Zusammenfassung
Hintergrund: Die Indikationsstellung zur Antirefluxchirurgie bei Patienten mit gastroösophagealer
Refluxkrankheit (GERD), die unter konservativer Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren
(PPI) beschwerdefrei sind, ist derzeit umstritten. Vorteile der PPI-Therapie sind
die fehlende Invasivität und geringe Nebenwirkungsrate, einen wesentlichen Nachteil
insbesondere bei jungen Patienten stellt die lebenslange Behandlungsdauer dar. Ziel
der Studie war die Evaluation der Indikationsstellung der Antirefluxchirurgie bei
Patienten mit präoperativ adäquatem Ansprechen auf PPI im Vergleich zu Patienten mit
persistierenden Symptomen. Patienten und Methoden: 317 Patienten mit GERD wurden in einer prospektiven Beobachtungsstudie zwischen Januar
1999 und Dezember 2001 mittels laparoskopischer Hemifundoplikation behandelt und in
2 Gruppen mit präoperativ adäquatem Ansprechen auf PPI (n = 103) und mit persistierenden
Symptomen unter konservativer Therapie (n = 214) unterteilt. Bei allen Patienten wurden
präoperativ eine Endoskopie, pH-Metrie und Manometrie durchgeführt. Die Beschwerden
wurden mithilfe eines modifizierten gastrointestinalen Lebensqualitätsindexes (GLQI)
evaluiert und mit denen einer nicht erkrankten Kontrollgruppe (n = 50) verglichen.
Ergebnisse: Beide Gruppen waren hinsichtlich der demografischen Daten vergleichbar. Das mittlere
Follow-up betrug 49 Monate bei einer Follow-up-Rate von 89,9 %. Die Rezidivrate betrug
2,5 %, die perioperative Komplikationsrate 6,3 % ohne signifikante Unterschiede zwischen
den Gruppen. Patienten mit GERD und adäquatem Ansprechen auf PPI zeigten im Vergleich
zu Patienten mit Restbeschwerden präoperativ während des Auslassversuchs einen signifikant
höheren GLQI (93,7 ± 11,3 vs. 75,3 ± 12,6) sowie eine geringere Inzidenz der Ösophagitis
(3,9 vs. 18,2 %). Der GLQI der nicht erkrankten Kontrollgruppe betrug 132,9 (± 10,5).
Nach laparoskopischer Fundoplikation konnte in beiden Gruppen der GLQI signifikant
gesteigert werden (130,5 ± 11,4 vs. 121,8 ± 13,2), dabei erreichte die Gruppe mit
präoperativ adäquatem Ansprechen auf PPI den GLQI der Kontrollgruppe. Schlussfolgerung: Patienten mit adäquatem Ansprechen auf eine PPI-Therapie profitieren in Symptomkontrolle
und Lebensqualität am besten von der Antirefluxchirurgie. Bei der Indikationsstellung
muss bei diesen Patienten zwischen der subjektiv empfundenen Belästigung durch eine
dauerhafte konservative Behandlung und der operationsbedingten Morbidität, Letalität
sowie Rezidivrate einer spezialisierten Fachabteilung abgewogen werden.
Abstract
Background: The indication for anti-reflux-surgery in patients with gastroesophageal reflux disease
(GERD) who are totally symptom-free under conservative treatment with proton pump
inhibitors (PPI) is still seen controversially. Arguments for PPI-treatment include
the missing trauma and few side-effects, arguments against include the life-time-long
drug intake. We prospectively observed the indication of anti-reflux-surgery in symptom-free
patients in comparison to patients with remaining symptoms under treatment with PPI.
Patients and Methods: Between January 1999 and December 2001, 317 patients with GERD were treated by laparoscopic
hemifundoplication and grouped in patients with adequate response to PPI (n = 103)
and patients with residual discomfort in spite of or by PPI (n = 214). Preoperative
diagnostic included endoscopy, ph-testing, manometry and quality of life scoring by
a standardized questionnaire. Peri- and postoperative morbidity as well as quality
of life were analyzed and compared with healthy individuals (n = 50). Results: Patient demographics and surgical procedures did not differ between the two groups.
After a median follow-up of 49 months and a follow-up rate of 89.9 %, the recurrence
rate was 2.5 % and perioperative complication rate was 6.3 % without any significant
differences between the groups. Patients with GERD and adequate response to PPI showed
preoperatively during PPI omission a significant lower incidence of esophagitis (3.9
% vs. 18.2 %) and higher quality of life score (93.7 ± 11.3 vs. 75.3 ± 12.6), which
significantly decreased in comparison to healthy individuals (132.9 ± 10.5). After
anti-reflux surgery the quality of life has been increased in both groups (130.5 ±
11.4 vs. 121.8 ± 13.2). However, only patients with adequate response to PPI reached
the quality of life score of healthy individuals. Conclusion: Patients with preoperatively adequate response to PPI profit of anti-reflux surgery
in terms of postoperative quality of life. Concerning the indication for anti-reflux
surgery in these patients, one has to balance between the individual inconvenience
due to the long-lasting drug intake on the one hand and the operative risk, morbidity
and outcome of a specialized surgical department on the other hand.
Schlüsselwörter
gastroösophageale Refluxkrankheit - laparoskopische Hemifundoplikation - Protonenpumpeninhibitoren
- Lebensqualität
Key words
gastroesophageal reflux disease - laparoscopic hemifundoplication - proton pump inhibitor
therapy - quality of life
Literatur
1
Dent J, Brun J, Fendrick A M. et al .
An evidence-based appraisal of reflux disease management - the Genval Workshop Report.
