Laryngo-Rhino-Otol 2005; 84: 156-185
DOI: 10.1055/s-2005-861147
Gestörtes Schlucken und gestörte Ernährung
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Gestörtes Schlucken und gestörte Ernährung
Wiederherstellende Verfahren bei gestörtem Schlucken und gestörter Ernährung

C.  Motsch1
  • 1Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde (Direktor: Univ.-Prof. Dr. B. Freigang)
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Priv.-Doz. Dr. med. habil. Christiane Motsch

Univ.-HNO-Klinik der Otto-von-Guericke-Universität ·

Leipziger Straße 44 · 39120 Magdeburg

Email: christiane.motsch@medizin.uni-magdeburg.de

Publication History

Publication Date:
22 April 2005 (online)

Table of Contents #

Zusammenfassung

So mannigfaltig die Ursachen einer oropharyngealen Dysphagie sein können, so breitgefächert ist auch deren Therapiespektrum. Die operativen Behandlungsmöglichkeiten zur Wiederherstellung des Schluckens haben in den vergangenen zwei Jahrzehnten eine wesentliche Bereicherung durch Methoden der plastisch-rekonstruktiven Chirurgie, insbesondere des mikrochirurgisch revaskularisierten Gewebetransfers und durch minimal-invasive, endoskopische Techniken unterschiedlichster Couleur erfahren. Zahlenmäßig stehen die Wiederherstellung des pharyngolaryngealen Traktes nach Resektion von Plattenepithelkarzinomen in Mundhöhle, Pharynx und Larynx sowie die funktionelle Schlucktherapie zur Behandlung posttherapeutischer Folgezustände im Vordergrund.

Dysphagie und Mangelernährung sind untrennbar miteinander verbunden. Jeder dritte Patient einer Klinik leidet auch in Deutschland an Mangelernährung. HNO-Tumorpatienten sind davon nicht ausgenommen. Das Vorliegen einer progredienten Mangelernährung steigert die Mortalität, die Morbidität, die individuelle Komplikationsrate, verlängert die Dauer des stationären Krankenhausaufenthaltes und senkt die individuelle Therapietoleranz, die Immunkompetenz, die allgemein physische und psychische Verfassung und somit insgesamt die Prognose. Die Ernährungstherapie muss deshalb bei den onkologischen Patienten eine Schlüsselrolle in der Supportivtherapie einnehmen. Gerade Patienten, bei denen eine lange Schluckrehabilitation zu erwarten ist, kann eine enterale Ernährung über eine frühzeitig angelegte perkutan endoskopisch kontrollierte Gastrostomie (PEG) die therapeutischen Bemühungen sinnvoll und effektiv unterstützen.

Ernährung und Onkologie stellen einander beeinflussende Bereiche dar, in denen perspektivisch ein Paradigmenwechsel von der Therapie zur Prävention erfolgen muss. Einerseits ruft Krebs Mangelernährung hervor, andererseits könnten machbare Änderungen der Ernährung und ernährungsassoziierter Lebensgewohnheiten, chronischen Alkohol- und Tabakkonsum inbegriffen, die Krebsinzidenz weltweit um 30 bis 40 % senken (American Institut of Cancer Research 1999).

Esse oportet, ut vivas, non vivere, ut edas.
Du sollst essen um zu leben, nicht leben um zu essen.
Cicero 106 - 43 v. Chr.

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1 Einleitung

Schlucken und Atmen sowie deren Koordination sind beim Menschen unabdingbare, vitale Bewegungsabläufe, die häufig erst ins Bewusstsein rücken, wenn relevante Störungen vorliegen. Das Schlucken umfasst drei wesentliche Funktionen: die Aufnahme und den Transport von Nahrung, den Abtransport von Speichel und den Schutz der tiefen Atemwege vor Aspiration. Der Schluckvorgang ist ein komplexes Zusammenspiel von 26 Muskelgruppen, die durch das Schluckzentrum im Hirnstamm koordiniert und bilateral über 5 Hirnnervenpaare (N. V, VII, IX, X und XII) sowie die Zervikalnerven C1 - C3 motorisch und sensibel innerviert werden. Die maßgeblich motorische Innervation erfolgt dabei über den N. vagus. Neben der existenziell notwendigen Nährstoffzufuhr bedeuten Essen und Trinken Lebensgefühl, stehen synonym für Kommunikation und soziale Integration. Eine oropharyngeale Dysphagie kann den Patienten sowohl durch eine insuffiziente orale Ernährung mit konsekutiver Malnutrition und Gewichtsverlust als auch im Falle einer Aspiration durch rezidivierende pulmonale Infektionen vital gefährden [1]. Da Störungen der Nahrungsaufnahme und des Schluckablaufs nicht selten von den Mitmenschen als äußere Stigmatisierung empfunden werden, ist soziale Isolation für die Betroffenen eine meist nicht aufzuhaltende Folge.

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2 Anatomie und Physiologie des Schluckens

Die anatomische Basis für einen physiologischen Schluckakt ist neben dem Ösophagus das orofaziale System. Dieses entspricht den anatomischen Strukturen des Ansatzrohres, die an den Primärfunktionen Atmen und Schlucken, den Sekundärfunktionen Artikulation und Phonation sowie an der nichtsprachlichen Kommunikation: Mimik und Gestik beteiligt sind. Man unterscheidet zwischen starren Anteilen: Nasenhaupthöhlen, Nasennebenhöhlen, stomatognates System, supraglottischer Anteil des Kehlkopfskeletts und in Volumen und Form variablen Anteilen: Mundhöhle, Pharynx, supraglottische Kehlkopfweichteile [2].

Nach Logemann (1983) läuft der Schluckvorgang in 4 Phasen ab [3]. Die orale Vorbereitungsphase, die die Aufnahme der Nahrung beinhaltet, ist willkürlich steuerbar. Feste sowie halbfeste Nahrungsbestandteile werden, nachdem sie von spezifischen Rezeptoren des vorderen und mittleren Zungendrittels hinsichtlich Volumen, Geschmack und Temperatur geprüft wurden, mit den Zähnen zerkleinert und mit Speichel vermischt. Aus dieser Masse wird ein Bolus geformt, den die Zunge am Ende der Kauphase im vorderen bis mittleren Gaumenbereich in der so genannten Zungenschüssel umschlossen hält. Das durchschnittliche Bolusvolumen umfasst 5 bis 20 ml [4]. Die orale Phase beinhaltet den Bolustransport in den Pharynx bis zur Auslösung des Schluckreflexes. Durch Kontakt der Nahrung mit den Basen der vorderen Gaumenbögen wird der Schluckreflex initiiert. Ab diesem Zeitpunkt ist der Schluckakt nicht mehr willkürlich steuerbar. Die pharyngeale Phase ist eine rasche reflektorische Bewegungskette, die sich aus folgenden Einzelaktionen zusammensetzt: velopharyngealer Abschluss, Zungenabschluss mit der Pharynxrückwand, Superior-anterior-Bewegung des Hyoid, Superior-anterior-Bewegung des Larynx, Larynxverschluss: Glottisschluss-Taschenfaltenschluss-Epiglottisschluss, pharyngeale Kontraktionen.

McConnell vergleicht diese orale und pharyngeale Phase des Schluckaktes mit einem Druckgeneratormechanismus zweier Pumpsysteme, einer oropharyngealen Vortriebspumpe und einer hypopharyngealen Saugpumpe. Die Kombination aus Schubkraft der Zunge und pharyngealer Peristaltik führt zu einem positiven Druck im Pharynx und umschreibt die Funktion der oropharyngealen Vortriebspumpe. Die hypopharyngeale Saugpumpe bewirkt über eine Kontraktion der hyomandibulären Muskulatur eine Larynxelevation mit Eröffnung des pharyngoösophagealen Sphinkters mit nachfolgendem Unterdruck. Superior-anterior Bewegung des Kehlkopfes bewirkt ein passives Absinken der Epiglottis mit Verschluss des Kehlkopfeinganges. Gleichzeitig kommt es reflektorisch zu einer Einwärtsbewegung der Stimmlippen und Taschenfalten. Die dadurch hervorgerufene Positionierung des Larynx unter die Zungenwurzel mit verbesserter Epiglottiskippung schützt zusätzlich vor Aspiration [5] [6]. Die ösophageale Phase beginnt mit dem Ankommen der pharyngealen Kontraktion am M. constrictor pharyngis und dem dann folgenden Schluss des gleichnamigen Muskels. Über peristaltische Wellen wird der Bolus vom oberen zum unteren Ösophagussphinkter transportiert. Nach Beendigung des einzelnen Schluckaktes werden oberer und unterer Ösophagussphinkter in einem Dauertonus gehalten. Dieser verhindert im Bereich des oberen Sphinkters das Eindringen von Luft in den Ösophagus während der Inspiration und im Bereich des unteren Sphinkters den Reflux von Mageninhalt in die Speiseröhre.

