Welcher Patient braucht welche Physiotherapie und wie häufig?

Zusammenfassung

Hintergrund: Leitlinien sind wissenschaftlich begründete und auf Expertenmeinungen beruhende Entscheidungshilfen für die Diagnostik und Therapie. Einheitliche Behandlungspfade sind in der Physiotherapie bisher noch wenig verbreitet. Im Zuge des zunehmenden Kostendrucks kann jedoch nicht auf sie verzichtet werden, um die Genesung der Patienten durch nützliche und notwendige Therapieverfahren optimal zu unterstützen.

Ziel: Es werden physiotherapeutische Leitlinien mit der entsprechenden DRG-Kodierung und einer Zeitempfehlung für in der Regel mit akuten Beschwerden in einer Neurologischen Universitätsklinik in Deutschland behandelte Patienten dargestellt.

Methode: Die Empfehlungen basieren auf den limitierten wissenschaftlichen Erkenntnissen aus den Datenbanken Cochrane Library, Pubmed und PEDro sowie in erheblichem Maß auf den Expertenmeinungen von Ärzten und Physiotherapeuten einer Neurologischen Universitätsklinik und den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Neurologie.

Ergebnisse: Nur zu wenigen Krankheitsbildern liegen randomisierte Studien bezüglich unterschiedlicher Physiotherapiemethoden in der chronischen Phase vor. Vergleichende Studien mit einer Gruppe von Patienten in der akuten Phase, die keine Therapie erhielten fehlen. Therapieempfehlungen basieren auf den Daten, die zur Behandlung in der chronischen Phase zur Verfügung stehen sowie auf Expertenmeinungen.

Schlussfolgerung: Trotz des Mangels an wissenschaftlichen Erkenntnissen ist die Benennung der Patientenprobleme, der Therapieziele und der physiotherapeutischen Maßnahmen in Form von Leitlinien im Sinne von Empfehlungen notwendig, um die Behandlung zu optimieren und sicher zu stellen.

Abstract

Background: Guidelines represent decision support for diagnosis and therapy relying on science and expert opinion. Consistent therapy alleys in physiotherapy are not wide-spread to date. However, in the course of increasing cost pressure they are indispensable in order to support the patients’ convalescence by useful and necessary treatment interventions.

Objective: Physiotherapeutic guidelines with corresponding DRG-Coding and time recommendation for patients with generally acute complaints treated in a German Neurological University Hospital are portrayed.

Method: The recommendations are based on the limited scientific insights of the databases Cochrane Library, Pubmed and PEDro as well as to a considerable extent on the expert opinion of medical doctors and physiotherapists in a neurological university hospital and the recommendations of the Deutsche Gesellschaft für Neurologie.

Results: Randomised clinical trials concerning different physiotherapeutic methods in chronic phases exist only for few clinical pictures. In addition, there is a lack of comparing studies with a group of patients in acute phase without therapeutic intervention. Therapy recommendations are based on data available for chronic phase treatment as well as on expert opinion.

Conclusion: Despite the lack of scientific findings it is necessary to nominate patient problems, therapy purposes and therapeutic modalities in form of guidelines in the sense of recommendations in order to optimise and secure treatment.

Schlüsselwörter

Physiotherapie - Neurologie - Leitlinien - Universitätsklinik - Expertenmeinung

Key words

Physiotherapy - neurology - guidelines - university hospital - expert opinion

Literatur

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Erläuterungen zur DRG-Kodierung:

• In der 1. Spalte findet sich die Codenummer (DRG). Jeder Krankheitsgruppe sind Buchstagen zugeordnet (z. B. Erkrankungen des Nervensystems: Buchstabe B), die am Anfang der 4-stelligen Kombination aus Buchstaben und Ziffern stehen. Jeder speziellen Störung und ihrem besonderen Ausprägungsgrad bzw. der Aufenthaltsdauer sind nach dem 1. Buchstaben je 2 Ziffern und 1 Buchstabe zugeordnet.

• Der Buchstabe in der 2. Spalte gibt die Partition an (O = operative Behandlung, M = medizinische konservative Behandlung, A = alle anderen Fallpauschalen).

• Die 3. Spalte beschreibt in Textform das Störungsbild und gegebenenfalls die Behandlungsdauer im Krankenhaus.

• Die 4. Spalte enthält den Multiplikator, mit dem die in Euro festgelegte Grundvergütung (Basisfallwert) multipliziert wird; das Produkt ergibt den Betrag, den die Klinik für die Behandlung des in die jeweilige DRG eingruppierten Patienten erhält.

• CC bedeutet Complication and comarbidity, Übersetzt: Komplikationen und Begleiterkrankungen

