosca E . Burke S . Chasan-Taber S . et al . Potential antiatherogenic and anti-inflammatory properties of sevelamer in maintenance hemodialysis patients.  Am Heart J. 2005;  149 820-825
• 05 Ketteler M . et al . ASN Abstract 2005. 
• 06 Molony. XLIV ERA-EDTA Barcelona 2007. 
• 07 Schlieper G et al. eingereicht. 

01 Belgrade Aachen Study on Calcification in Hemodialysis patients

02 Renagel In New Dialysis