Prognose nach Myokardinfarkt - Eplerenon senkt Sterberate schon innerhalb von 30 Tagen

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Obwohl Herz-Kreislauf-Erkrankungen weltweit noch immer Todesursache Nummer 1 sind, überleben immer mehr Patienten einen akuten Myokardinfarkt. "Früher ist jeder zweite Patient nach einem Herzinfarkt verstorben", sagte Prof. Christian W. Hamm aus Bad Nauheim, "seit Mitte der neunziger Jahre ist die hospitale Mortalität aber deutlich rückläufig." Durch die Fortschritte in der interventionellen Therapie mittels Ballon und Stent im Herzkatheterlabor kann heute die Sterblichkeit sogar unter 10% gesenkt werden. Dennoch könne man sich laut Hamm auf dieser Sterblichkeitsrate nicht ausruhen, "Ziel ist es, diesen Wert noch weiter zu senken."

Für Patienten nach überlebtem Herzinfarkt besteht auch anschließend ein erhöhtes Risiko, an Herzinsuffizienz oder plötzlichem Herztod zu sterben. Nach Ergebnissen der CADILLAC-Studie bedeutet eine auftretende Herzinsuffizienz eine besonders schlechte Prognose: "Eine Funktionseinschränkung des Herzmuskels mit einer Austreibungsfunktion der linken Herzkammer unter 40% gilt inzwischen als wichtigster Faktor. Je schlechter die Herzmuskelfunktion, desto höher die Mortalität", betonte Hamm. Aber auch Patienten mit Zeichen einer Lungenstauung, einer Niereninsuffizienz und Diabetes mellitus sind als Risikopatienten mit ungünstiger Prognose einzustufen.

Langzeitprognose günstig beeinflusst

Um die Langzeitprognose für diese Patienten günstig zu beeinflussen, rät Hamm als Sekundärprävention im Bereich "Lifestyle" einerseits zur Nikotinkarenz, zum anderen zur optimierten Blutzuckereinstellung, Blutdruckkontrolle und Mittelmeerdiät. Die medikamentöse Standardtherapie nach Herzinfarkt besteht heute aus Aspirin, Beta-Blocker, ACE-Hemmer und Statinen, die langfristig das Risiko eines Reinfarktes oder des Herztodes verringern. Eher im späteren Verlauf, das heißt nach etwa sechs Monaten, senkt auch die Implantation eines Defibrillators das Risiko eines plötzlichen Herztodes. "In der ersten Zeit scheint das Gerät noch nicht so viel zu bewirken, später schon", bekräftigte Hamm. Neue Aspekte ergab auch der therapeutische Ansatz mit Eplerenon[1] "on top" in der Postakutphase, das heißt in den ersten 30 Tagen nach Herzinfarkt. Nach Prof. Karl Werdan, Halle, haben alle diese Substanzen hohe Evidenzgrade und damit hohe Empfehlungsgrade. Auch er empfiehlt das "Poly-Pill-Konzept" mit der Begründung "was gesichert ist, sollte empfohlen werden" und fordert mehr Toleranz zur oralen Therapie - obwohl Pharmakologen häufig dagegen seien.

Geringere Frühmortalität unter Eplerenon

Dass Patienten, die zusätzlich zur Standardtherapie den Aldosteron-Blocker Eplerenon1 erhalten, schon nach 30 Tagen bei der Sterblichkeitsrate profitieren, belegt auch eine neue Auswertung der EPHESUS (Eplerenon Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival)-Studie. "Die Studie hat eine günstige Wirkung sowohl in der Langzeit- als auch in der Kurzzeitphase gezeigt", sagte Werdan. An der Studie nahmen mehr als 6000 Patienten teil, die zwischen drei und 14 Tage vor Studienbeginn einen Herzinfarkt erlitten hatten, eine linksventrikuläre Auswurffraktion von maximal 40% und klinische Zeichen einer Herzinsuffizienz aufzeigten. Initial erhielten die Patienten zusätzlich zur Standardtherapie 25 mg Eplerenon oder Plazebo, nach vier Wochen waren sie auf eine Zieldosis von 50 mg eingestellt. Nach 16 Monaten sank das relative Risiko für die Gesamtmortalität in der Eplerenon-Gruppe signifikant um 15%. Laut Werdan ist das eine "deutliche Abnahme". Das Risiko für den kombinierten Endpunkt aus kardiovaskulär bedingter Mortalität und Krankenhausaufnahmen wegen kardiovaskulärer Erkrankungen reduzierte sich signifikant um 13% verglichen mit Plazebo und bedeutet auch eine deutlich bessere Lebensqualität.

Die kürzlich publizierten 30-Tages-Daten der Studie lassen einen starken Effekt bereits in der Frühphase erkennen. In dieser Zeit verstarben 3,2% der Patienten in der Eplerenon-Gruppe und 4,6% in der Plazebo-Gruppe. Das entspricht einer relativen Risikoreduktion für den Endpunkt Gesamtmortalität um 31%. Das Risiko, aus kardiovaskulärer Ursache zu sterben, war in der Eplerenon-Gruppe um 32% niedriger als in der Plazebo-Gruppe und das Risiko für den plötzlichen Herztod verringerte sich um 37%. Nach den Ergebnissen von EPHESUS sollte die Therapie daher bereits im Krankenhaus nach hämodynamischer Stabilisierung beginnen und später im Rahmen der übrigen sekundärpräventiven Medikation langfristig fortgeführt werden. "Wenn die Kontraindikationen wie Serum-Kalium über 5 mmol/l, kaliumsparende Diuretika oder Kalium-Ergänzungsmittel beziehungsweise mäßige bis schwere Nieren- und Leberinsuffizienz beachtet werden, kann die Therapie sicher durchgeführt werden", schloss Werdan.

ts

Quelle: Presse-Roundtable "Aktuelle Myokardinfarkttherapie - heute schon an morgen denken: Wie lässt sich die Prognose verbessern?" im Rahmen der DGK-Herbsttagung in Dresden, Oktober 2005. Veranstalter: Pfizer Pharma GmbH, Karlsruhe.

Literatur

• 1 Pitt B . Remme W . Zannad T . et al . for the Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study Investigators. Eplerenone, a Selective Aldosterone Blocker, in Patients with Left Ventricular Dysfunction after Myocardial Infarction.  N Engl J Med. 2003;  348 1309-1321
• 2 Pitt B . et al . Eplerenone Reduces Mortality 30 Days After Randomization Following Acute Myocardial Infarction in Patients With Left Ventricular Systolic Dysfunction and Heart Failure.  J Am Coll Cardiol. 2005;  46 425-431

1 Inspra®, Pfizer Pharma GmbH