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3 Diagnostik oropharyngealer Dysphagien

Die Basisdiagnostik zur Abklärung einer oropharyngealen Dysphagie umfasst neben einer gezielt erhobenen Anamnese die phoniatrische Untersuchung einschließlich eines videoendoskopisch kontrollierten Schluckversuchs sowie die Röntgenvideokinematographie des Schluckaktes [1] [7]. Zum Ausschluss aspirationsassoziierter Lungenveränderungen sollten die Thoraxorgane geröntgt werden. Da eine gegenseitige Beeinflussung von oropharyngealer und ösophagealer Phase möglich ist, können im Einzelfall ergänzende Untersuchungen erforderlich sein: obere Intestinoskopie, Ösophagusmanometrie einschließlich ph-Metrie, Endosonographie des Ösophagus, Ösophagusfunktionsszintigraphie, HWS-Röntgen, Lungenszintigraphie zur Aspirationsquantifizierung, Kernspintomographie des Schluckaktes und des Zerebrums [1] [8] [9]. Die übliche HNO-Spiegeluntersuchung sowie die direkte Laryngo-Hypopharyngoskopie mit dem Lupenlaryngoskop nach Stuckrad und dem flexiblen Laryngo-Pharyngoskop (Durchmesser 3,5 oder 2,4 mm), die auch als Screeninguntersuchung bei der Fahndung nach einer oropharyngealen Dysphagie gewertet werden kann, gestatten eine detaillierte Untersuchung des orofazialen, velopharyngealen sowie hypopharyngo-laryngealen Bereiches. Dabei werden sowohl die statischen Verhältnisse (Ruhebeobachtung) als auch das dynamisch-funktionelle Zusammenspiel bei willkürlichen und reflektorischen Bewegungen unter folgenden Aspekten beurteilt: Phonation, Artikulation, Schlucken von Speichel, Nahrung. Ergänzt wird die Einschätzung durch Erhebung des Würg-, Palatal- und Hustenreflexes sowie die Prüfung der Sensibilität und Temperaturempfindung. Von Bedeutung sind die Beobachtung der Stimmlippenbeweglichkeit und des willkürlichen Larynxverschlusses auf glottischem und supraglottischen Niveau bei Phonation, beim Pressen und Husten. Der Untersucher sollte beim Schlucken die Larynx-Hyoidelevation des Patienten palpieren sowie dessen Kopf- und Körperhaltung bei der Nahrungsaufnahme kontrollieren. Die auditive Beurteilung der Stimme liefert bei Dysphonie Hinweise auf eine Glottisschlussinsuffizienz, bei gurgelnder Stimmqualität auf Vorhandensein von Speichel/Bolusanteilen in der Glottis. Aphonie und Rauigkeit können durch eine Stimmlippenparese verursacht sein. Gehäuftes Räuspern und Husten deuten auf eine Aspiration hin. Dysarthrische und aphonische Symptome sind bei neurogenen Dysphagien typisch. Funktionelle Eckpfeiler des Schluckaktes sind Bolusbildung, Boluskontrolle, Triggerung des Schluckreflexes, Pharynxperistaltik, Larynxverschluss, Larynx-Hyoid-Elevation, Öffnung des pharyngo-ösophagealen Segments und ösophageale Boluspassage. Nur durch kombinierte röntgenologisch-endoskopische Diagnostik: Röntgenvideokinematographie (Synonym: Videofluoroskopie) und videoendoskopisch kontrollierter Schluckversuch kann zu allen Parametern aussagekräftig Stellung genommen werden [10]. Bei der transnasalen flexiblen Endoskopie des Patienten (VEED = videoendoscopic evaluation of dysphagia, FEES = fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing) kann das Fiberendoskop während des Schluckaktes in situ belassen werden. Dies ermöglicht eine Visualisierung des Befundes vor und nach dem Schlucken. Die Untersuchung beginnt mit der Beobachtung beim Schlucken von Speichel. Unter Absaugbereitschaft werden beim videoendoskopisch kontrollierten Schluckversuch Nahrungsmittel unterschiedlicher Konsistenz (flüssig, breiig, fest), angefärbt mit Lebensmittelfarbstoff oder Methylenblau, verabreicht (Tab. [1]). Flexibel endoskopisch darstellbar sind Sekretansammlungen in den Valleculae und Sinus piriformes, Leaking, Penetration, Aspiration sowie nasale und hypopharyngeale Regurgitation [1] [11] (Tab. [2]). Die hiermit nicht suffizient beurteilbaren Kriterien: Menge des Aspirats, pharyngeale Peristaltik, der obere ösophageale Sphinkter und der Ösophagus sind in ihrer Darstellbarkeit Domäne der Röntgenvideokinematographie (Tab. [3]) [12].

Tab. 1 Dysphagie-Klassifikation [15]
Grad 0keine Dysphagie
Grad 1Dysphagie nur für feste Nahrung
Grad 2Dysphagie für weiche Nahrung
Grad 3Dysphagie für Flüssigkeiten
Tab. 2 Schweregrade der Aspiration auf der Basis röntgenkinematographischer Funktionsanalysen (Hannig et al. 1995)
Grad 1Aspiration des im Aditus und Ventriculus laryngis retinierten Materials bei erhaltenem Hustenreflex
Grad 2Aspirationsvolumen von ca. 10 % des Bolus bei erhaltenem Hustenreflex
Grad 3Aspiration von unter 10 % des Bolus bei reduziertem Hustenreflex oder einem Volumen von über 10 % bei erhaltenem Hustenreflex
Grad 4Aspiration von mehr als 10 % des Bolus bei fehlendem Hustenreflex
Tab. 3 Schweregrade der Aspiration nach dem videolaryngoskopischen Befund (Schröter-Morasch 1996)
Grad 1gelegentliche Aspiration bei erhaltenem Hustenreflex
Grad 2permanente Aspiration bei erhaltenem Hustenreflex oder gelegentliche Aspiration ohne Hustenreflex mit gutem willkürlichen Abhusten
Grad 3permanente Aspiration ohne Hustenreflex mit gutem willkürlichen Abhusten
Grad 4permanente Aspiration ohne Hustenreflex, ohne willkürliches effektives Abhusten
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3.1 Terminologie

Drooling: Nahrungs- und Speichelaustritt aus dem Mund bei insuffizientem Lippenschluss

Leaking: Vorzeitiges Bolusabgleiten in den Pharynx vor Auslösung des Schluckreflexes

Laryngeale Penetration: Eindringen von Nahrung, Speichel oder Magensaft in die Luftwege bis in den Aditus laryngis

Aspiration: Eindringen von Nahrung oder Speichel in die Luftwege unterhalb der Glottis

Prädeglutitive Aspiration: Aspiration vor Schluckreflextriggerung, frühzeitiger Speisebreiübertritt in die Valleculae und Sinus piriformes bei noch geöffnetem, ungeschützten Larynx infolge gestörter oraler Bolusbildung und -kontrolle bzw. verspäteter, fehlender Auslösung des Schluckreflexes

Intradeglutitive Aspiration: Passage von Bolusanteilen während der Schluckreflextriggerung durch die inkomplett verschlossene Glottisebene

Postdeglutitive Aspiration: Aspiration von vermehrt in den Valleculae und Sinus piriformes retinierten Nahrungsbestandteilen in die sich wiederum öffnende Glottis

Regurgitation: Rückfluss von Bolusanteilen in den Pharynx, Larynx oder die Mundhöhle infolge retrograder Bewegungen im Ösophagus

nasale Regurgitation: Aufstau von Bolusanteilen infolge eines inkompletten velopharyngealen Abschlusses im Nasopharynx

Transitzeit des Bolus: Zeit für den Bolustransport von der Mundhöhle in den Magen, Transitzeit in der oralen Vorbereitungsphase individuell verschieden, in der oralen Phase < 1 s, Transitzeit in der pharyngealen Phase ≤ 1 s, in der Ösophagusphase 3 - 9 s (14)

Odynophagie: schmerzhafter Schluckvorgang [13]

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4 Ursachen oropharyngealer Dysphagien

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4.1 Morphologische Ursachen

Die Tab. [7] enthält eine Zusammenfassung aller dysphagierelevanten Erkrankungen, die auf ein morphologisches Korrelat zurückzuführen sind. Viele dieser Erkrankungen, vorrangig jedoch die Tumoren bedürfen kausaltherapeutisch einer operativen Behandlung. Nicht zu unterschätzen ist, dass einige der erforderlichen Operationen an sich durch Traumatisierung der Halsweichteile zu einer Veränderung des physiologischen Schluckvorganges führen. Die Weiterentwicklung der minimal-invasiven, endoskopischen Chirurgie in Pharynx und Larynx innerhalb der vergangenen 15 Jahre hat wesentlich dazu beigetragen, postoperative Sekundärfolgen zu minimieren. Zur Klärung einer Dysphagie unklarer Genese sollte unbedingt auch nach Erkrankungen der Halswirbelsäule gefahndet werden (Abb. [1], Tab. [4]).