1. Leitlinie Halbseitenlähmung und intensivmedizinisch überwachungspflichtige neurologische Erkrankungen

B42Z	A	Frührehabilitation bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems bis 28 Tage, ohne Beatmung > 95 Stunden	2,577
B44Z	A	Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems	2,020
B65Z	M	Zerebrale Lähmungen	1,006
B66A	M	Neubildungen des Nervensystems mit äußerst schweren CC, mehr als 1 Belegungstag	1,497
B66B	M	Neubildungen des Nervensystems, 1 Belegungstag oder ohne äußerst schwere CC oder Stupor und Koma, nicht traumatisch bedingt	0,750
B69A	M	Transitorische ischämische Attacke (TIA) und extrakranielle Gefäßverschlüsse mit äußerst schweren CC	1,015
B69B	M	Transitorische ischämische Attacke (TIA) und extrakranielle Gefäßverschlüsse ohne äußerst schwere CC	0,751
B70A	M	Apoplexie mit intrakranieller Blutung	1,912
B70B	M	Apoplexie ohne intrakranielle Blutung	1,305
B70C	M	Apoplexie, verstorben < 4 Tage nach Aufnahme	0,639
B70D	M	Apoplexie, 1 Belegungstag	0,237
B68A	M	Multiple Sklerose und zerebelläre Ataxie mit äußerst schweren oder schweren CC, mehr als 1 Belegungstag	1,043
B68B	M	Multiple Sklerose und zerebelläre Ataxie, 1 Belegungstag oder ohne äußerst schwere oder schwere CC	0,642
Z64Z	M	Andere Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und Nachbehandlung nach abgeschlossener Behandlung (Stupor)	0,445
B63A	M	Demenz und andere chronische Störungen der Hirnfunktion mit äußerst schweren CC (apallisches Syndrom, Koma)	1,200
B63B	M	Demenz und andere chronische Störungen der Hirnfunktion ohne äußerst schwere CC (apallisches Syndrom, Koma)	0,913

Zeitbedarf

30 - 120 Minuten täglich, 6mal/Woche, teilweise mit 2 Therapeuten.

Probleme des Patienten

• Kreislaufinstabilität;

• Einschränkungen der Atmung;

• Reduzierte Wachheit;

• Lähmungen der oberen und unteren Extremität und des Rumpfes;

• Einschränkungen bei Handlungen des täglichen Lebens;

• Neuropsychologische Störungen, wie z. B. Pusher-Symptomatik, Neglekt, Apraxie;

Behandlungsziele für den Patienten

• Kreislaufstabilität in allen Ausgangsstellungen (Seitenlage, Herzbett, Sitz an der Bettkante, Sitz im Rollstuhl, Stehen, Gehen, Treppen steigen, Ergometer fahren);

• Eigenständige Atmung ohne zusätzliche Sauerstoffgabe, die Leistungsfähigkeit ist nicht durch die Atmung eingeschränkt, Abhusten von Sekret ist möglich;

• Wachheit;

• Der Patient kann sich selbstständig bewegen (umdrehen im Bett, aufsitzen, zwischen 2 Sitzgelegenheiten wechseln, stehen, gehen, Rollstuhl fahren, Treppen steigen, die oberen Extremitäten bewegen und bei Alltagshandlungen einsetzen);

• Die Gelenke sind endgradig frei beweglich und schmerzfrei;

• Bei Pusher-Symptomatik: Dem Patienten ist bewusst, dass er aktiv mit der nichtbetroffenen Seite drückt, freies und vertikales Sitzen und Stehen sind möglich, Beibehalten der vertikalen Körperposition bei anderen Aktivitäten;

• Bei Neglekt: Der Patient schaut zur gelähmten Seite hin, er richtet seine Aufmerksamkeit auf die kontraläsionale Seite seines Körpers und des Raumes und nutzt spontan seine motorischen Fähigkeiten der gelähmten Seite;

Physiotherapie

• Unterstützung und Sicherung bei der Umlagerung im Bett, beim Sitz an der Bettkante, beim Stehen, Gehen, Treppensteigen.

• Befundorientierte Atemtherapie.

• Wiederholtes Üben selektiver Bewegungen, von Gleichgewichtsreaktionen und Bewegungsübergängen orientiert an normaler Bewegung für obere und untere Extremitäten mit Einsatz verschiedener sensibler Reize (Davies 2002, Stoykov et al. 2005), aufgabenorientiertes Training mit und ohne akustische rhythmische Hilfen und Ausdauertraining (Luft et al. 2004, Nelles 2002), Gangschulung, gegebenenfalls Hilfsmittelversorgung, Ergometertraining, Transfer der (wieder) erlernten Bewegungen in den Alltag unter Einbeziehung der betroffenen Extremitäten. Für die zielführende Anwendung dieser Maßnahmen ist eine spezielle Ausbildung erforderlich.

• Aktive, aktiv unterstützte oder passive wiederholte, endgradige Mobilisation der Gelenke.

• Therapie mit visuellem Feedback (Karnath u. Brötz 2003): Korrektur des Sitzens unter visueller Kontrolle, Förderung zusätzlicher Aktivitäten unter Beibehaltung einer vertikalen Körperposition, Korrektur unter visueller Kontrolle bei erneutem Auftreten des Drückens. Für die zielführende Anwendung dieser Maßnahmen ist eine spezielle Ausbildung erforderlich.

• Stimulation des Patienten (z. B. auditive, visuelle, sensible und motorische Reize) von der betroffenen Seite her, Anregung und wiederholtes Üben von Aktivitäten mit der vernachlässigten Seite.

