Lungenembolie

Kernaussagen

Bedeutung

Die jährliche Inzidenz der Lungenarterienembolie wird in westlichen Industrieländern mit 1 - 1,5 Fällen pro 1000 Personen angegeben. Die Anzahl klinisch stumm verlaufender Embolien liegt vermutlich ungleich höher.

Klinik und Einteilung

Die häufigsten klinischen Symptome sind Dyspnoe und Tachypnoe mit plötzlichem Beginn, Tachykardie, Thoraxschmerz, Synkopen und Hämoptysen. Es werden vier Schweregrade differenziert:

I: hämodynamisch stabil, ohne rechtsventrikuläre Dysfunktion

II: hämodynamisch stabil, mit rechtsventrikulärer Dysfunktion

III: Schock

IV: Reanimation

Diagnostik

Im diagnostischen Vorgehen besteht ein grundsätzlicher Unterschied zwischen klinisch stabilen und instabilen Patienten. Das Kriterium für Stabilität ist in erster Linie die Hämodynamik.

Hämodynamisch stabiler Patient:

1. Diagnoseschritt: Kombination von D‐Dimer-Test und klinischer Wahrscheinlichkeit

2. Diagnoseschritt: bildgebende Verfahren, bei nachgewiesener Lungenembolie Risikostratifizierung anhand der rechtsventrikulären Dysfunktion

Hämodynamisch instabiler Patient: Entscheidender Diagnostikschritt ist hier die transthorakale Echokardiografie.

Therapie

Risikogruppe I: Antikoagulation, wie bei der Venenthrombose

Risikogruppe II: Antikoagulation, in geeigneten Fällen systemische Thrombolyse

Risikogruppe III: systemische Thrombolyse, außer bei absoluter Kontraindikation

Risikogruppe IV: systemische Thrombolyse.

In den Risikogruppen III und IV ist die katheterbasierte Thrombusfragmentation mit oder ohne lokale Thrombolyse oder in Einzelfällen die Pulmonalisthrombektomie unter extrakorporaler Zirkulation als Behandlungsalternative zu diskutieren.

Literatur

• 1 Stein P D, Henry J W. Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital and at autopsy.  Chest. 1995;  108 978-981
• 2 Torbicki A, van Beek E JR, Charbonnier B. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology.  Eur Heart J. 2000;  21 1301-1336
• 3 Miniati M, Prediletto R, Formichi B. et al . Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism.  Am J Respir Crit Care Med. 1999;  159 864-871
• 4 Wells P S, Ginsberg J S, Anderson D R. et al . Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism.  Ann Intern Med. 1998;  129 997-1005
• 5 Walther A, Böttiger B W. Die akute Lungenarterienembolie.  Anaesthesist. 2002;  51 427-445
• 6 Böttiger B W, Bach A, Böhrer H, Martin E. Die akute Thromboembolie der Lunge. Klinik - Pathophysiologie - Diagnostik - Therapie.  Anaesthesist. 1993;  42 55-73
• 7 Calvin Jr J E. Acute right heart failure: pathophysiology, recognition, and pharmacological management.  J Cardiothorac Vasc Anesth. 1991;  5 507-513
• 8 Interdisziplinäre. S2-Richtlinie . Diagnostik und Therapie der Bein- und Beckenvenenthrombose und der Lungenembolie.  Phlebologie. 2005;  34 41-58
• 9 Meissner E. Lungenarterienembolien auf der Intensivstation.  Intensivmed. 1999;  36 126-137
• 10 Stein P D, Hull R D, Patel K D. et al . D‐Dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism.  Ann Intern Med. 2004;  140 589-602
• 11 Perrier A, Desmarais S, Goehring C. et al . D‐dimer testing for suspected pulmonary embolism in outpatients.  Am J Respir Crit Care Med. 1997;  156 492-496
• 12 PIOPED‐Investigators . Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). The PIOPED Investigators.  JAMA. 1990;  263 2753-2759
• 13 Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M. et al . Importance of cardiac troponins I and T in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism.  Circulation. 2002;  106 1263-1268
• 14 Kucher N, Goldhaber S Z. Cardiac biomarkers for risk stratification of patients with acute pulmonary embolism.  Circulation. 2003;  108 2191-2194
• 15 Büller H R, Agnelli G, Hull R D, Hyers T M, Prins M H, Raskob G E. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: The Seventh ACCP Conference on antithrombotic and thrombolytic therapy.  Chest. 2004;  126 401S-428S
• 16 Motsch J, Walther A, Bock M, Böttiger B W. Update in the prevention and treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism.  Curr Opin Anaesth. 2006;  19 52-58
• 17 Büller H R, Davidson B L, Decousus H. et al . Subcutaneous fondaparinux versus intravenous unfractionated heparin in the initial treatment of pulmonary embolism.  N Engl J Med. 2003;  348 1695-1702
• 18 Ghignone M, Girling L, Prewitt R M. Volume expansion versus norepinephrine in treatment of a low cardiac output complicating an acute increase in right ventricular afterload in dogs.  Anesthesiology. 1984;  60 132-135
• 19 Capellier G, Jacques T, Balvay P, Blasco G, Belle E, Barale F. Inhaled nitric oxide in patients with pulmonary embolism.  Intensive Care Med. 1997;  23 1089-1092
• 20 Webb S A, Stott S, van Heerden P V. The use of inhaled aerosolized prostacyclin (IAP) in the treatment of pulmonary hypertension secondary to pulmonary embolism.  Intensive Care Med. 1996;  22 353-355
• 21 Ganière V, Feihl F, Tagan D. Dramatic beneficial effects of sildenafil in recurrent massive pulmonary embolism.  Intensive Care Med. 2006;  32 452-454
• 22 Dalla-Volta S, Palla A, Santolicandro A. et al . PAIMS 2: alteplase combined with heparin versus heparin in the treatment of acute pulmonary embolism. Plasminogen activator Italian multicenter study 2.  J Am Coll Cardiol. 1992;  20 520-526
• 23 Kanter D S, Mikkola K M, Patel S R, Parker J A, Goldhaber S Z. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism. Frequency of intracranial hemorrhage and associated risk factors.  Chest. 1997;  111 1241-1245
• 24 Molina J E, Hunter D W, Yedlicka J W, Cerra F B. Thrombolytic therapy for postoperative pulmonary embolism.  Am J Surg. 1992;  163 375-380 380-381
• 25 Scheeren T W, Hopf H B, Peters J. Intraoperative Thrombolyse mit rt-PA bei massiver Lungenembolie während venöser Thrombektomie.  Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 1994;  29 440-445
• 26 Severi P, Lo Pinto G, Poggio R, Andrioli G. Urokinase thrombolytic therapy of pulmonary embolism in neurosurgically treated patients.  Surg Neurol. 1994;  42 469-470
• 27 Spöhr F, Rehmert G C, Böttiger B W, Hagl S, Gries A. Successful thrombolysis after pulmonary embolektomy for persistent massive postoperative pulmonary embolism.  Resuscitation. 2004;  62 113-118
• 28 Tai N R, Atwal A S, Hamilton G. Modern management of pulmonary embolism.  Br J Surg. 1999;  86 853-868
• 29 Goldhaber S Z. Pulmonary embolism.  N Engl J Med. 1998;  339 93-104
• 30 Meissner E. Akute Lungenembolie. Klinik, Diagnostik und Therapie.  Arzneimitteltherapie. 1990;  8 177-192