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Abb. 1 Rö-HWS: Spondylophyten an der Ventralfläche der Halswirbelkörper beim Forrestier.

Tab. 4 Morphologische Ursachen der Dysphagie
oropharyngeal
- Lippen-Kiefer-Gaumenspalten
- Entzündungen in Mundhöhle, Pharynx, Hypopharynx und Supraglottis sowie deren Komplikationen (u. a. Epiglottitis, Parapharyngealabszess)
- Tumoren der Mundhöhle, des Oropharynx, des Hypopharynx und der Supraglottis einschließlich deren Therapiefolgen nach Operation, Radiatio und Chemotherapie
- Hypopharynxdivertikel
- extrapharyngeale Kompression: Struma nodosa, Operationen und Erkrankungen der HWS u. a. Morbus Forrestier
- Verätzungen
- Systemerkrankungen (Sklerodermie, Amyloidose, Graft-versus-host-Reaktion)
ösophageal
- Ösophagusatresie
- ösophago-tracheale Fisteln
- gastro-ösophageale Refluxkrankheit
- Ösophagitis u. a. Soor, Herpes
- Fremdkörperingestion
- Narbenstenosen (Schatzki-Ringe, Webs)
- Traktionsdivertikel
- Tumoren des Ösophagus
- extraösophageale Kompression durch Erkrankungen im Thoraxbereich (u. a. Aneurysmen des Aortenbogens, aberrierende A. subclavia, Mediastinaltumoren)
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4.2 Neurogene Ursachen

Die vielfältigen Ursachen einer neurogenen Dysphagie sind in Tab. [8] dargestellt. Oft ist sie mit Sprach-, Sprech-, Stimm- und Atemstörungen assoziiert. Die durch Erkrankungen des Nervensystems verursachte Dysphagie kann mit und ohne Aspiration auftreten [13]. Problematisch erweisen sich ein fehlender Hustenreflex mit „silent aspiration”, die bei etwa 40 % neurologischer Dysphagiepatienten auftritt sowie nicht selten ein mangelndes Störungsbewusstsein vonseiten des Patienten [1]. Der Insult ist die am häufigsten zu einer Schluckstörung führende Erkrankung. Nach Smithard et al. wird bei einem Drittel der Patienten mit einem Schlaganfall eine Schluckstörung beobachtet [16]. Dysphagien neurogener Genese sind eine Domäne der funktionellen, konservativen Therapie. Hervorheben sollte man jedoch Patienten mit Tumoren der hinteren Schädelgrube, die an einem Foramen jugulare-Syndrom mit einer aspirationsassoziierten Dysphagie leiden. Hier sind zur Rehabilitation neben der funktionellen Schlucktherapie operative Maßnahmen erforderlich (Tab. [5]).

Tab. 5 Neurogene Ursachen der Dysphagie (Denk, Bigenzahn 1998)
ZNS - Insult
- degenerative Erkrankungen: amyotrophe Lateralsklerose, Morbus Parkinson
- Multiple Sklerose
- Zerebralparese
- Demenz, Morbus Alzheimer
- Enzephalitis, Poliomyelitis
- AIDS
- Tumoren der hinteren Schädelgrube
- Schädel-Hirn-Traumen
- Intoxikationen
- Medikamentennebenwirkungen (u. a. Sedativa, Neuroleptika)
- Arnold-Chiari-Malformation
PNS - Hirnnervenparesen (N. V, VII, IX, X, XII)
- Schädelbasistumoren: Chordome, Meningeome
- Meningeosis carcinomatosa
- Meningitis
- Guillan-Barré-Syndrom (Polyradikulitis)
- Neuropathie (äthanoltoxisch, diabetisch)
neuromuskulärer Übergang - Myasthenia gravis
- Ösophagusachalasie
- Botulismus
- Lambert-Eaton-Syndrom
Muskel - Dermatomyositis
- Polymyositis
- endokrine/metabolische Myopathien
- Muskeldystrophien
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5 Chirurgische und endoskopische Therapie oropharyngealer Dysphagien

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5.1 Tumoren

Bei Karzinomen der Mundhöhle, des Pharynx und Larynx muss man zwischen der durch den Tumor selbst verursachten und der durch therapeutische Maßnahmen hervorgerufenen Dysphagie differenzieren. Die prätherapeutische Dysphagie ist als Leitsymptom ein richtungsweisendes Indiz auf ein Malignom im oropharyngealen Bereich. Untersuchungen von Rosen u. Mitarb. zeigten, dass bei 41 % der Patienten mit Stadium-III- und -IV-Karzinomen in Mundhöhle und Pharynx bereits zum Erstdiagnosezeitpunkt in der Videokinematographie eine Aspiration nachweisbar war [17]. Größe und Lokalisation des Primärtumors sowie der nach Resektion resultierende Substanzdefekt, der chirurgische Zugangsweg und die Rekonstruktionsmethode bestimmen das Ausmaß der postoperativen Dysphagie. Tumorausdehnung und -lokalisation können nicht beeinflusst werden, der chirurgische Zugangsweg und die Möglichkeiten der plastisch-rekonstruktiven Chirurgie können individuell angepasst werden. Folgende Kriterien sind für das Ausmaß einer Dysphagie nach Therapie von Malignomen in Mundhöhle, Pharynx und Larynx von kausaler Bedeutung:

  • Postoperative Substanzdefekte und Narben mit Auswirkungen auf Motorik und Sensibilität in den betroffenen Arealen, wobei beiden nervalen Qualitäten derzeit die gleiche Relevanz für den Schluckvorgang beigemessen wird.

  • Hirnnervenläsionen (N. V, VII, IX, X, XII). Diese können durch den Primärtumor selbst, durch zervikale Lymphknotenmetastasen sowie durch deren Therapie hervorgerufen werden.

  • Tracheostomie.

  • Radiatio.