Literatur

Davies PM. Hemiplegie. Ein umfassendes Behandlungskonzept für Patienten nach Schlaganfall und anderen Hirnschädigungen. New York: Springer; 2002

Karnath HO, Brötz D. Understanding and treating of „pusher syndrome”. Physical Therapy. 2003; 83: 1119 - 1125

Luft A, McCombe-Waller S, Whitall J, et al. Repetitive bilateral arm training and motor cortex activation in chronic stroke. JAMA. 2004; 292: 1853 - 1861

Nelles G. In: Berlit P, Diener HC, Hacke W, et al. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Stuttgart: Thieme; 2002

Stoykov ME, Stojakovich M, Stevens JA. Beneficial effects of postural intervention on prehensile action for an individual with ataxia resulting from brainstem stroke. NeuroRehabilitation. 2005; 20: 85 - 89

Van Peppen RPS, Kwakkel G, Hendricks HJM, et al. The Impact of physical therapy on functional outcomes after stroke: what’s the evidence? Clinical Rehabilitation. 2004; 18: 833 - 862

2. Leitlinie Bewegungsstörung und posturale Instabilität bei Parkinson/Multisystematrophie/Normaldruckhydrozephalus

B67A	M	Degenerative Krankheiten des Nervensystems bei Morbus Parkinson mit äußerst schweren oder schweren CC	1,592
B67B	M	Degenerative Krankheiten des Nervensystems bei Morbus Parkinson ohne äußerst schwere oder schwere CC oder außer Morbus Parkinson mit äußerst schweren oder schweren CC	1,330
B67C	M	Degenerative Krankheiten des Nervensystems außer Morbus Parkinson, ohne äußerst schwere oder schwere CC	0,829

Zeitbedarf

• 45 - 90 Minuten täglich, 5-mal/Woche.

• Da Parkinson-Patienten unter einer Störung der Anbahnung und Durchführung von Bewegungen leiden, profitieren Sie von jeglicher Unterstützung bei der Initiierung von Bewegung (de Goede et al. 2001, Jöbges et al. 2004, Müller et al 1997, Oertel 2002, Thaut et al. 1996).

Probleme des Patienten

• Schmerzen z. B. durch Bewegungseinschränkungen und Zwangshaltungen;

• Reduzierte Kraft und Kraftausdauer durch fehlenden Gebrauch;

• Eingeschränkte Gelenkbeweglichkeit und Fehlhaltung, besonders der Hüftgelenke in Extension, der Humeroskapulargelenke in Flexion und der Wirbelsäule in Extension;

• Verlangsamte bzw. ausbleibende Gleichgewichtsreaktionen und Sturzgefahr, Pulsionsproblematik, Freezing, Starthemmung, Engpassprobleme;

• Bewegungsübergänge und alltägliche Handlungen (z. B. Körperpflege, An- und Auskleiden) sind nicht selbstständig durchführbar;

• Einschränkung der Atmung.

Behandlungsziele für den Patienten

• Der Patient hat keine Schmerzen.

• Verbesserung von Kraft und Kraftausdauer.

• Freie Beweglichkeit aller Gelenke, besonders der Hüftgelenke, der Humeroskapulargelenke und der Wirbelsäule, Aufrichtung der Haltung im Alltag.

• Der Patient kann selbstständig gehen, auch auf unebenem Untergrund. Reduktion der Sturzhäufigkeit, Gleichgewichtsreaktionen in Sitz und Stand sind rechtzeitig auslösbar.

• Sicheres Gehen mit und ohne Hilfsmittel, Überwinden von Pulsionstendenz, Freezing, Starthemmung, Engpassproblemen, Erlernen des Hilfsmitteleinsatzes.

• Der Patient kann Bewegungsübergänge selbstständig ausführen und Sitzgelegenheiten wechseln.

• Der Patient hat aufgrund guter Thoraxbeweglichkeit und Wirbelsäulenextension keine Atemprobleme.

Physiotherapie

• Haltungsschulung, Detonisierung schmerzhafter Muskulatur;

• Krafttraining in verschiedenen Ausgangsstellungen mit und ohne Gerät;

• Endgradige aktive und passiv unterstützte Bewegungen großer Gelenke und der Wirbelsäule;

• Bewusstmachen der Haltung, Haltungskorrektur sowie Verbesserung der Beweglichkeit von Wirbelsäule, Schulter- und Hüftgelenk durch aktive Bewegungen;

• Gangschulung auf verschiedenen Untergründen, Gleichgewichtsübungen, Training von Schutzschritten (Jöbges et al. 2004);

• Gangschulung mit Tempo- und Schrittvariationen; bei Starthemmung/Freezing: Bewegungsübergänge üben (Müller et al. 1997, Thaut et al. 1996); bei Engpassproblemen: enge Passagen üben; bei Pulsionsproblematik: Hilfsmittelversorgung.

• Wiederholtes Üben von Bewegungsübergängen, Überwechseln zwischen 2 Sitzgelegenheiten (z. B. Rollstuhl und Bett);

• Bewegen des Thorax direkt und indirekt (z. B. Armbewegungen, Atemtherapie).

