Radikale Tumorresektion im Ellenbogenbereich und heterotope Handreplantation. Analyse der funktionellen Ergebnisse bei zwei Patienten

Zusammenfassung

Wir berichten über zwei Patienten, welche im Abstand von 17 Jahren operiert wurden. Die Patienten waren junge Männer mit malignen Weichteiltumoren am Unterarm und Ellenbogengelenk. Die radikale Tumorresektion erforderte die Mitnahme des Ellenbogengelenks. Beide Patienten lehnten eine Oberarmamputation ab und waren mit der heterotopen Replantation des distalen Drittels des Unterarms mit der Hand an den Stumpf des Oberarms einverstanden. Die Sehnen vom Unterarm wurden mit den drei Muskeln am Oberarm, die distalen Nerven mit den proximalen Nervenstämmen am Oberarm koaptiert, allerdings differierte die Wiederherstellung anatomisch bei beiden Patienten. Beim ersten Patienten wurden aus technischen Gründen nur die tiefen Beugesehnen genäht. Außerdem war es bei ihm postoperativ zur Ausbildung eines Hämatoms gekommen, welches eine Revisionsoperation mit Spalthautdeckung am Unterarm nötig machte. Die längere Ruhigstellung sowie ein konservatives Bewegungskonzept ließ es sinnvoll erscheinen, den ersten Patienten 17 Jahre nach seiner Replantation neuerlich zu operieren, um eine Verbesserung sowohl der sensiblen wie der motorischen Funktion zu erzielen. Dies gelang durch Narbenlösung, Z-Plastik, Entfernung des Spalthauttransplantates, Neurolyse, Arthrodese im Endgelenk des Daumens sowie Sehnenumlagerung und einem intensiven frühen postoperativen Sensibilitäts- und Bewegungstraining erstaunlich gut. Die Längsteilung der Oberarmmuskulatur in verschiedene Kompartimente sowie die Einflechtung der langen Sehnen des Unterarms in diese Muskeln sowie die frühe intensive Bewegungstherapie und die Reintegration der replantierten Hand in das Körperschema haben es möglich gemacht, beim zweiten Patienten relativ rasch eine extrem gute Funktion zu erzielen, sodass der letztgenannte Patient seine heterotop replantierte Extremität im täglichen Leben als Bauer sehr gut einsetzt. Wir glauben, dass der Unterschied in der chirurgischen Technik und das intensive postoperative Training dieser beiden Patienten die Differenz im funktionellen postoperativen Ergebnis erklären kann. Erstaunlich ist allerdings, dass es auch nach einem Intervall von 17 Jahren noch möglich war, eine deutliche Funktionsverbesserung zu erzielen.

Abstract

We describe here two cases treated 17 years apart from each other. The patients were young males with malignant soft tissue tumours of the forearm and elbow joint. Radical tumour resection involved removal of the elbow joint. Neither of the patients consented to upper arm amputation, but agreed to undergo heterotopic replantation of the amputated distal third of the forearm together with the hand to the stump of the upper arm. The tendons of the forearm were attached to the three muscles of the upper arm, and the distal nerves were coapted with the nerve trunks of the upper arm. However, the reconstructive procedures carried out in these two patients were anatomically different. In the first patient, for technical reasons, only the deep flexor tendons were sutured. Furthermore, development of a postoperative haematoma necessitated revision surgery with split-thickness skin graft to cover the defect of the forearm. Long-term immobilisation together with a conservative approach to mobility had resulted in less than optimal results so that it appeared meaningful to re-operate the patient even 17 years after the primary operation to help him gain improved sensibility as well as motor function. These goals were achieved to a surprising extent by scar release, Z-plasty, removal of split-thickness skin graft, neurolysis, arthrodesis of the IP joint of the thumb, and tendon transposition together with intensive early postoperative sensibility and mobility training. In the second patient, longitudinal division of the muscles of the upper arm into different compartments and interweaving of the long tendons of the forearm into these muscles as well as early intensive mobility training and reintegration of the replanted hand in the body scheme resulted in the rapid gain of extremely good functional results so that the patient is now able to employs his heterotopically replanted hand quite effectively in his activities of daily living as a farmer. We believe that the differences in the surgical techniques employed and intensive postoperative training may explain the varying functional outcomes of these two patients. What is surprising is that it was possible to achieve marked functional improvement even after an interval of 17 years.

Schlüsselwörter

maligner Tumor - Ellenbogen - radikale Tumorresektion - heterotope Replantation der Hand - funktionelle Ergebnisse

Key words

malignant tumour - elbow joint - radical tumour resection - heterotopic hand replantation - functional results

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