Zusammenfassung
Mäßige bis starke postoperative Schmerzen nach Einsatz einer Kniegelenksendoprothese treten bei 75 % aller Patienten innerhalb der ersten 72 Stunden vor allem während der Mobilisation auf. Die Vorteile einer regionalen gegenüber einer systemischen Analgesie sind generell erwiesen. Die Blockade peripherer Nerven birgt im Unterschied zur Epiduralanästhesie bei vergleichbarer analgetischer Wirksamkeit nicht das potenzielle Risiko einer rückenmarksnahen Blutung mit konsekutiver Querschnittslähmung unter der erforderlichen Thromboseprophylaxe. Ein weiterer Vorteil ist u. a. die allenfalls einseitige motorische Blockade und die dadurch verbesserte Mobilisierbarkeit.
Um eine adäquate postoperative Analgesie zu erzielen, ist allerdings bei drei Viertel der Patienten eine Kombination aus einer kontinuierlichen proximalen Ischiadikusblockade (z.B. transgluteal nach Labat, subgluteal nach DiBenedetto oder anterior nach Beck/Meier) mit einer kontinuierlichen Femoralisblockade („3-in-1”-Katheter oder Fascia-iliaca-compartment-Katheter) erforderlich. Die Psoasblockade ist der Femoralisblockade oder der Fascia-iliaca-Kompartment-Blockade für die postoperative Analgesie nicht überlegen und sollte wegen des erhöhten Risikos bedeutsamer Komplikationen nicht als Routineverfahren betrachtet werden.
Wenn aber ein Kniegelenksersatz in reiner Regionalanästhesie ohne zusätzliche Allgemeinanästhesie durchgeführt werden soll, ist eine Blockade des gesamten Plexus lumbalis mittels Psoasblockade zu bevorzugen, da nur so eine ausreichende chirurgische Toleranz sowie eine Tourniquettoleranz erreicht werden kann.
Alle Katheterregionalanästhesien können als patientenkontrollierte Analgesie (PCA) erfolgen (Bolus 5-10 ml, Sperrzeit 30-60 min), da man bei gleichwertiger Analgesie nur ein Drittel des Lokalanästhetikums benötigt. Verwendet werden Ropivacain 0,2-0,375 % oder Levobupivacain 0,125-0,25 %.
Die zusätzliche Applikation eines nichtsteroidalen Antirheumatikums (NSAID), ggf. auch in Kombination mit Metamizol in festen Zeitintervallen ist bei Fehlen von Kontraindikationen zu empfehlen.
Summary
Postoperative analgesia for total knee replacement with a continuous nerve catheter is more effective than any other form of systemic analgesia. For complete analgesia a combined technique of a femoral with a proximal sciatic nerve block is recommended. An easy and reliable way to achieve this is a femoral or a fascia iliaca compartment block together with a subgluteal sciatic nerve block.
Schlüsselwörter:
Anästhesie - Analgesie - kontinuierliche periphere Nervenblockade - Kniegelenkendoprothetik
Keywords:
Anaesthesia - Analgesia - continuous peripheral nerve block - total knee replacement
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PD Dr. Astrid Marie Morin
D.E.A.A., ist seit 2001 an der Klinik für Anästhesie und Intensivtherapie am Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Marburg, tätig, wo sie sich auch zum Thema Regionalanästhesie der unteren Extremität habilitierte.
Email: morin@staff.uni-marburg.de
