Ambulant und nebenwirkungsarm - Neue orale Therapieoption bei Leishmaniasis

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Nach WHO-Angaben kommt die Leishmaniasis in 88 Ländern dieser Welt vor, etwa 12 Millionen Menschen sind mit den parasitären Einzellern infiziert. Die verschiedenen Leishmanienarten haben eine unterschiedliche regionale Verbreitung und rufen drei verschiedene Krankheitsbilder hervor: die viszerale Leishmaniasis (Kala-Azar, Dumdum-Fieber) kommt hauptsächlich in Indien, Nepal, Bangladesch, Sudan und Brasilien vor. Die kutane Leishmaniasis (Orientbeule) tritt vorwiegend in Südamerika, dem nahen Osten und in Afghanistan auf. Die mukokutane Leishmaniasis (Espundia) kommt hauptsächlich in Südamerika vor.

Leitsymptome der kutanen Leishmaniasis sind noduläre oder ulzerative Hautinfektionen, bei der viszeralen Leishmaniasis treten Fieber, Hepatosplenomegalie und Anämie auf. Bei Verdacht auf Leishmaniasis ist eine gründliche Reiseanamnese wichtig. Dabei sind nicht nur Tropen und Subtropen, sondern auch Mittelmeerländer denkbar. Bei Immunsuppression sind auch Aufenthalte zu berücksichtigen, die Jahre zurückliegen.

Therapie: viszerale Leishmaniasis

Die bisherige Therapie in Entwicklungsländern erfolgt durch Antimonverbindungen oder Amphotericin B, beide Medikamente haben starke Nebenwirkungen. In Deutschland schreibt die Leitlinie der DTG liposomales Amphotericin B als Mittel der Wahl vor. Allen gemeinsam ist, dass sie parenteral im Krankenhaus verabreicht werden müssen. Mit Miltefosin[1] ist nun in Deutschland erstmals ein Medikament zur oralen Behandlung der viszeralen Leishmaniasis zugelassen worden.

Die wichtigste Zulassungsstudie für Miltefosin wurde im Jahr 2002 in Indien abgeschlossen. In der offenen randomisierten Studie gegen Amphotericin B wurden 299 Patienten mit Miltefosin behandelt. Dabei erhielten Patienten mit mehr als 25 kg Körpergewicht 100 mg Miltefosin täglich über 28 Tage. Nach Ende der Therapie waren 293 der 299 Patienten geheilt. In der Amphotericin-Vergleichsgruppe waren von 99 Patienten 98 geheilt. In ihrer Effektivität waren beide Substanzen vergleichbar, Unterschiede wurden aber bei den Nebenwirkungen beobachtet. Die häufigsten Nebenwirkungen von Miltefosin waren Erbrechen (38%) und Diarrhoe (20%). Meist dauerten diese Beschwerden 1-2 Tage.

Die kürzlich abgeschlossene Phase IV-Studie mit über 1000 Patienten in Indien und Nepal zeigt, dass Miltefosin mit der selben Effektivität ambulant eingesetzt werden kann. In einer weiteren Studie erhielten 39 hauptsächlich aus Europa stammende Patienten mit einer viszeralen Leishmaniasis und einer HIV-Co-Infektion Miltefosin in bis zu vier Behandlungszyklen. Aufgrund der HIV-Erkrankung können Medikamente einen Ausbruch nur unterdrücken. Eine therapeutische Wirkung konnte bei 64% der Patienten festgestellt werden. Die initiale Heilung betrug 43%, bei weiteren 21% wurden Verbesserungen festgestellt. Die häufigsten Nebenwirkungen waren auch bei dieser Patientengruppe kurzfristige Übelkeit und Erbrechen für etwa 1-2 Tage. Es ist anzunehmen, dass bessere Heilungserfolge erzielt werden, wenn sich die Dosierung am Körpergewicht orientiert und zwischen 2,0 und 2,5 mg pro kg Körpergewicht beträgt. Dabei darf die tägliche Dosis von 150 mg/d nicht überschritten werden.

Therapie: kutane Leishmaniasis

Die erste Zulassung zur Behandlung der kutanen Leishmaniasis erfolgte im Frühjahr dieses Jahres in Kolumbien, eine Einreichung in Deutschland ist für 2005 geplant. In einer Plazebo-kontrollierten Studie in Kolumbien und Guatemala wurden 49 beziehungsweise 40 Patienten mit kutaner Leishmaniasis mit Miltefosin behandelt. Da sich die Menschen in einem besseren körperlichen Allgemeinzustand befanden als in Indien, wurde bei Patienten mit mehr als 45 kg eine Soll-Dosierung von 150 mg/d über 28 Tage angewandt. In Kolumbien wurde eine Heilungsrate von 91% erzielt, in Guatemala dagegen nur 53%. Dabei war die Heilungsrate unter Miltefosin in beiden Gebieten mehr als doppelt so hoch wie unter Plazebo. Veröffentlichungen über Behandlungserfolge mit Antimon zeigten Heilungsraten zwischen 32-90%. Auftretende Nebenwirkungen sind vergleichbar mit denen der viszeralen Leishmaniasis.

In der zur Zeit in Bolivien laufenden Studie zur mukokutanen Leishmaniasis mit L. brasiliensis wurden 75 Patienten mit Miltefosin und 19 Patienten mit Amphotericin B behandelt. Während alle Patienten auf Miltefosin ansprachen, gab es in der Amphotericin-Gruppe bereits initale Versager obwohl die Behandlungsdauer mit Miltefosin kürzer war (28 d vs. 90 d). Momentan läuft die Nachbeobachtungphase, mit einem endgültigen Ergebnis wird 2006 gerechnet. Bei zwölf Patienten in Venezuela konnte die diffus kutane Leishmaniasis mit einer dreimonatigen Therapie inital geheilt werden.

Fazit

Bei viszeraler Leishmaniasis ist Miltefosin durch seine gute Wirksamkeit, die orale und ambulante Anwendung und seine vergleichsweise milden Nebenwirkungen das Mittel der Wahl - auch bei antimonresistenten Infektionen und immunsupprimierten Patienten. Auch bei der kutanen Leishmaniasis bietet Miltefosin eine Therapiealternative. Aufgrund schwerer Nebenwirkungen der bisherigen Therapie ist aber zu überlegen, ob zunächst eine Behandlung mit Miltefosin erfolgen sollte und erst bei Nichterfolg dieser oralen und ambulanten Therapie andere Mittel eingesetzt werden. Aufgrund der potentiellen Teratogenität müssen Frauen im gebärfähigen Alter während und bis zu drei Monate nach der Behandlung eine sichere Schwangerschaftsverhütung anwenden.

Literatur

• 1 Sundar S. et al. oral miltefosine for Indian visceral leishmaniasis.  N Engl J Med. 2002;  347 17739-17746
• 2 Soto J. et al. Miltefosine for New world cutaneous leihmaniasis.  Clin infect Dis. 2004;  38 1266-1272

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