Bei lokal begrenzten Tumoren gleicher Größe und Lokalisation weist die transorale Laserchirurgie deutliche Vorteile gegenüber transzervikalen Operationstechniken auf. In erster Linie entfällt die Zugangsmorbidität. Auf eine Tracheostomie kann meistens verzichtet werden [18]. Ein organerhaltendes Operieren, soweit onkologisch vertretbar, schafft eine günstige morphologische und funktionelle Ausgangslage für eine Rehabilitation des Patienten und damit für ein Benefit an Lebensqualität. Trotzdem ist zu bedenken, dass Organerhaltung nicht mit Funktionserhaltung gleichzusetzen ist [19]. Unabhängig vom Vorgehen, ob konventionell chirurgisch oder laserchirurgisch, entstehen in der Regel bei Verlust von mehr als 50 % einer funktionellen Einheit in Mundhöhle und Pharynx komplexe Weichteildefekte, die nicht mehr primär verschlossen bzw. der sekundären Granulation überlassen werden können. Insbesondere verursachen komplette Organresektionen im Bereich der oberen Atem- und Schluckstraße u. a. die totale Glossektomie, die totale Gaumenresektion, die Laryngektomie und die quere Pharyngo-Laryngektomie schwere funktionelle Defizite, die in Form von Störungen der oralen und pharyngealen Schluckphase, Aspiration, nasaler Regurgitation, Artikulationsstörungen oder Störungen der Stimmschallerzeugung in Abhängigkeit von der Defektlokalisation zum Ausdruck kommen. Voraussetzung für in sano durchgeführte Tumorresektionen sind entsprechende Rekonstruktionsmöglichkeiten, die die Bedenken des Operateurs, den Defekt bei Beendigung der Operation nicht mehr schließen zu können, deutlich reduzieren [20] [21]. Trotzdem muss man sich bewusst sein, dass jeder Gewebsersatz zwar fehlendes Volumen, nicht jedoch oder nur partiell Mobilität und Sensibilität kompensieren kann. Erst ab Mitte der 60er-Jahre wurden deutliche Fortschritte in der plastisch-rekonstruktiven Chirurgie des oropharyngealen Bereiches gemacht. Zuvor beschränkte sich die plastisch-rekonstruktive Chirurgie im Kopf-Hals-Bereich vorwiegend auf den Verschluss von Gesichtshautdefekten durch lokale Lappenplastiken. Der erste große Durchbruch gelang McGregor, als er 1963 eine Rekonstruktionsmethode für die Mundhöhle mit Hilfe eines gestielten Stirnlappens beschrieb. 1965 inaugurierte Bakamjian den Deltopektorallappen, der dann über ein Jahrzehnt die Standardmethode zum Verschluss größerer Defekte im Kopf-Hals-Bereich darstellte. Nachteile des Stirnlappens nach McGregor und u. U. auch des Deltopektorallappens nach Bakamjian waren das nicht zufriedenstellende kosmetische Resultat und die Notwendigkeit, in einem zweiten, wenngleich kleineren Eingriff, den Lappenstiel rück zu lagern. Obwohl in den 70er-Jahren die ersten freien revaskularisierten Transplantate in größerer Zahl klinisch eingesetzt wurden, konnten sie sich in der Kopf-Hals-Chirurgie noch nicht behaupten. Pionierarbeit wurde 1959 von Seidenberg geleistet, der die Transplantation eines Jejunumsegmentes zum Ersatz des Hypopharynx und zervikalen Ösophagus einschließlich Gefäßanastomose vorschlug und in einer tierexperimentellen Arbeit in die Praxis umsetzte. Die erste Transplantation eines freien, revaskularisierten Jejunumsegments beim Menschen erfolgte 1961 durch Roberts u. Mitarb. Infolge des kurzen, inkonstanten Gefäßstiels der A. circumflexa ilium superficialis und des relativ großen Volumens wurde der Leistenlappen als freies revaskularisiertes Transplantat wieder verlassen. Der gerade beginnende Einsatz mikrochirurgisch-revaskularisierter Transplantate im Kopf-Hals-Bereich wurde Ende der 70er-Jahre durch die gefäßgestielten myokutanen Insellappen zurückgedrängt, die einfach und zuverlässig zu präparieren waren und keine Mikrogefäßanastomose erforderten. 1976 wurden von Olivari der Latissimus-dorsi-Lappen und 1979 von Ariyan der Pectoralis-major-Lappen in ihrer Methodik und Präparationstechnik vorgestellt. Beide myokutane Insellappen waren jedoch in ihrer Anwendbarkeit limitiert, nicht alle Regionen in Mundhöhle, Oro- und Hypopharynx konnten aufgrund der begrenzten Länge des Gefäß-Muskelstiels erreicht werden und die Lappen waren oft sehr voluminös [22]. Die Kieferchirurgen Reuther und Steinau sowie die HNO-Ärzte Meyer und Schultz-Coulon hatten wesentlichen Anteil daran, dass sich die mikrochirurgisch-revaskularisierten Transplantate in der plastisch-rekonstruktiven Chirurgie des Kopf-Hals-Bereiches etablierten. Sie setzten vorzugsweise das mikrochirurgisch revaskularisierte Jejunumtransplantat ein; Reuther u. Mitarb. das antimesenteriell aufgeschnittene Jejunumsegment als Patch in Mundhöhle bzw. Oropharynx, Meyer und Schultz-Coulon das als Rohr belassene Jejunumsegment zur Rekonstruktion des Hypopharynx [23] [24] [25]. Klinische Erfahrungen zeigen, dass das Jejunumpatch wenig mechanisch belastbar ist und zur Schrumpfung neigt. Als wesentlicher Nachteil erscheint jedoch die Notwendigkeit der Laparotomie zur Jejunumsegmententnahme, die für den onkologischen Patienten ein zusätzliches, nicht unerhebliches Risiko darstellt. Die Präparationstechnik des fasziokutanen Unterarmtransplantates wurde 1978 von den Chinesen Yang und Gufan entwickelt. Von Mühlbauer u. Mitarb. wurde das mikrochirurgisch revaskularisierte fasziokutane Unterarmtransplantat 1982 außerhalb Chinas publik gemacht und steht seitdem in Konkurrenz zum freien Jejunumtransplantat. Das Unterarmtransplantat ist ebenfalls dünn und geschmeidig. Durch diese Eigenschaften, die eine gute Modellierbarkeit des Transplantates erlauben, ist das Unterarmtransplantat für den Verschluss flacher Defekte einschließlich Mukosaersatz in Mundhöhle und Pharynx geeignet. Harii beschrieb als erster die Rekonstruktion des Hypopharynx mit Hilfe eines zum Rohr geformten Unterarmtransplantates [26]. Untersuchungen von Baumann u. Mitarb. haben gezeigt, dass das Unterarmtransplantat im Bereich der Mundhöhle und des Oropharynx auf dem Niveau der umgebenden Schleimhaut einheilt und sich dieser sehr gut anpasst. Unter dem Einfluss des intraoralen Milieus geht die zunächst typisch weißliche Färbung des Hauttransplantates im zeitlichen Verlauf in ein zunehmend rosiges Kolorit über, so dass eine Abgrenzung von der benachbarten Schleimhaut schwierig ist. Neben der makroskopischen ist in gleicher Weise eine mikroskopische Adaptation des Unterarmepithels an die ortsständige Mukosa zu verzeichnen. Typisch für das orthokeratotisch verhornende Plattenepithel der Unterarmhaut ist die Differenzierung in die einzelnen Schichten - Stratum basale, Stratum spinosum, Stratum granulosum und Stratum corneum. Nicht mehr nachweisbar ist die Differenzierung, wenn das Spenderepithel zwei Jahre dem oropharyngealen Milieu ausgesetzt war. Das Stratum granulosum fehlt dann vollständig. Der orthokeratotische Verhornungstyp wechselt in die für wenig mechanisch belastete Areale der Mund- und Pharynxschleimhaut typischen Parakeratose mit Auftreten einzelner Becherzellen [27]. Das fasziokutane Unterarmtransplantat gewann auch unter funktionellen Aspekten an Bedeutung. 1989 stellte Hagen die Anlage einer permanenten Stimmfistel unter Verwendung eines freien Unterarmtransplantates nach Laryngektomie vor.

Entgegen anfänglichem Misstrauen sind die Komplikationen und Nebenwirkungen am Hebedefekt bei fasziokutanem Unterarmtransplantat gering [20] [21]. Die am häufigsten auftretenden Komplikationen, die den Patienten zumutbar erscheinen, sind Sensibilitätsstörungen des Daumens und der ersten zwei Finger der betreffenden Hand, die auf eine Alteration des R. superficialis des N. radialis zurückzuführen sind. Neben dem Jejunumtransplantat und dem fasziokutanen Unterarmtransplantat stehen heute eine Vielzahl von Spenderarealen für einen mikrochirurgisch revaskularisierten Gewebetransfer zur Verfügung u. a. das M.-latissimus-dorsi-Transplantat, das M.-rectus-abdominis-Transplantat, das M.-gracilis-Transplantat, die Transplantate von der Scapularegion, die Transplantate von der Beckenkammregion sowie das Fibulatransplantat, die in der Wiederherstellungschirurgie im Kopf-Hals-Bereich ihren festen Platz gefunden haben.

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5.1.1 Tumorlokalisation in der Mundhöhle

Substanzdefekte im Bereich von Lippen, Kiefer, Zungenkörper und Mundboden mit Störungen der Motorik und Sensibilität beeinträchtigen die orale Vorbereitungsphase und die orale Phase. Reduzierte Boluskontrolle und beeinträchtigter Kauvorgang, verzögerter oraler Transport und wiederholte Zungenbewegungen, verzögertes pharyngeales Schlucken sowie reduzierte laryngeale Elevation und krikopharyngeale Öffnung bei Verlust der Mundbodenmuskulatur sind postoperativ häufig zu verzeichnende Schluckstörungen (Tab. [6]). Ein inkompletter Lippenschluss führt zu einem Drooling. Als Folge einer gestörten oralen Boluskontrolle bei Zungen- und Mundbodendefekten kann ein Leaking mit fakultativer prädeglutitiver Aspiration auftreten. Für die Zungenfunktion ist primär die Beweglichkeit ausschlaggebend, erst dann das Volumen der Restzunge. Ein primärer Wundverschluss bzw. die CO2-Lasertechnik mit offener Wundbehandlung bei Zungenteilresektion unter 50 % haben deshalb hinsichtlich der Schluckfunktion eine günstige Prognose. Ist das Ausmaß einer Hemiglossektomie überschritten und bestehen gleichzeitig komplexe Mundbodendefekte, ist unter funktionellen Aspekten ein Defektverschluss durch einen myokutanen Lappen oder ein mikrochirurgisch revaskularisiertes Transplantat indiziert. Hsiao u. Mitarb. konnten videofluoroskopisch nachweisen, dass der primäre Verschluss nach über 50 %iger partieller Glossektomie funktionell ungünstiger ist als die Wiederherstellung des Zungenvolumens durch ein fasziokutanes Unterarmtransplantat. Im Gegensatz zum primären Verschluss konnte durch das Unterarmtransplantat ein wesentlich besserer Zungen-Gaumen-Kontakt mit guter Boluspassage erzielt werden [28]. Je tiefgreifender der Defekt im Mundboden, umso voluminöser sollte das Transplantat sein. Das freie Jejunuminterponat ist das Transplantat der ersten Wahl zur flächenhaften Auskleidung der Wange sowie des seitlichen Mundbodens. Am Übergang von der Mundhöhle zum Oropharynx kann man jedoch auch mit dem fasziokutanen Unterarmtransplantat zufriedenstellende funktionelle Resultate erzielen [28] [29] [30]. Hara stellte bei seinem Patientengut hinsichtlich funktioneller Resultate bei intraoraler Anwendung keine Unterschiede zwischen dem fasziokutanen Unterarmtransplantat und dem alternativ benutzten Oberarmtransplantat fest [30].