Literatur

De Goede CJT, Keus SHJ, Kwakkel G, Wagenaar RC. The effects of physical therapy in Parkinson’s Disease: a research synthesis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2001; 82: 509 - 515

Jöbges M, Heuschkel G, Pretzel C, et al. Repetitive training of compensatory steps: a therapeutic approach for postural instability in Parkinsons’s disease. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry. 2004; 75: 1682 - 1687

Müller V, Mohr B, Rosin R, Pulvermüller F, Müller F, Birbaumer N. Short-term effects of behavioral treatment on movement initiation and postural control in Parkinson’s disease: A controlled clinical study. Movement Disorders. 1997; 12: 306 - 314

Oertel WH. In: Berlit P, Diener HC, Hacke W, et al. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Stuttgart: Thieme; 2002

Thaut MH, McIntosh GC, Rice RR, et al. Rhythmic auditory stimulation in gait training for Parkinson’s disease patients. Movement Disorders. 1996; 11: 193 - 200

3. Leitlinie Ataxie bei Multipler Sklerose, degenerativen Kleinhirnerkrankungen und Störungen der Afferenz (z. B. Neuropathie)

B68A	M	Multiple Sklerose und zerebelläre Ataxie mit äußerst schweren oder schweren CC, mehr als 1 Belegungstag	1,043
B68B	M	Multiple Sklerose und zerebelläre Ataxie, 1 Belegungstag oder ohne äußerst schwere oder schwere CC	0,642
B71A	M	Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven mit komplexer Diagnose, mit äußerst schweren CC oder bei Para-/Tetraplegie mit schweren CC	2,747
B71B	M	Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven mit komplexer Diagnose, mit schweren CC oder bei Para-/Tetraplegie oder ohne komplexe Diagnose, mit äußerst schweren oder schweren CC bei Para-/Tetraplegie	1,387
B71C	M	Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven mit komplexer Diagnose, ohne äußerst schwere oder schwere CC, außer bei Para-/Tetraplegie oder ohne komplexe Diagnose, mit äußerst schweren oder schweren CC außer bei Para-/Tetraplegie oder ohne äußerst schwere oder schwere CC bei Para-/Tetraplegie	0,990
B71D	M	Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven ohne komplexe Diagnose, ohne äußerst schwere oder schwere CC, außer bei Para-/Tetraplegie	0,841

Zeitbedarf

30 - 60 Minuten täglich, 5-mal/Woche.

Probleme des Patienten

• Überschießende, unkoordinierte Bewegungen bei allen Aktivitäten;

• Seit längerer Zeit an einer Ataxie leidende Patienten zeigen Bewegungsarmut, Fixation, Stabilisierung der Gelenke in der Endstellung;

• Unfähigkeit, Handlungen des täglichen Lebens (z. B. an- und auskleiden, essen, schreiben) selbstständig durchzuführen

• Unfähigkeit zum freien Gehen;

• Sturzgefahr;

• Kontrakturen großer Gelenke und der Wirbelsäule.

Behandlungsziele für den Patienten

• Der Patient kann sich vielfältig, variationsreich bewegen.

• Der Patient kann sich selbstständig an- und auskleiden, essen und schreiben.

• Der Patient kann ohne Hilfsmittel gehen.

• Bei Gleichgewichtsverlust kann der Patient durch Schutzschritte einen Sturz vermeiden oder ohne sich zu verletzen, schnell den Boden erreichen und ohne Gefahr vom Boden in den Stand kommen.

• Alle Gelenke sind frei beweglich.

• Bei Sensibilitätsstörungen: der Patient kompensiert das mangelnde Feedback über visuelle Kontrolle.

Physiotherapie

• Vielfältige koordinativ anspruchsvolle Bewegungsabläufe;

• Wiederholtes Üben von Handlungen des alltäglichen Lebens;

• Wiederholtes Üben von grob- und feinmotorischen Aktivitäten, auch in Ausgangsstellungen, bei denen die Rumpfstabilität passiv unterstützt wird (z. B. Bauchlage);

• Wiederholtes Üben von Schutzschritten, Falltraining, Gangschulung mit und ohne Hilfsmittel;

• Aktive und aktiv unterstützte endgradige Bewegungen der Extremitätengelenke und der Wirbelsäule;

• Sensibilitätstraining, Anleitung zur visuellen Kontrolle.

Literatur

Cohen HS, Kimball KT. Decreased ataxia and improved balance after vestibular rehabilitation. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 130: 418 - 425

Klochgether T. In Berlit P, Diener HC, Hacke W, et al. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Stuttgart: Thieme; 2002

Rietberg MB, Brooks D, Uitdehaag BMJ, Kwakkel G. Exercise therapy for multiple sclerosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006; 2

4. Leitlinie Lumboischialgie/Zervikobrachialgie bei degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen

I68A	M	Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich, Alter > 55 Jahre oder äußerst schwere oder schwere CC, mit komplexer Diagnose		1,039
I68B	M	Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich, Alter > 55 Jahre oder äußerst schwere oder schwere CC, ohne komplexe Diagnose		0,885
I68C	M	Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich, Alter < 56 Jahre, ohne äußerst schwere oder schwere CC		0,697
I68D	M	Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich, ein Belegungstag		0,161
I79Z	M	Fibromyalgie		1,008
I41Z	A	Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe		1,822
I42Z	A	Multimodale Schmerztherapie bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe		1,239

Zeitbedarf

45 - 90 Minuten täglich, 6-mal/Woche.

Probleme des Patienten

• Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule; in eine oder mehrere Extremitäten ausstrahlende Schmerzen;

• Schmerzhafte Bewegungseinschränkungen der Wirbelsäule in eine oder mehrere Richtungen;

• Schwächen einzelner Kennmuskeln;

• Sensibilitätsstörungen;

• Einschränkungen der Gehstrecke;

• Unklarheit über die Ursachen der Wirbelsäulenprobleme und über gesundheitsförderndes Verhalten;

Behandlungsziele für den Patienten

• Der Patient ist über die vermutlichen Ursachen seiner Wirbelsäulenprobleme und darüber informiert, wie er zur Genesung und zur Vorbeugung eines Rückfalls beitragen kann.