Gut.
1998;
44 (Suppl 2)
S1-S16
2
Revicki D A, Wood M, Maton P N. et al .
The impact of gastroesophageal reflux disease on health-related quality of life.
Am J Med.
1998;
104
252-258
3
Koop H, Schepp W, Müller-Lissner S. et al .
Gastroösophageale Refluxkrankheit - Ergebnisse einer evidenzbasierten Konsensuskonferenz
der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten.
Z Gastroenterol.
2005;
43
163-195
4
Mahon D, Rhodes M, Decadt B. et al .
Randomized clinical trial of laparoscopic Nissen fundoplication compared with proton-pump
inhibitors for treatment of chronic gastro-oesophageal reflux.
Br J Surg.
2005;
92
695-699
5
Olberg P, Johannessen R, Johnsen G. et al .
Long-term outcome of surgically and medically treated patients with gastroesophageal
reflux disease: a matched-pair follow-up study.
Scand J Gastroenterol.
2005;
40
264-274
6
Allgood P C, Bachmann M.
Medical or surgical treatment for chronic gastrooesophageal reflux? A systematic review
of published evidence of effectiveness.
Eur J Surg.
2000;
166
713-721
7
Lundell L, Miettinen P, Myrvold H E. et al .
Continued (5-year) followup of a randomized clinical study comparing antireflux surgery
and omeprazole in gastroesophageal reflux disease.
J Am Coll Surg.
2001;
192
172-179
8
Dallemagne B, Weerts J, Markiewicz S. et al .
Clinical results of laparoscopic fundoplication at ten years after surgery.
Surg Endosc.
2006;
20
159-165
9
Limpert P A, Naunheim K S.
Partial versus complete fundoplication: is there a correct answer?.
Surg Clin North Am.
2005;
85
399-410
10
Ackroyd R, Watson D I, Majeed A W. et al .
Randomized clinical trial of laparoscopic versus open fundoplication for gastro-oesophageal
reflux disease.
Br J Surg.
2004;
91
975-982
11
Velanovich V.
Comparison of symptomatic and quality of life outcomes of laparoscopic versus open
antireflux surgery.
Surgery.
1999;
126
782-788
12
Campos G M, Peters J H, DeMeester T R. et al .
Multivariate analysis of factors predicting outcome after laparoscopic Nissen fundoplication.
J Gastrointest Surg.
1999;
3
292-300
13
Spechler S J, Lee E, Ahnen D. et al .
Long-term outcome of medical and surgical therapies for gastroesophageal reflux disease:
follow-up of a randomized controlled trial.
JAMA.
2001;
285
2331-2338
14
Eypasch E, Williams J I, Wood-Dauphinee S. et al .
Gastrointestinal Quality of Life Index: development, validation and application of
a new instrument.
Br J Surg.
1995;
82
216-222
15
Horstmann R, Classen C, Rottgermann S. et al .
Long-term experience of treating 185 patients with gastroesophageal reflux disease
(GERD) by anti-reflux surgery respecting the functional-morphological restoration
of the esophagus.
Langenbecks Arch Surg.
2006;
391
24-31
16
Hölscher A H, Bollschweiler E, Rösch W.
Refluxkrankheit des Ösophagus: Konservative oder operative Behandlung?.
Dtsch Med Wochenschr.
2004;
129
967-969
17
Fass R, Ofman J J, Sampliner R E. et al .
The omeprazole test is as sensitive as 24-h oesophageal pH monitoring in diagnosing
gastro-oesophageal reflux disease in symptomatic patients with erosive oesophagitis.
Aliment Pharmacol Ther.
2000;
14
389-396
18
Numans M E, Lau J, Wit N J. et al .
Short-term treatment with proton-pump inhibitors as a test for gastroesophageal reflux
disease: a meta-analysis of diagnostic test characteristics.
Ann Intern Med.
2004;
140
518-527
19
Klauser A G, Schindlbeck N E, Muller-Lissner S A.
Symptoms in gastro-oesophageal reflux disease.
Lancet.
1990;
335
205-208
20
Martinez-Serna T de, Tercero F Jr, Filipi C J. et al .
Symptom priority ranking in the care of gastroesophageal reflux: a review of 1,850
cases.
Dig Dis.
1999;
17
219-224
21
Berstad A, Hatlebakk J G.
The predictive value of symptoms in gastro-oesophageal reflux disease.
Scand J Gastroenterol Suppl.
1995;
211
1-4
22
Kamolz T, Bammer T, Wykypiel H Jr. et al .
Quality of life and surgical outcome after laparoscopic Nissen and Toupet fundoplication:
one-year follow-up.
Endoscopy.
2000;
32
363-368
23
Mobius C, Stein H J, Feith M. et al .
Quality of life before and after laparoscopic Nissen fundoplication.
Surg Endosc.
2001;
15
353-356
24
Anvari M, Allen C.
Surgical outcome in gastro-esophageal reflux disease patients with inadequate response
to proton pump inhibitors.
Surg Endosc.
2003;
17
1029-1035
25
Hauters P, Sorrentino J, Papillon M. et al .
Assessment of quality of life after antireflux surgery.
Ann Chir.
2000;
125
948-953
26
Slim K, Bousquet J, Kwiatkowski F. et al .
Quality of life before and after laparoscopic fundoplication.
Am J Surg.
2000;
180
41-45
Priv.-Doz. Dr. Ruediger Horstmann
Chirurgie, Herz-Jesu-Krankenhaus
Westfalenstr. 109
48165 Münster
Email: horstmann@herz-jesu-kh-ms.de