Für eine bessere Versorgung der Patienten - Wege zu einem optimierten perioperativen Schmerzmanagement

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Obwohl es gute Analgetika gibt, ist und bleibt eine optimale perioperative Schmerztherapie eine der großen Herausforderungen der modernen klinischen Medizin. Denn Schmerzen sind eine individuelle Erfahrung, konstatierte Prof. H. Bürkle, Memmingen. Dabei sollte man nicht vergessen, dass jeder Akutschmerz bei einer inkorrekten, unphysiologischen neuronalen Verarbeitung ein chronisches Schmerzsyndrom auslösen kann. "Selbst eine Hernienoperation kann der Auslöser für chronische Schmerzen sein", so Bürkle.

 

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Balancierte Analgesie führt zum Erfolg

Grundsätzlich ist es wichtig, die Ausschüttung von Neurotransmittern peripher und zentral zu verhindern. "Denken Sie immer daran: Bei der Schmerztherapie sind immer eine Vielzahl an Neurotransmittern und Rezeptoren beteiligt," erinnerte Bürkle. "Einen akuten Schmerzreiz kann man daher in der Regel nicht mit einer Substanz behandeln!" Hält man sich dies vor Augen, wird klar, warum eine multimodale, synergistisch oder additiv wirkende Kombination von verschiedenen analgetischen Prinzipien so wichtig ist. Denn so lässt sich mit meist geringeren Dosen und damit einem möglicherweise geringeren Nebenwirkungsrisiko eine bessere Schmerzkontrolle gewährleisten.

So werde in der Akutschmerztherapie durch die perioperative Gabe von Nichtopioidanalgetika je nach Art des Eingriffs etwa ein Drittel weniger Opioide benötigt und trotzdem eine bessere Schmerzreduktion erreicht, schätzte Bürkle. Weniger Schmerzen heißt aber auch, dass weniger Komplikationen auftreten, eine raschere Mobilisierung der Patienten möglich ist und sich die Liegezeiten in der Klinik reduzieren lassen.

 

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Nichtopioidanalgetika, Opioide und Koanalgetika kombinieren

Basis der balancierten systemischen Analgesie sind Nichtopioidanalgetika wie Paracetamol (Perfalgan®), nichtselektive nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) bzw. selektive Hemmer der Cyclooxygenase 2 (COX-2-Hemmer), die dann mit Opioiden und Adjuvanzien wie Clonidin, Gabapentin oder Ketamin ergänzt wird. Wenn immer es möglich ist, sollte man auch lokalanästhetische oder regionalanästhetische Verfahren einsetzen, riet Bürkle.

Welchem Nichtopioidanalgetikum man dabei den Vorzug geben sollte, kommt auf das Risikoprofil des Patienten und den durchgeführten Eingriff an. Denn nicht jedes Analgetikum hat bei jedem chirurgischen Eingriff die gleiche Potenz. Grundsätzlich lasse sich mit Paracetamol und beispielsweise konventionellen und selektiven nichtsteroidalen Antirheumatika ähnliche Ergebnisse erzielen.

Entscheidet man sich für ein nichtsteroidales Antirheumatikum, muss man sich jedoch deren gastrointestinalem und vor allem kardiovaskulärem Risikoprofil immer bewusst sein. "Zwar ist die Diskussion derzeit noch nicht abgeschlossen", meinte Bürkle, "aber zum Beispiel bei Patienten, die sich einer koronaren Bypassoperation unterziehen, ist die Gabe von COX-2-Inhibitoren mit einem deutlich erhöhten kardiovaskulären Risiko assoziiert, eine Gabe daher kontraindiziert." Ähnliches gelte auch für Patienten, die bereits einen Myokardinfarkt oder einen Schlaganfall erlitten haben.

Klassische nichtsteroidale Antirheumatika wiederum sollten nicht verwendet werden, wenn rückenmarksnahe Regionalanästhesieverfahren eingesetzt werden, da sie in diesen Fällen ein erhöhtes spinales oder epidurales Blutungsrisiko nach sich ziehen. Besser geeignet sind hier Paracetamol oder Metamizol - oder auch COX-2-Inhibitoren.

 

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Status Quo der Schmerztherapie in Europa - Woran krankt es und was kann man dagegen tun?

Zwar sind sich Ärzte und auch das Pflegepersonal der außerordentlichen Bedeutung postoperativer Schmerzen und ihrer Behandlung bewusst, doch von einer optimalen perioperativen Schmerztherapie scheint man in Europa noch weit entfernt zu sein. Oft bestehen schlicht organisatorische Mängel, auf die der behandelnde Arzt nur wenig Einfluss hat, wie die im letzten Jahr mit Unterstützung von Bristol-Myers Squibb durchgeführte PATHOS[1]-Befragung ergeben hat. Demnach bieten nur 37% der Kliniken regelmäßige interne Fortbildungsveranstaltungen für Pflegepersonal oder Ärzte zum Thema 'Akutschmerztherapie' an. 75% der verantwortlichen Ärzte konnten zudem keine standardisierten Protokolle zur Behandlung postoperativer Schmerzen vorweisen. Regelmäßige Schmerzmessungen erfolgten nur in etwa der Hälfte der befragten Kliniken, und 34% der befragten Ärzte gaben an, dass postoperative Schmerzen überhaupt nicht gemessen wurden, fasste Prof. W. Schwenk, Berlin, die wichtigen Ergebnisse von PATHOS zusammen. Keine einzige Klinik hat es übrigens geschafft, den von den PATHOS-Experten geforderten Standard vollständig zu erfüllen. Eine Verbesserung der Situation erhofft sich Schwenk jetzt von der Implementierung des SIMPATHI[2]-Programms, das einfache Materialien und Werkzeuge zur Personalschulung, Patienteninformation, Schmerzmessung und Qualitätskontrolle sowie zur Entwicklung individueller Behandlungspfade zur Verfügung stellt, um derartige Mängel zu beseitigen.

sts

Quelle: Satellitensymposium und Presseworkshop "Verbesserung des perioperativen Schmerzmanagements - Was ist zu tun?" im Rahmen des Euroanaesthesia 2006, veranstaltet von der Bristol-Myers Squibb GmbH, München

01 Postoperative Analgesic THerapy Observational Survey

02 SIMple Postoperative Analgesic THerapy Improvement

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