Tab. 6 Dysphagie nach onkochirurgischen Eingriffen in Mundhöhle, Pharynx und Larynx
Lokalisation der Gewebedefektegestörte Funktionmögliche Aspirationsart
Lippen, Kiefer, Zunge, MundbodenBolusaufnahme, Bolusformungprädeglutitiv
Lippen, Zunge, MundbodenBoluskontrolleprädeglutitiv
primäre Triggerareale (Basen der vord. Gaumenbögen)Auslösung des Schluckreflexesprädeglutitiv
Zungeoraler Transport
Larynxelevation
prä-, intradeglutitiv
postdeglutitiv
Zungengrund, Pharynxpharyngealer Transportpostdeglutitiv
Zungengrund, Supraglottis, GlottisLarynxverschluss, pharyng. Transportintra-, postdeglutitiv
supra-, infrahyoidale MuskulaturLarynxelevation, Öffnung des pharyngo-ösoph. Sphinktersintra-, postdeglutitiv
Vernarbung des pharyngo-ösoph. SphinktersÖffnung des pharyngo-ösoph. Sphinkterspostdeglutitiv

Die freien Transplantate der Scapularegion bieten den Vorteil, dass sie als osteokutane Transplantate gehoben werden können. Neben dem Verschluss des Weichteildefektes ist damit auch die Unterkieferrekonstruktion nach kontinuitätsunterbrechender Mandibularesektion möglich. Remmert empfiehlt zur Wiederherstellung der Unterkieferkontinuität Fibulatransplantate in Verbindung mit anderen mikrochirurgisch revaskularisierten Transplantaten zum intraoralen Weichgewebeersatz [31].

Nach totaler Glossektomie besteht aufgrund fehlender propulsiver Zungenkraft, verminderter Larynxelevation und verzögerter Öffnung des pharyngo-ösophagealen Sphinkters das hohe Risiko einer kombinierten prä-, intra- und postdeglutitiven Aspiration. Die volumenstarken Transplantate vom M. latissimus dorsi und vom M. rectus abdominis eignen sich zum Zungenersatz nach totaler bzw. subtotaler Glossektomie [32] [33]. Remmert [34] favorisiert nach Tumorresektion im Bereich des Zungenkörpers den nach ihm benannten neurovaskulären infrahyoidalen Muskelfaszienlappen zum Defektverschluss. Nachteilig erweist sich, dass bei großen Zungendefekten das Muskeltransplantat noch zusätzlich mit einem weiteren freien Transplantat (Unterarmtransplantat) abgedeckt werden muss. Nach Angaben des Autors zeichnet sich dieser neurovaskuläre Lappen, im Gegensatz zu den nicht innervierten myokutanen Insellappen und fasziokutanen Transplantaten, durch eine deutlich geringere Schrumpfungstendenz und durch willkürlich auslösbare Muskelkontraktionen aus.

Interessant erscheint die Mitteilung von Yoleri u. Mitarb. aus dem Jahr 2000, die ein freies M.-gracilis-Transplantat als Zungenersatz nach 90 %iger Glossektomie verwandten. Der einzige motorische Nerv des M. gracilis, ein Ast des M. obturatorius wurde an den N. hypoglossus anastomosiert. Das postoperativ durchgeführte EMG zeigte eine Reinnervation des Transplantates mit aktiver Beweglichkeit. Eine orale, aspirationsfreie Nahrungsaufnahme war möglich [35].

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5.1.2 Tumorlokalisation im Oropharynx

Tumorresektion im Oropharynx führen sowohl zu einer Beeinträchtigung der oralen als auch der pharyngealen Schluckphase. Das Störungsmuster umfasst eine reduzierte Boluskontrolle, eine verlangsamte Boluspropulsion, eine eingeschränkte Pharynxwandkontraktion sowie eine reduzierte Hyoid-Larynx-Elevation. Folge ist ein insuffizienter Schutz der Luftwege mit kombinierter intra- und postdeglutitiver Aspiration. Nach Walther [36] kann eine suffiziente Triggerung der reflektorisch ablaufenden pharyngealen Schluckphase erwartet werden, wenn zumindest eine Hälfte des oropharyngealen Segmentes erhalten bleibt. Umschriebene Defekte im Bereich der Regio tonsillaris, der lateralen Pharynxwand sowie des Zungengrundes können primär verschlossen werden bzw. der sekundären Granulation nach laserchirurgischen Eingriffen überlassen werden, ohne dass ausgeprägte Schluckstörungen auftreten. Der Zungengrund stellt eine hochsensible Struktur für den regelrechten Ablauf des pharyngealen Schluckaktes dar. Nach Steiner ist die laserchirurgische Resektion, auch fortgeschrittener Zungengrundkarzinome unter bestimmten Kautelen mit guten funktionellen Resultaten möglich. Ausschlusskriterien wegen zu erwartender schwerer Dysphagie verbunden mit permanenter Aspiration sind eine größer als 2 cm nachweisbare Tumorinfiltration der intrinsischen Zungenmuskulatur und/oder eine Tumorinfiltration der extrinsischen Zungenmuskulatur größer als 4 cm. Ein hohes Risiko schwerer, persistierender Aspiration besteht weiterhin bei laserchirurgischer Zungengrundresektion in Kombination mit ausgedehnten Resektionen der lateralen Pharynxwand und der hinteren Mundhöhle bzw. supraglottischer Strukturen einschließlich des präepiglottischen Raumes [37]. Das fasziokutane Unterarmtransplantat ist aufgrund seiner guten passiven Mobilisierbarkeit und des dünnen, meist haarlosen Hautanteils für den pharyngealen Gewebeersatz geeignet. Nach Remmert [34] ist das fasziokutane Unterarmtransplantat in Kombination mit einem infrahyoidalen Muskelfaszienlappen die optimalste Lösung nach kompletter Zungengrundresektion. Bei der Rekonstruktion des kompletten Zungengrundes sollte zur Aspirationsprophylaxe generell ein Larynxhochzug durchgeführt werden. Mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial erfolgt die Anbindung des Schildknorpels zusammen mit dem Zungenbein an das knöcherne Kinn. Die nach ventro-kranial gerichtete Verlagerung bewirkt eine Erweiterung des Ösophaguseingangs mit Verstärkung der Protektionswirkung des neuen Zungengrundes sowie indirekte Volumenvergrößerung der rekonstruierten Zungenanteile mit Reduzierung des Mundhöhlentotraums [34]. Nach Smith et al. unterscheiden sich die funktionellen Resultate nach oropharyngealem Defektverschluss zwischen Jejunumtransplantat und fasziokutanem Unterarmtransplantat nicht [38]. Das Unterarmtransplantat ist auch zum Ersatz des weichen Gaumens indiziert [20] [39] [40]. Ohne Wiederherstellung des velopharyngealen Abschlusses nach Resektion des weichen Gaumens evtl. in Kombination mit dem harten Gaumen kommt es zur nasalen Regurgitation und zur Rhinophonia aperta. Nach eigenen Erfahrungen an 158 Patienten präferiert der Autor sowohl in Mundhöhle als auch im Oropharynx das fasziokutane Unterarmtransplantat (Abb. [2]).

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Abb. 2 Ersatz des weichen Gaumens durch ein mikrochirurgisch revaskularisiertes fasziokutanes Unterarmtransplantat, 14 Tage postoperativ.

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5.1.3 Tumorlokalisation in Hypopharynx und Larynx

Als Voraussetzung für eine rehabilitierbare Schluckfunktion nach larynxerhaltender Tumoroperation gilt die Erhaltung eines beweglichen Aryknorpels, für eine Atmung ohne Tracheostoma das Belassen der Zirkumferenz des Ringknorpels. Prinzipiell verläuft eine Schluckrehabilitation nach transoralen, laserchirurgischen Eingriffen, solange die bekannten limitierenden Strukturen in Larynx und Pharynx gewahrt werden, günstiger, da die extralaryngeale Muskulatur sowie die versorgenden Nerven insbesondere der N. laryngeus superior geschont werden können. Folgende pathophysiologische Komponenten können nach Operationen in Larynx und Hypopharynx eine Aspiration hervorrufen:

  • Retentionen im Larynxeingang mit konsekutiver sekundär-intradeglutitiver Aspiration nach dem Schlucken,

  • verspätete Triggerung des Schluckreflexes mit möglicher prädeglutitiver Aspiration infolge pharyngealer Sensibilitätsstörungen,

  • inkompletter Larynxverschluss,

  • verminderte Larynxelevation nach Durchtrennung der suprahyoidalen Muskulatur,

  • reduzierte Pharynxkontraktionen,

  • stumme Aspiration durch verminderten oder fehlenden Hustenreflex.

