Zusammenfassung
In spezialisierten Behandlungseinrichtungen ist die periphere arterielle Verschlusskrankheit beim DFS häufig der limitierende Faktor für die Wundheilung. Es existiert allerdings keine allgemeingültige Definition, die eine kritische bzw. behandlungsbedürftige Ischämie beim DFS festlegt. Die Ursache dieses Problems liegt in der verminderten Aussagekraft verschiedener angiologischer Untersuchungsmethoden, die durch die Mediasklerose der Unterschenkelarterien, die Infektion und die Fußdeformität verursacht wird. Die arterielle Verschlussdruckmessung führt zu falsch hohen Werten und die Zehendruckmessung ist technisch häufig nicht durchführbar. Die transkutane Sauerstoffdruckmessung wird in ihrer Bedeutung uneinheitlich bewertet und ist als alleiniges Kriterium zur Beurteilung der Extremitätenischämie zu unsicher. Die bildgebende Diagnostik - wie Angiografie, Angio-Magnetresonanztomografie, Angio-Computertomografie - sollte nicht ohne vorhergehende funktionelle Gefäßdiagnostik durchgeführt bzw. bewertet werden, da auch die Kompensation eines arteriellen Verschlussprozesses durch Kollateralisierung beurteilt werden muss. Hierzu bietet sich die farbkodierte Duplexsonografie an, die zum einen Informationen zur Gefäßmorphologie liefert und zum anderen durch die Dopplerkurvenanalyse ein aussagekräftiges, funktionelles Kriterium zur Beschreibung der Extremitätenischämie besitzt. Variierende Verfügbarkeit der Untersuchungsmethoden und uneinheitliche Interpretation der Untersuchungsergebnisse in den verschiedenen Behandlungseinrichtungen führen zu unterschiedlichen Therapieregimen, was sich an den Langzeitergebnissen nach Unterschenkel-PTA ablesen lässt. Während wir diese Methode meist für das letzte verbliebene Unterschenkelgefäß vorbehalten, weiten andere Autoren die Indikation für diesen Eingriff auf die zweite und dritte Unterschenkelarterie aus, obwohl noch ein originäres Unterschenkelgefäß erhalten ist. Mortalität und Majoramputationsrate differieren deshalb deutlich. Unserer Meinung nach sollten zur stadiengerechten Diagnostik und Therapie der arteriellen Verschlusskrankheit beim Diabetischen Fußsyndrom farbduplexsonografische Untersuchungen vorangestellt werden. Es ist notwendig, einheitliche Standards für die Bewertung der Extremitätenischämie beim Diabetischen Fußsyndrom und der daraus folgenden Indikation zur Revaskularisation zu etablieren.
Abstract
Peripheral arterial perfusion is the crucial factor for impaired wound healing in diabetic foot ulcers. However, there is no simply applicable definition for critical ischemia in the setting of DFS. Basic angiologic methods often have a limited significance for diabetic ischemia; reasons for this mainly are media calcification of the calf and foot arteries, local infection and foot deformation: sphygomanometric determination of ankle pressures leads to incorrectly high values in media sclerosis, and toe-pressure-measurement is frequently not feasible. Due to inherent methodological problems, partial pressure of transcutaneous oxygen measurement (tcPO2 ) is often poorly reproducible and therefore is unreliable as sole criterion for the severity of limb ischemia. Angiographic studies (conventional angiography, MR-, CT-angiography - should be employed only after evaluation of collateral perfusion. Color-coded duplex sonography is the ideal tool for this. Vessel morphology can be visualized, and simultaneously functional perfusion assessment is easily done by doppler spectrum analysis. However, incongruous technical equipment and varying interpretation of angiologic results lead to widely differing treatment regimes in angiopathic DFS. A good example are the different indications for percutaneous angioplasty (PTA) of the calf arteries. In our centre, we reserve calf PTA for patients with only one residual calf artery, whereas other groups routinely treat occlusions of calf arteries even in the presence of one or two other patent calf vessels. This leads inevitably to different and actually non-comparable results in mortality and major amputation rates. In our view, color-coded duplex sonography should be the first step in a structured diagnosis and treatment program for the evaluation of peripheral ischemia in DFS. Uniform diagnostic pathways for diagnosis and treatment of peripheral limb ischemia should be established, and the need for revascularisation should be based on a comprehensive evaluation also of compensatory collateral circulation.
Schlüsselwörter
diabetischer Fuß - periphere arterielle Verschlusskrankheit - perkutane transluminale Angiografie (PTA) - Unterschenkelarterien - Dopplerkurven - Ischämie - Revaskularisation
Key words
diabetic foot - peripheral arterial perfusion - percutaneous angioplasty - calf arteries - doppler spectrum analysis - limb ischemia
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