• Der Patient hat keine oder reduzierte Schmerzen in den Extremitäten und im Bereich der Wirbelsäule.

• Der Patient kann die Wirbelsäule schmerzfrei oder schmerzarm mit einem vergrößerten Bewegungsausmaß bewegen.

• Der Patient hat einen Kraftzuwachs in der von einer Parese betroffenen Muskulatur.

• Der Patient zeigt eine verbesserte Sensibilität.

• Der Patient kann ohne Einschränkungen gehen.

Physiotherapie

Für die zielführende Anwendung dieser Maßnahmen ist eine spezielle Ausbildung erforderlich.

• Befundaufnahme und Diagnostik; Dokumentation von Anamnese, Schmerz, Muskelkraft, Sensibilität, Gehstrecke, Nervendehnungszeichen, Sichtbefund, Veränderungen der Symptome bei speziellen Testbewegungen der Wirbelsäule; Stellen einer Verdachtsdiagnose; Erstellen des Therapieplans entsprechend der Verdachtsdiagnose; Absprache der Verdachtsdiagnose und des weiteren Vorgehens mit dem behandelnden Arzt (Brötz et al. 2001 u. 2003, Brötz u. Weller 2004, McKenzie u. May 2003).

• Information des Patienten über die Verdachtsdiagnose und die daraus resultierende Therapie und über gesundheitsförderndes Verhalten.

• Bei Bandscheibenleiden: Therapie mit wiederholten endgradigen Bewegungen der Wirbelsäule in die bevorzugte Bewegungsrichtung (McKenzie 2003); Bewegungen der Extremitäten zur Mobilisierung des Nervensystems; Haltungskorrektur im Sinne der Extension der Wirbelsäule und Aktivierung der die Wirbelsäule lokal stabilisierenden Muskulatur (Hides 1996); gegebenenfalls Aktivierung der paretischen Muskulatur und aktiv unterstützte Bewegung der von einer Kontraktur bedrohten Gelenke (Sprunggelenk, Schultergelenk).

• Bei Spinalkanalstenose: Therapie mit wiederholten mittelgradigen Bewegungen der Wirbelsäule in Rotation und Flexion; Bewegungen der Extremitäten zur Mobilisierung des Nervensystems; Haltungskorrektur im Sinne der Flexion der Wirbelsäule.

• Bei Instabilität: Aktivierung der die Wirbelsäule lokal stabilisierenden Muskulatur (Hides et al. 1996); allgemeines Krafttraining.

• Bei psychosozial dominierten Problemen und chronifizierten Schmerzen: Steigerung der Belastbarkeit mit vielfältigen Bewegungsangeboten (Pfingsten et al. 1997).

Literatur

Brötz D, Weller M. Diagnostik und Therapie bei Bandscheibenschäden. Neurologie, Physiotherapie und das McKenzie-Konzept. Stuttgart: Thieme; 2004

Brötz D, Küker W, Maschke E, et al. A prospective trial of mechanical physiotherapy for lumbar disk prolapse. Journal of Neurology. 2003; 250: 746 - 749

Brötz D, Weller M, Küker W, Dichgans J, Götz A. Mechanische physiotherapeutische Diagnostik und Therapie bei Patienten mit lumbalen Bandscheibenvorfällen. Aktuelle Neurologie. 2001; 28: 74 - 81

Hides JA, Richardson CA, Gwendolen CJ. Multifidus muscle recovery is not automatic after resolution of acute, first episode low back pain. Spine. 1996; 21: 2763 - 2769

McKenzie R, May S. The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis And Therapy. Waikanae/New Zealand: Spinal Publications; 2003

Pfingsten M, Hildebrandt J, Leibing E, Franz C, Saur P. Effectiveness of a multimodal treatment program for chronic low back pain. Pain. 1997; 73: 77 - 85

5. Leitlinie Defizite nach operativ versorgtem Bandscheibenvorfall und anderen Wirbelsäulenoperationen (z. B. Fusion, Erweiterung des Spinalkanals)

I06Z	O	Komplexe Wirbelkörperfusion mit äußerst schweren CC oder komplexem Eingriff an der Wirbelsäule	5,395
I49Z	O	Wirbelkörperfusion ohne äußerst schwere oder schwere CC	2,581
I53Z	O	Andere Eingriffe an der Wirbelsäule ohne äußerst schwere CC, mit komplexem Eingriff	1,623
I56Z	O	Andere Eingriffe an der Wirbelsäule ohne äußerst schwere CC, ohne komplexen Eingriff	1,309
I41Z	A	Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen am Muskel-Skelett-System und Bindegewebe	1,822
I42Z	A	Multimodale Schmerztherapie bei Krankheiten und Störungen am Muskel-Skelett-System und Bindegewebe	1,239

Zeitbedarf

45 Minuten täglich, 5 - 6-mal/Woche.

Probleme des Patienten

• Postoperative Kreislaufinstabilität, Benommenheit;

• Angst vor Bewegung, Unsicherheit bezüglich gesundheitsfördernden Verhaltens;

• Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule; in eine oder mehrere Extremitäten ausstrahlende Schmerzen;

• Schwächen einzelner Kennmuskeln;

• Sensibilitätsstörungen;

• Einschränkungen der Gehstrecke;

• Schmerzhafte Bewegungseinschränkungen der Wirbelsäule in eine oder mehrere Richtungen.