Hauptproblem der supraglottischen Larynxteilresektion ist die intradeglutitive Aspiration durch Verlust von zwei der drei Larynxverschlussmechanismen (Epiglottis, Taschenfalten sowie aryepiglottische Falten). Eine Erweiterung der Resektion in den Zungengrund verschlechtert eindeutig die Prognose der Dysphagie. Eine vertikale Larynxteilresektion wird trotz inkompletten Glottisschlusses hinsichtlich des Schluckvermögens besser kompensiert als eine horizontale supraglottische Larynxteilresektion [19]. Entsprechend den Publikationen von Steiner und Rudert ist das Schlucken und damit die orale Nahrungsaufnahme nach larynxerhaltender, transoraler laserchirurgischer Resektion von Hypopharynxkarzinomen (vorrangig T1 und T2) nur wenig beeinträchtigt [41] [42]. Transzervikale larynxerhaltende Operationen werden auch bei Larynx- und Hypopharynxkarzinomen mit einseitiger Schildknorpel- und Ringknorpeldestruktion angegeben. Während Hagen dazu ein fasziokutanes Unterarmtransplantat bestehend aus zwei separaten Epithelinseln ohne Knorpeleinlage bevorzugt, präferiert Siegert die Rekonstruktion des Hemilarynx aus Rippenknorpel einschließlich Chondrosynthese als Auflagebasis für ein fasziokutanes Unterarmtransplantat als Schleimhautersatz [43] [44]. Nach Laryngektomie fehlt der Aufbau eines negativen hypopharyngealen Druckes und damit die aktive Öffnung des pharyngo-ösophagealen Segmentes. Um die daraus resultierende Widerstandserhöhung bei der Boluspassage zu minimieren, empfiehlt es sich, bei der Laryngektomie prophylaktisch die Myotomie des M. cricopharyngeus durchzuführen. Sind neben der Laryngektomie noch eine partielle bzw. totale Hypopharyngektomie mit Notwendigkeit plastisch rekonstruktiver Maßnahmen erforderlich, ist das Störungsbild ausgeprägter.

Zur einzeitigen Wiederherstellung der Pharynxkontinuität nach Laryngo-Pharyngektomie stehen folgende plastisch-rekonstruktive Verfahren zur Verfügung: gefäßgestielte myokutane Insellappen, mikrochirurgisch revaskularisiertes Unterarmtransplantat, freies Jejunuminterponat, freies Coloninterponat, transdiaphragmaler Magenhochzug.

Für die Wahl der Rekonstruktionsmethode im Pharynx sowie am pharyngo-ösophagealen Übergang sind die Untersuchungen von Walther von Interesse, der in Schluckinitiierung das entscheidende Kriterium für die allgemeine Schluckkoordination sieht. Danach liegen die kritischen Bereiche am Pharynxeingang zu Beginn und am Pharynxausgang zum Ende der pharyngealen Schluckphase. Die topografischen Korrelate dafür sind der Zungengrund und das pharyngo-ösophageale Segment. Resektionen am Zungengrund führen zu einem Volumenmangel, der sich manometrisch in einer Druckminderung äußert. Plastisch-rekonstruktive Maßnahmen müssen also vorrangig fehlendes Gewebe im Zungengrund auffüllen, um eine Schluckinitiierung zu ermöglichen. Bei Resektionen am pharyngo-ösophagealen Übergang resultieren zirkuläre Defekte, die den Kalibersprung zwischen dem weitlumigen Pharynxrohr und dem Ösophaguseingang erhöhen. Hier besteht die Forderung nach einer volumenschwachen Rekonstruktion, um den Passagewiderstand für den Bolus gering zu halten und bei Bedarf einen passiven Bolusdurchtritt zu gewährleisten [36] [45]. Diesen Anforderungen wird in erster Linie das Jejunuminterponat gerecht und in zweiter Linie das fasziokutane Unterarmtransplantat. Frick [46], Oniscu [47], Bhathema [48], Benazzo [49] favorisieren für den totalen Pharynxersatz die Jejunumschlinge. Germain [50], Bootz [51], Urken [52] und Scharpf [53] sind Fürsprecher für das fasziokutane Unterarmtransplantat zum totalen bzw. subtotalen Pharynxersatz. Nach eigenen Erfahrungen führt das alleinig zum Rohr bzw. mit dem verbliebenen Hypopharynxschleimhautstreifen zum Rohr geformte fasziokutane Unterarmtransplantat, das am Zungengrund sowie am Ösophagus anastomosiert wird, zu guten Resultaten (Abb. [3]). Die simultane Implantation einer Provox-Stimmprothese ist möglich. Germain [50] und Bootz [51] schlagen vor, das Unterarmtransplantat u-förmig paramedian an die prävertebrale Faszie zu nähen. Zusätzlich müssen sowohl die Oropharynx- als auch Ösophagushinterwand an die prävertebrale Faszie adaptiert werden. Zur Vermeidung einer Wunddehiszenz wird passager eine Speichelablaufsonde platziert. Durch diese Maßnahmen entsteht ein weit aufgespanntes „Fallrohr”, das eine ungehinderte Boluspassage in den zervikalen Ösophagus erlaubt. Disa befürwortet das fasziokutane Unterarmtransplantat nur bei partiellen Hypopharynxdefekten unter 50 %, um Stenosen zu vermeiden [54]. Das freie Jejunumtransplantat reagiert auf eine postoperative, auch passagere Hypoxie sehr sensibel im Gegensatz zu den robusteren fasziokutanen Transplantaten. Leichtere Folgen sind eine in 20 bis 30 % beschriebene Anastomoseninsuffizienz zwischen Darm und ortsständigem Gewebe mit nachfolgender Stenosierung [46] [55]. Primäre Transplantatnekrosen werden in 6 bis 13,5 % angegeben. Alternativ wird die Verwendung eines gegenüber Ischämie widerstandsfähigerem Colon-transversum-Transplantat propagiert zur Wiederherstellung der Pharynxkontinuität nach querer Laryngo-Pharyngektomie. Die Publikationen beziehen sich jedoch nur auf kleine Patientenzahlen [56] [57]. Die Platzierung einer Provox-Stimmprothese zwischen Tracheahinterwand und Colontransplantat soll möglich sein [59]. Neben den freien fasziokutanen und Darmtransplantaten steht zum zirkulären Pharynxersatz noch die 1960 erstmalig beschriebene transdiaphragmale Magentransposition zur Diskussion. Nach Martins, Jones, Triboulet, Ullah ist diese Operationstechnik indiziert, die neben der Laryngo-Pharyngektomie noch die komplette Ösophagektomie beinhaltet bei ausgedehnten Hypopharynxkarzinomen mit Tumorinfiltration des zervikalen Ösophagus. Die Verfechter dieser Methode versprechen sich auch durch die radikale Entfernung der potenziell für ein Zweitkarzinom infrage kommenden Schleimhaut der oberen Schluckstraße bessere onkochirurgische Resultate [55] [60] [61] [62]. Alle viszeralen Rekonstruktionsmethoden sind im Vergleich zur Hebung fasziokutaner Transplantate mit einer höheren Entnahmemorbidität belastet. Da die Prognose fortgeschrittener Hypopharynxkarzinome unverändert schlecht ist, sollte dieser Aspekt unbedingt bei der Wahl der geeigneten Rekonstruktionsmethode Berücksichtigung finden. Die myokutane Pectoralis-major-Lappen, der als sichere Rekonstruktionsmethode zum Verschluss hypopharyngealer Weichteildefekte, insbesondere auch von pharyngokutanen Fisteln gilt, erhöhen aufgrund ihres rigiden Volumens den Passagewiderstand für den Bolus [63]. Den Blick in die Zukunft wiesen Strome et al. mit ihrer 2001 erfolgreich am Menschen durchgeführten Larynx- und Pharynxtransplantation [64] (Tab. [7]).

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Abb. 3 a Intraoperativer Situs nach querer Laryngo-Pharyngektomie b zum Rohr geformtes und in den zirkulären Hypopharynxdefekt eingenähtes fasziokutanes Unterarmtransplantat.

Tab. 7 Prophylaktische Minderung chirurgisch bedingter Aspiration
therapeutischer Eingriffprophylaktischer Operationsschritt
Resektion mit konsekutiver VaguspareseStimmlippenmedialisierung
supraglottische/suprakrikoidale LaryngektomiePexie des Restlarynx an Hyoid/Zungengrund
supraglottische/suprakrikoidale LaryngektomieLarynxsuspension an Mandibula
Hypopharynxdivertikulektomie, Larynxteilresektionkrikopharyngeale Myotomie
Tumorresektionenplastisch-rekonstruktive Maßnahmen an Zunge, Velum, Pharynxwand
TumorresektionenTracheostomie
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5.1.4 Dysphagie nach Radiatio

Die Inzidenz von Schluckstörungen nach Radiatio wird mit etwa 40 % angegeben, wobei vor allem Motilitätsstörungen in der oralen und pharyngealen Phase beobachtet werden [65]. Während die akute Strahlenreaktion infolge einer Mukositis vorwiegend durch eine Odynophagie charakterisiert ist, treten im weiteren Verlauf chronische Schäden der Speicheldrüsen mit Xerostomie, Schleimhautödem und fibrotischen Veränderungen der Pharynx- und Halsweichteile in den Vordergrund. Eine verzögerte Triggerung des Schluckreflexes, ein mangelnder Kontakt des Zungengrundes zur Pharynxwand, eine abgeschwächte pharyngeale Peristaltik, eine reduzierte Epiglottiskippung sowie eine eingeschränkte Hyoid-Larynx-Elevation sind Auswirkungen auf den Schluckvorgang [66] [67]. Konsekutiv lassen sich Retentionen von Nahrung und Speichel sowie eine prä-, intra- und/oder postdeglutitive Aspiration nachweisen [68] [69]. Scheithauer et a. konnten an einer Studie an Patienten mit Mundhöhlen- und Oropharynxkarzinomen im Stadium III und IV zeigen, dass eine primär kombinierte perkutane/interstitielle Radiatio keine günstigeren funktionellen Resultate erbrachte als eine Tumorresektion mit nachfolgender Strahlentherapie [70].

