Schmerztherapie der Zukunft - Der Patient im Mittelpunkt intelligenter Schmerztherapie

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Patienten mit chronischen Schmerzen haben meistens sehr konkrete Erwartungen an eine Schmerztherapie: Sie wollen schmerzfrei werden, zurück ins Arbeitsleben, ihre Lebensfreude zurückgewinnen, ihren Alltagsaktivitäten nachgehen können, nachts durchschlafen, am Tag fit sein und möglichst wenig an ihre Schmerzen erinnert werden. "Und das alles mit einer möglichst einfachen und nebenwirkungsarmen Therapie", fasst Dr. Michael Küster aus Bonn bei dem Symposium "Schmerztherapie der Zukunft" im Rahmen des Deutschen Schmerztages 2007 in Frankfurt zusammen.

Frühzeitige Intervention verhindert Schmerzchronifizierung

"Wissen wir aber wirklich, wie wir mit den Bedürfnissen der Patienten umgehen müssen?", fragt Dr. Gerhard Müller-Schwefe aus Göppingen. Als problematisch sieht er einerseits die ungenügende Ausbildung der Ärzte. Er bemängelt, dass "Schmerztherapie und Palliativmedizin" in der Approbationsordnung kein Pflichtfach, sondern nur als eines von 25 fakultativen Inhalten aufgeführt ist. "Es ist eine Katastrophe, Ärzte in die Arbeit zu schicken, ohne ihnen das nötige Rüstzeug zu geben", kritisiert er. Ein weiteres Problem sieht Müller-Schwefe in der häufig mangelnden Kommunikation zwischen Arzt und Patient. Um die Schmerzstärke ermitteln zu können fordert er daher, Instrumente wie Schmerzfragebögen, Schmerztagebuch oder eine Schmerzskala einzusetzen, um die Schmerzintensität und den -verlauf möglichst genau erfassen zu können. Laut Küster wird das Prinzip der "partizipativen Entscheidungsfindung" beziehungsweise des "shared decision-making" immer wichtiger. Dabei entscheiden sowohl Arzt als auch Patient über die Behandlung, beide informieren sich gegenseitig über den Verlauf. "So wandelt sich die Entscheidungsfindung zunehmend in Richtung des Patienten", erklärt Küster, "der Patient wird Partner im medizinischen Entscheidungsprozess". Dabei nimmt die Lebensqualität zu, das Krankheitsverständnis verbessert sich und die Therapietreue nimmt zu.

"Momentan laufen wir einer adäquaten Versorgung nur hinterher. Das Ziel muss aber sein, durch frühzeitige Intervention und abgestufte Versorgung eine Schmerzchronifizierung zu verhindern", betont Müller-Schwefe. "Dazu brauchen wir einen rationalen Einsatz verfügbarer Therapien und Innovationen, die allen Patienten zugänglich sind", kritisiert er gesundheitspolitische Entscheidungen. Als wichtig sieht er zudem an, bei starken Schmerzen Opioide ins Gesamtkonzept einzubinden. Opioide haben sich als hochwirksame und gut verträgliche Substanzen erwiesen, wobei unter dem Aspekt der Schmerzchronifizierung durch wiederkehrende schmerzhafte Informationen die Galenik von Opioiden eine besondere Bedeutung erlangt. Er betont daher: "Dauerschmerz braucht Retardgalenik, die möglichst gleichmäßige Plasmaspiegel rund um die Uhr ermöglicht", um vor wiederholten Schmerzattacken zu schützen.

Überschreiben des Schmerzgedächtnisses: Analgesie wirkt belohnend

Für Prof. Walter Zieglgänsberger aus München ist es wichtig, dass unter der Therapie "Schmerzferien" entstehen können. "Wenn etwas wiederholt im Gehirn abgespeichert wird, bleibt es häufig haften, es entsteht ein Schmerzgedächtnis", erklärt Zieglgänsberger. Da das Gehirn keine "Löschtaste" hat, ist Vergessen nur durch (Neu)Lernen möglich. Dazu ist eine Therapie nötig, die er als Verhaltenspharmakologie bezeichnet, "eine Therapie der Angst vor wiederkehrendem Schmerz". Während der Schmerztherapie treten die vom Patient erwarteten Schmerzen nicht auf, sodass der "Vorhersagefehler" als Lernimpuls zum Überschreiben des Schmerzgedächtnisses dient. Wichtig ist laut Zieglgänsberger dabei, dass während der Therapie keine Schmerzdurchbrüche entstehen. Im weiteren Therapieverlauf verursacht der nachlassende Schmerz somit einen weniger aversiven Input, "die Analgesie wirkt belohnend", verdeutlicht Zieglgänsberger, "und Aktivität entsteht". "Wir müssen dem Gehirn beim Lernen helfen, um das Vergessen zu erleichtern - ein neuer therapeutischer Ansatz", resümiert Zieglgänsberger.

ts

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Sinnvolles Retardierungsprinzip für eine wirksame Substanz

Als eine der verfügbaren Methoden gegen Dauerschmerzen nennt Müller-Schwefe die osmotisch regulierte OROS-Galenik von Jurnista®. Der Wirkstoff Hydromorphon wird über eine kleine lasergebohrte Öffnung in dem oralen osmotischen System (OROS®-Technologie) während der gesamten Darmpassage über ein 24 h Dosisintervall kontrolliert freigesetzt. Gerade unter dem Aspekt der frühzeitigen Prävention einer Schmerzchronifizierung erfülle die gleichmäßige Freisetzung von Hydromorphon die Forderungen nach einer gut verträglichen Substanz in einer innovativen Galenik, da durch die gleichmäßigeren Plasmaspiegel Schmerzspitzen vermieden sowie einer Toleranzentwicklung und Dosiseskalation vorgebeugt werden könne [1]. "Ein sehr sinnvolles und wirksames Retardierungsprinzip für eine wirksame Substanz", fasst Müller-Schwefe zusammen. Hydromorphon zeichne sich unter anderem dadurch aus, dass bei seiner Verstoffwechselung keine analgetisch aktiven Metaboliten entstehen, die bei einer Niereninsuffizienz kumulieren könnten. "Dies ist besonders bei Patienten in der Terminalphase ein Problem", sagt Müller-Schwefe [2]. Im Gegensatz zu Morphin wirke Hydromorphon nicht immunsuppressiv [3]. Das vorteilhafte Interaktionspotenzial von Hydromorphon erleichtere zudem die Kombinierbarkeit mit anderen Medikamenten, was wichtig sei in der Behandlung von multimorbiden Patienten. Die einfache einmal tägliche Einnahme des osmotisch aktiven Systems fördere zudem die Compliance der Patienten [4].

Quellen

• 01 Ates M et al. Poster presented at EFIC 2006, Istanbul. 
• 02 Osborne a . et al . Br Med J (Clin Res Ed). 1986;  293 (6554) 1101
• 03 Sacerdote P . et al . Br J Pharmacol. 1997;  121 834-840
• 04 Claxton A et al. Clinical Therapeutics®/Vol. 23, NO. 8, 2001.