Behandlungsziele für den Patienten

• Der Patient kann kreislaufstabil aufstehen und gehen, erwirbt keine Thrombose und keine Pneumonie.

• Der Patient ist darüber informiert, wie er zur Genesung und zur Vorbeugung eines Rezidivs beitragen kann.

• Keine oder reduzierte Schmerzen in den Extremitäten und im Bereich der Wirbelsäule.

• Kraftzuwachs der von einer Parese betroffenen Muskulatur.

• Verbesserte Sensibilität.

• Er Patient kann die Wirbelsäule schmerzfrei oder schmerzarm mit einem vergrößerten Bewegungsausmaß bewegen.

• Uneingeschränkte Gehfähigkeit.

Physiotherapie

• Aktivierung der die Wirbelsäule lokal stabilisierenden Muskulatur (Hides 1996) und der Beinmuskulatur zur Kreislauf- und Haltungskontrolle;

• Üben von Alltagsbewegungen wie im Bett drehen, aufstehen, hinlegen;

• Information des Patienten über die Ziele der Therapie und über gesundheitsförderndes Verhalten;

• Wiederholte erst mittelgradige, später endgradige Bewegungen der Wirbelsäule; Bewegungen der Extremitäten zur Mobilisierung des Nervensystems; Haltungskorrektur im Sinne der Extension der Wirbelsäule;

• Gegebenenfalls Aktivierung der paretischen Muskulatur;

• Aktiv unterstützte Bewegung der von einer Kontraktur bedrohten Gelenke (Sprunggelenk, Schultergelenk).

Literatur

Hides JA, Richardson CA, Gwendolen CJ. Multifidus muscle recovery is not automatic after resolution of acute, first episode low back pain. Spine. 1996; 21: 2763 - 2769

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Ostelo RWJG, de Vet HCW, Waddell G, et al. Rehabilitation after lumbar disc surgery. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006; 2

6. Leitlinie motorische Defizite und Atmungsstörungen bei Guillain-Barré-Syndrom und anderen Polyneuritiden

B71A	M	Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven mit komplexer Diagnose, mit äußerst schweren CC oder bei Para-/Tetraplegie mit schweren CC	2,747
B71B	M	Erkrankungen an Hirn- und peripheren Nerven mit komplexer Diagnose, mit schweren CC oder bei Para-/Tetraplegie oder ohne komplexe Diagnose, mit äußerst schweren oder schweren CC bei Para-/Tetraplegie	1,387
B71C	M	Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven mit komplexer Diagnose, ohne äußerst schwere oder schwere CC, außer bei Para-/Tetraplegie oder ohne komplexe Diagnose, mit äußerst schweren oder schweren CC außer bei Para-/Tetraplegie oder ohne äußerst schwere oder schwere CC bei Para-/Tetraplegie	0,990
B71D	M	Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven ohne komplexe Diagnose, ohne äußerst schwere oder schwere CC, außer bei Para-/Tetraplegie	0,841
B42Z	A	Frührehabilitation bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems bis 28 Tage, ohne Beatmung > 95 Stunden	2,577
B44Z	A	Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems	2,020

Zeitbedarf

30 - 120 Minuten täglich, 6-mal/Woche, teilweise mit 2 Therapeuten.

Probleme des Patienten

• Symmetrisch von distal nach proximal aufsteigende schlaffe Lähmungen und Sensibilitätsstörungen;

• Sensibel ataktische Bewegungsmuster;

• Schmerzen;

• Atemschwäche bis hin zu beatmungspflichtiger Atemlähmung;

• Gefahr von Dekubitus, Pneumonie und Thrombose;

Behandlungsziele für den Patienten

• Der Patient entwickelt keinen Dekubitus, keine Pneumonie und keine Thrombose.

• Der Patient erhält seine Kraft bzw. hat nach der akuten Verschlechterung verbesserte Kraft.

• Der Patient kann sich koordiniert bewegen.

• Die Gelenke sind endgradig frei beweglich und schmerzfrei.

• Der Patient hat keine Schmerzen.

Physiotherapie

• Kräftigung in Bewegungsabläufen;

• Wiederholtes Üben vielfältiger Bewegungsabläufe unter visueller Kontrolle;

• Aktive, passiv unterstützte endgradige Bewegungen aller Gelenke;

• Atemtherapie, gegebenenfalls mit Geräten (Salvia);

• Wiederholtes Üben selektiver Bewegungen und Bewegungsübergänge, orientiert an normaler Bewegung mit Einsatz verschiedener sensibler Reize;

• Mobilisation aus dem Bett in den Rollstuhl, Stand und Gang;

• Gangschulung mit und ohne Hilfsmittel;

• Anleitung zum Eigentraining mit und ohne Geräte;

• Koordinationsschulung mit und ohne visuelle Kontrolle.

Literatur

Koeppen S. In: Berlit P, Diener HC, Hacke W, et al. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Stuttgart: Thieme; 2002

7. Leitlinie motorische Defizite und Atmungsstörungen bei amyotropher Lateralsklerose

B67B	M	Degenerative Krankheiten des Nervensystems bei Morbus Parkinson ohne äußerst schwere oder schwere CC oder außer Morbus Parkinson mit äußerst schweren oder schweren CC	1,330
B67C	M	Degenerative Krankheiten des Nervensystems außer Morbus Parkinson, ohne äußerst schwere oder schwere CC	0,829

Zeitbedarf

30 - 90 Minuten täglich, 5-mal/Woche.