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5.2 Stenosen

Stenosen des Ösophagus sind angeboren oder erworben, maligne oder benigne, primär oder sekundär entstanden. Die endoluminale Dilatationstherapie ist symptomatisch, nicht kausal. Grundsätzlich unterscheidet man zwischen einer Bougierung der Striktur mit Ballondilatation und einer Bougierung mit Dilatatoren in aufsteigender Größe, die über einen zuvor platzierten Führungsdraht geschoben werden. In jedem Fall empfiehlt es sich, Bougierungen unter Bildwandlerkontrolle vorzunehmen. Die Bougierung als alleinige Therapiemaßnahme ist heute nur noch bei benignen Narbenstenosen inklusive Ring- und Webbildungen akzeptabel [71] [72]. Bei malignen Stenosen ist sie als vorbereitende Maßnahmen für ergänzende endoskopische Techniken zu sehen.

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Maligne Stenosen

Da weniger als 40 % der Patienten mit einem Ösophaguskarzinom zum Zeitpunkt der Erstdiagnose für eine Tumorresektion unter kurativer Zielstellung geeignet sind, kommt der endoskopischen Palliativtherapie große Bedeutung zu. Eine Gesamt-5-Jahres-Überlebensrate von weniger als 5 % sowie eine mediane Überlebenszeit beim unresezierten Tumor von 6 Monaten dokumentieren die schlechte Prognose des Ösophaguskarzinoms. Aus diesen Gründen steht die Beseitigung der quälenden Dysphagie im Vordergrund aller therapeutischen Bemühungen.

Schon in den 70er-Jahren des 20. Jahrhunderts wurden deshalb zur Rekanalisation des Lumens Kunststofftuben in den Ösophagus implantiert. Die Größe dieser Endoprothesen sowie die Rigidität des verwendeten Materials erforderten eine aggressive vorherige Dilatation der Tumorstenosen, die mit einer entsprechend hohen Komplikationsrate, vorrangig Perforationen und Blutungen, einhergingen.

Die Entwicklung von selbstexpandierenden Metallgitterstents in den 90er-Jahren stellte einen großen Fortschritt in der interventionellen Endoskopie dar. Diese Stents, die aus rostfreiem Stahl, einer Aluminiumlegierung oder einer Titan-Nickel-Legierung (Synonym: Nitinol) gefertigt sein können, haben sich innerhalb kurzer Zeit als effizientes Therapiekonzept zur raschen und komplikationsarmen Beseitigung der Dysphagie bei Ösophagusstenosen erwiesen [73] [74] [75] [76] [77] [78] [79] [80] [81] [82] [83] [84] [85] [86] [87] [88] [89] [90] [91] [92] [93] [94] [95] [96]. Durch eine Coverung des Stents mit einer Polyurethan-Hülle wird dem Tumorwachstum durch die Stentmaschen effektiv begegnet. Die gecoverten oder ungecoverten flexiblen Metallgitterstents sind durch eine Plastikhülle oder eine Nylonhäkelnaht auf einem Positionierungskatheter in gefaltetem Zustand fixiert. Flexible Metallgitterstents haben bei kleinem Durchmesser des Implantationssystems (8 mm) nach Freisetzung ein großes Lumen (max. 23 mm) und sind kaum dislokationsgefährdet. Auch Stenosen nahe dem Ösophaguseingang, die für eine Kunststofftubusimplantation durch den Druck der proximalen Tulpe auf die Krikoidregion sowie die oralwärts gerichtete Dislokationsgefahr ungeeignet waren, sind mit dieser Methode beherrschbar. Die Stents werden unter kombinierter Bildgebung, Endoskopie und Durchleuchtung platziert. Zur besseren intraoperativen Visualisierung sind die Einführungskatheter mit radiopaken Markern versehen. Obwohl Stent einschließlich Trägersystem für eine Handhabung mit dem flexiblen Endoskop entwickelt wurde, hat es sich im Bereich des Ösophagusmundes und des zervikalen Ösophagus nach unserer Erfahrung bewährt, die Stentplatzierung unter Sicht über das unmittelbar vor der Stenose liegende starre Rohr vorzunehmen. Kontrollendoskopien können in jedem Fall mit dem flexiblen Gerät vorgenommen werden.

Eine randomisierte, prospektive, vergleichende Studie der gebräuchlichsten Metallgitterstents - Ultraflex-Stent®, Flamigo-Wall-Stent®, Gianturco-Z-Stent - ergab keine signifikanten Unterschiede bezüglich Behandlungserfolg und Komplikationsrate bei der Implantation [97]. Die relativ großen physikalischen Unterschiede der einzelnen Metallgitterstents können jedoch positiv für die unterschiedlichen Lokalisationen im Ösophagus genutzt werden. Der Gianturca-Stent® verändert seine Länge nach Entfaltung nicht. Wall-Stent® und Ultraflex-Stent® verkürzen sich bei der Freisetzung um etwa 30 %. Gecoverte Ultraflex®-Stents haben sich nach eigenen Erfahrungen aufgrund ihrer Flexibilität auch bei Stenosen im zervikalen Ösophagus sowie Deviationen im Stenosenverlauf durch zusätzliches extraluminales Tumorwachstum von außen in allen Ösophagusabschnitten bewährt. Profili et al. bestätigen dies, jedoch mit ungecoverten Nitinolstents [98].

Bei erhaltenem Larynx ist jedoch eine Stentplatzierung im tumorbefallenen Hypopharynx bzw. oberen Ösophagus technisch nicht möglich. Nach Laryngektomie bzw. Laryngo-Pharyngektomie gelingt die korrekte Stentpositionierung beim Tumorrezidiv am schwierig therapierbaren hypopharyngo-ösophagealen Übergang gut (Abb. [4]). Der Ultraflex®-Stent ist aus einem Einzelfaden einer hochflexiblen Titan-Nickel-Legierung gestrickt. Die Stentenden, die sich leicht tulpenförmig erweitern, haben einen gerundeten Maschenabschluss ohne scharfe Kanten. Durch Zurückziehen des Fingerrings werden die einzelnen Knoten der Häkelnaht, mit der der Stent auf dem Einführungskatheter komprimiert ist, kreisförmig aufgelöst, so dass sich der Stent allmählich entfaltet. Nach Freisetzen kann die Position der Metallendoprothese nicht mehr korrigiert werden. Die Radialkräfte des Streckerstents dilatieren langsam alle Strikturen auf den maximalen Stentdurchmesser. Unmittelbar nach Implantation ist der Stent, insbesondere an den Stellen hochgradiger Stenosierung, erst zu 60 bis 80 % entfaltet.

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Abb. 4 a Selbstexpandierender Nitinolstent (freigesetzt), b Röntgen-Nativaufnahme der Halsweichteile: Nitinolstent am hypopharyngo-ösophagealen Übergang nach Laryngektomie, c endoskopische Sicht in den freigesetzten Nitinolstent (farbig).

Als problematisch und behandlungsbedürftig erweisen sich Folgezustände durch Migration bzw. Überwachsen der Stentenden mit Granulationsgewebe. Histologisch nachgewiesen werden die durch die Metallmaschen hervorgerufenen Drucknekrosen durch Granulations- bzw. fibrosierendes Gewebe mit Plattenepithelbedeckung ersetzt. Überschießende Granulationsbildung an den ungecoverten Stentanteilen wird mit Argon-Plasma-Koagulation therapiert. Die Argon-Plasma-Koagulation stellt derzeit die effektivste Methode zur Rekanalisation okkludierter Metallendoprothesen dar. Die Metallfilamente des Stents werden dabei nicht beschädigt.