Probleme des Patienten

• Zunehmende Paresen;

• Spastik;

• Ateminsuffizienz;

• Gefahr von Dekubitus, Pneumonie und Thrombose;

Behandlungsziele für den Patienten

• Der Patient erhält seine Kraft.

• Der Patient hat einen normalen Muskeltonus.

• Der Patient kann sich selbstständig drehen, aufstehen und gehen.

• Die Gelenke sind endgradig frei beweglich und schmerzfrei.

• Der Patient hat keine Schmerzen.

• Der Patient entwickelt keinen Dekubitus, keine Pneumonie und keine Thrombose.

Physiotherapie

• Kräftigung in Bewegungsabläufen;

• Hemmung pathologischer Reflexmuster durch gezielte Bewegungen von Extremitäten und Wirbelsäule;

• Wiederholtes Üben alltäglicher Bewegungsabläufe;

• Aktive, passiv unterstützte endgradige Bewegungen aller Gelenke;

• Atemtherapie, gegebenenfalls mit Geräten (Salvia);

• Mobilisation aus dem Bett in den Rollstuhl, Stand und Gang.

Literatur

Borasio GD. In: Berlit P, Diener HC, Hacke W, et al. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Stuttgart: Thieme; 2002

Noth J. In: Berlit P, Diener HC, Hacke W, et al. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Stuttgart: Thieme; 2002

8. Leitlinie motorische Defizite und Atmungsstörungen bei Myasthenia gravis

B67B	M	Degenerative Krankheiten des Nervensystems bei Morbus Parkinson ohne äußerst schwere oder schwere CC oder außer Morbus Parkinson mit äußerst schweren oder schweren CC	1,330
B67C	M	Degenerative Krankheiten des Nervensystems außer Morbus Parkinson, ohne äußerst schwere oder schwere CC	0,829

Zeitbedarf

30 - 90 Minuten täglich, 5-mal/Woche.

Probleme des Patienten

• Zunehmende Muskelschwäche, starke Ermüdbarkeit;

• Ateminsuffizienz;

• Gefahr von Dekubitus, Pneumonie und Thrombose;

Behandlungsziele für den Patienten

• Der Patient erhält seine Kraft.

• Der Patient kann sich selbstständig drehen, aufstehen und gehen.

• Die Gelenke sind endgradig frei beweglich und schmerzfrei.

• Der Patient hat keine Schmerzen.

• Der Patient entwickelt keinen Dekubitus, Pneumonie und Thrombose.

Physiotherapie

• Aktivierung der Muskulatur in geringem Maß in Bewegungsabläufen;

• Schulung alltäglicher Bewegungsabläufe mit geringem Krafteinsatz;

• Aktive, passiv unterstützte endgradige Bewegungen aller Gelenke;

• Atemtherapie, gegebenenfalls mit Geräten (Salvia);

• Mobilisation aus dem Bett in den Rollstuhl, Stand und Gang;

Literatur

Melms A. In: Berlit P, Diener HC, Hacke W, et al. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Stuttgart: Thieme; 2002

9. Leitlinie Paraparese

B60A	M	Nichtakute Paraplegie/Tetraplegie, mehr als 1 Belegungstag	1,546
B60B	M	Nichtakute Paraplegie/Tetraplegie, 1 Belegungstag	0,292
B61Z	M	Akute Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarks	N/A
B42Z	A	Frührehabilitation bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems bis 28 Tage, ohne Beatmung > 95 Stunden	2,577
B44Z	A	Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems	2,020

Zeitbedarf

30 - 120 Minuten täglich, 5-mal/Woche.

Probleme des Patienten

• Paresen der unteren Extremitäten und partiell der Rumpfmuskulatur;

• Spastik;

• Sensibilitätsstörungen im Bereich der unteren Extremitäten und partiell des Rumpfes;

• Gefahr von Dekubitus, Pneumonie und Thrombose;

Behandlungsziele für den Patienten

• Der Patient erhält seine Kraft bzw. gewinnt Kraft hinzu.

• Der Patient hat einen normalen Muskeltonus.

• Der Patient kann sich selbstständig drehen, vom Bett in den Rollstuhl überwechseln.

• Der Patient kann gehen, mit oder ohne Hilfsmittel.

• Der Patient kann seinen Rollstuhl selbstständig antreiben.

• Die Gelenke sind endgradig frei beweglich und schmerzfrei.

• Der Patient hat keine Schmerzen.

• Der Patient entwickelt keinen Dekubitus, keine Pneumonie und keine Thrombose.

Physiotherapie

• Kräftigung in Bewegungsabläufen;

• Hemmung pathologischer Reflexmuster durch gezielte Bewegungen von Extremitäten und Wirbelsäule;

• Wiederholtes Üben alltäglicher Bewegungsabläufe;

• Mobilisation aus dem Bett in den Rollstuhl, Stand und Gang;

• Rollstuhltraining;

• Aktive, passiv unterstützte endgradige Bewegungen aller Gelenke;

• Atemtherapie, gegebenenfalls mit Geräten (Salvia);

Literatur

Dietz V. In: Berlit P, Diener HC, Hacke W, et al. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Stuttgart: Thieme; 2002

Noth J. In: Berlit P, Diener HC, Hacke W, et al. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Stuttgart: Thieme; 2002

10. Leitlinie Tetraparese

B60A	M	Nichtakute Paraplegie/Tetraplegie, mehr als 1 Belegungstag	1,546
B60B	M	Nichtakute Paraplegie/Tetraplegie, 1 Belegungstag	0,292
B61Z	M	Akute Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarks	N/A
B42Z	A	Frührehabilitation bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems bis 28 Tage, ohne Beatmung > 95 Stunden	2,577
B44Z	A	Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems	2,020

Zeitbedarf

45 - 120 Minuten täglich, 6-mal/Woche, teilweise mit 2 Therapeuten.

Probleme des Patienten

• Paresen der oberen und der unteren Extremitäten sowie der Rumpfmuskulatur;

• Spastik;

• Der Patient kann nicht frei sitzen;

• Sensibilitätsstörungen im Bereich der oberen und unteren Extremitäten sowie des Rumpfes;

• Ateminsuffizienz, verminderter Hustenstoß

• Gefahr von Dekubitus, Pneumonie und Thrombose;

Behandlungsziele für den Patienten

• Der Patient erhält seine Kraft bzw. gewinnt Kraft hinzu.

• Der Patient hat einen normalen Muskeltonus.

• Der Patient kann sich selbstständig drehen und vom Bett in den Rollstuhl überwechseln.

• Der Patient kann seinen Rollstuhl selbstständig antreiben.

• Die Gelenke sind endgradig frei beweglich und schmerzfrei.

• Der Patient hat keine Schmerzen.

• Der Patient entwickelt keinen Dekubitus, keine Pneumonie und keine Thrombose.

Physiotherapie

• Kräftigung in Bewegungsabläufen;

• Hemmung pathologischer Reflexmuster durch gezielte Bewegungen von Extremitäten und Wirbelsäule;

• Wiederholtes Üben alltäglicher Bewegungsabläufe;

• Mobilisation aus dem Bett in den Rollstuhl;

• Rollstuhltraining;

• Aktive, passiv unterstützte endgradige Bewegungen aller Gelenke;

• Atemtherapie, gegebenenfalls mit Geräten (Salvia).

Literatur

Dietz V. In: Berlit P, Diener HC, Hacke W, et al. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Stuttgart: Thieme; 2002

Noth J. In: Berlit P, Diener HC, Hacke W, et al. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Stuttgart: Thieme; 2002

11. Leitlinie Schwindel bei benignem paroxysmalen Lagerungsschwindel

D61Z

M

Gleichgewichtsstörungen (Schwindel)

0,624

Zeitbedarf

40 Minuten täglich, eventuell nur 1-mal, teilweise mehrmals am Tag 10 Minuten.

Probleme des Patienten

• Schwindel, Übelkeit und Erbrechen bei Lagewechsel.

Behandlungsziele für den Patienten

• Der Patient kann seine Körperposition beliebig wechseln, ohne dabei Schwindel wahrzunehmen.

Physiotherapie

• Physikalische Befreiungsmanöver nach Brandt (Brandt et al 1980 u. 1994).

Literatur

Brandt T, Daroff RB. Physical therapy for benign paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol. 1980; 106: 484 - 485

Brandt T, Steddin S, Daroff RB. Therapy for benign paroxysmal positioning vertigo, revisited. Neurology. 1994; 44: 796 - 800

Cohen HS, Kimball KT. Effectiveness of treatments for benign paroxysmal positional vertigo of the posterior canal. Otol Neurotol. 2005; 26: 1034 - 1040

Dietrich M. In: Berlit P, Diener HC, Hacke W, et al. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Stuttgart: Thieme; 2002

12. Leitlinie Schwindel bei Affektion des N. vestibularis oder des Vestibularorgans

D61Z

M

Gleichgewichtsstörungen (Schwindel)

0,624

Zeitbedarf

30 Minuten täglich, 5-mal/Woche.

Probleme des Patienten

• Anhaltender kontraversiver Drehschwindel;

• Gangabweichung und Fallneigung;

• Übelkeit und Erbrechen.

Behandlungsziele für den Patienten

• Der Patient verspürt keinen Schwindel.

• Der Patient kann sicher gehen.

• Der Patient kann alle Aktivitäten des täglichen Lebens wie vor dem Auftreten des Schwindels selbstständig und sicher ausführen.

Physiotherapie

• Die Übungen werden erst mit offenen und dann mit geschlossenen Augen durchgeführt;

• Übungstempo: Übungen erst langsam, dann schnell, dann im Wechsel durchführen;

• Isolierte Augenbewegungen, isolierte Kopfbewegungen;

• Positionswechsel: Umdrehen im Liegen, Sitzen, Stehen;

• Übungen im Stand: Bewegungen des Rumpfes in alle Richtungen;

• Gleichgewichtsübungen;

• Gehen ohne und mit zusätzlichen Kopfbewegungen;

• Erschwerte Gangübungen: auf unebenem Untergrund, um Hindernisse herum, Treppensteigen;

• Information über die Wichtigkeit des Übens, Instruktion zum Eigentraining.

Literatur

Cohen HS, Kimball KT. Decreased ataxia and improved balance after vestibular rehabilitation. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 130: 418 - 425

Strupp M. In: Berlit P, Diener HC, Hacke W, et al. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Stuttgart: Thieme; 2002