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Benigne Stenosen

Während sich die Metallgitterstentimplantation in der Palliativtherapie der malignen Obstruktion fest etabliert hat, stellt sie bei benignen Stenosen noch die Ausnahme dar [99] [100] [101]. Aufgrund der sehr schlechten Prognose des Ösophaguskarzinoms mit sehr kurzer Überlebenszeit sind Langzeitwirkungen des in den Ösophagus implantierten Stents nicht ausreichend bekannt. Die Zurückhaltung bei benignen Stenosen ist durch die problematische Stentextraktion, die in den meisten Fällen mit einer Zerstörung des Stents einhergeht und dabei unter Umständen zu Ösophagusverletzungen führen kann, begründet. Neue Perspektiven bei der endoskopischen Therapie der benignen Ösophagusstenose eröffnet der Choostent™, der durchgehend mit einer Polyurethanmembran beschichtet ist. Zwei an den inneren Enden des Stents angebrachte Bändchen ermöglichen im Bedarfsfall eine Entfernung des Stents. Die Metallgitterstentimplantation sollte bei Patienten mit Narbenstenosen am hypopharyngo-ösophagealen Übergang nach querer Laryngo-Pharyngektomie als eine individuell getroffene, sinnvolle Alternative gesehen werden, wenn andere invasive Eingriffe zum aktuellen Zeitpunkt dem Patienten nicht zumutbar bzw. vom Patienten abgelehnt werden. Die Möglichkeit der Stententfernung bzw. der Resektion der Stenose sollte bei benignen Erkrankungen jederzeit offen bleiben und vom Operateur technisch durchführbar sein.

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5.3 Fisteln

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5.3.1 Pharyngokutane Fisteln

Die pharyngokutane Speichelfistel als häufigste postoperative Komplikation nach Laryngektomie wird mit einer Inzidenz zwischen 5,5 und 39 % angegeben. Als prädisponierende Faktoren für deren Entstehung gelten neben dem Ausmaß der pharyngealen Weichteilresektion und der Art des Pharynxverschlusses eine präoperative Radiatio, eine R1-Resektion, eine Superinfektion des Operationsgebietes sowie die Komorbidität des Patienten (Diabetes mellitus, Arteriosklerose) [102] [103] [104] [105] [106] [107]. Therapeutisch kommen direkt drainierende, d. h. speichelab- oder -umleitende Eingriffe sowie rekonstruktive Maßnahmen infrage. Ein Spontanverschluss wird nur dann erzielt, wenn der Speichelfluss gering genug ist, um eine ausreichende Verklebung der Granulationsflächen zuzulassen. Er kann sehr effizient durch die temporäre Implantation eines Montgomery®-Speichel-Bypass-Tubus erleichtert werden [108] [109]. Schultz-Coulon [106] rät bei Vorliegen einer pharyngokutanen Fistel zur konsequenten frühzeitigen Anlage eines Pharyngostomas. Aus der Sicht des Autors ist eine differenziertere Vorgehensweise zur Vermeidung eines Overtreatment erforderlich. Eine umschriebene pharyngokutane Fistel kann sich durch Nahtdehiszenz infolge einer Infektion entwickeln, wenn bei der Primäroperation nur wenig Hypopharynxschleimhaut reseziert wurde. Typische Situation ist eine Laryngektomie wegen eines auf den Endolarynx beschränkten, fortgeschrittenen Tumors. Unter gezielter systemischer Antibiose und sorgfältiger lokaler Wundbehandlung heilen diese Fisteln erwartungsgemäß ab. Große pharyngokutane Fisteln entstehen, wenn die Primäroperation mit einer umfangreichen Hypopharynxschleimhautresektion einherging und nachfolgend ein primärer Pharynxverschluss erzwungen wurde bzw. wenn es zur totalen Lappen- bzw. Transplantatnekrose nach plastisch-rekonstruktiven Maßnahmen gekommen ist. In dieser Gruppe ist mit einem Spontanverschluss der Fistel nicht zu rechnen. Zur Konditionierung des benachbarten vitalen Gewebes empfiehlt es sich, ein Pharyngostoma anzulegen bzw. temporär eine Speichelablaufsonde zu platzieren. Als sichere Methoden zum definitiven Verschluss der Pharynxfistel haben sich der Deltopektorallappen nach Bakamjian und der myokutane Pectoralis-major-Lappen bewährt. Nasogastrale Sonden verursachen insbesondere bei längerer Verweildauer zusätzliche Drucknekrosen an der Hypopharynx- und Ösophagusschleimhaut. Aus diesem Grund sollte frühzeitig der Entschluss zur PEG zur Aufrechterhaltung der enteralen Ernährung gefasst werden. Eine maximale Liegezeit der nasogastralen Sonde bei pharyngokutaner Fistel über 3 Wochen sollte erfahrungsgemäß nicht überschritten werden. Problematisch in der Therapie zeigen sich die oft auftretenden Infektionen mit multiresistentem Serratia marcescens, der als so genannter Katheterkeim (Trachealkanüle!, nasogastrale Sonde!) bekannt ist. Varvares und León propagieren die Platzierung einer Montgomery®-Speichelablaufsonde intraoperativ bei der Primärtumoroperation zur Protektion der Pharynxnaht und damit der Prophylaxe einer pharyngokutanen Fistel, insbesondere wenn die Pharynxkontinuität durch plastisch-rekonstruktive Maßnahmen wiederhergestellt wurde [108] [109].

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5.3.2 Tracheo-ösophageale Fisteln

Ösophago-tracheo-bronchiale Fisteln im Erwachsenenalter können aufgrund von Nekrosen eines infiltrierend wachsenden Ösophagus- oder Bronchialkarzinoms entstehen. Sie führen bei den Patienten zur Aspiration und Dyspnoe, verbunden mit einem erhöhten Risiko von pulmonalen Infektionen, zur schnellen Verschlechterung des Allgemeinzustandes und zu einem hohen Leidensdruck bei kurzer Überlebenszeit. Bei Auftreten einer ösophago-tracheo-bronchialen Fistel ist wegen des fortgeschrittenen Tumorwachstums eine operative Therapie unter kurativer Zielstellung nicht mehr möglich. Palliativ operative Maßnahmen sind wenig erfolgversprechend und mit einer Mortalitätsrate von über 50 % risikoreich. Endoskopische Interventionen mit Fistelabdichtung durch Single-Stenting von Ösophagus oder Trachea bzw. Double-Stenting von Ösophagus und Trachea stellen heute die Behandlungsmethode der Wahl dar und ermöglichen in den meisten Fällen eine schnelle Besserung der Symptome, was in Anbetracht der kurzen Lebenserwartung von wenigen Monaten von entscheidender Bedeutung für die Lebensqualität ist [110] [111]. Die selbstexpandierenden, gecoverten Ösophagusstents, die zur Therapie von Ösophagusstenosen im Kapitel 5.2 angegeben wurden, eignen sich auch zur Überbrückung von ösophago-trachealen Fisteln. Die Implantationstechnik im Ösophagus ist identisch. Ösophago-tracheale Fisteln können auch durch Trachealstents verschlossen werden, die in gleicher Weise wie für den Ösophagus selbstexpandierend aus Nitinol (gecoverter Ultraflex-Pulmonary-Stent®) oder aus Silikon mit Polyestergeflecht (Polyflex-Stent®) erhältlich sind. Für bifurkationsnahe tracheo-ösophageale Fisteln eignet sich der y-förmige Dynamic-Stent, der nach dem Vorbild der menschlichen Trachea entwickelt wurde. Ein Trachealschenkel und die zwei bronchialen Schenkel ergeben die y-Form. Die die Form der Trachea stabilisierende Funktion der Knorpelspangen wird beim Dynamic-Stent von den in einem Silikonkorpus eingebetteten, hufeisenförmigen Metallspangen übernommen. Genau wie bei der echten Trachea ermöglicht eine flexible Dorsalmembran eine ausreichende dynamische Querschnittsverkleinerung, so dass ein effektives Husten möglich ist. Dies reduziert Mukostaseprobleme. Bei technischer Praktikabilität ist es ratsam, zunächst das primär pathologisch veränderte Organ - entweder Ösophagus oder Trachea - mit einem Stent zu versehen. In 80 bis 90 % der Fälle gelingt es, mit einem Stent die Fistel suffizient abzudichten. In Ausnahmefällen ist das synchrone Stenting von Trachea und Ösophagus erforderlich [112] [113]. Durch den Druck beider Stents im Rahmen eines Double-Stentings auf bereits durch Radiatio, Chemotherapie bzw. Operation vorgeschädigtes, fibrosiertes, bradytrophes Gewebe im Bereich von Luft- und Speiseröhre ist eine Verkleinerung der Fistel in der Regel kaum zu erwarten. Die Verbesserung der Überlebenszeit bei tumorbedingten ösophago-trachealen Fisteln ist gering, der Gewinn an Lebensqualität entscheidend. Wie überall im Umgang mit inkurablen Tumorpatienten muss man auch bei all dem, was im Rahmen der interventionellen Ösophagoskopie bzw. Tracheo-Bronchoskopie praktikabel ist, stets kritisch prüfen, ob die therapeutischen Maßnahmen im Einzelfall wirklich das Leben und nicht das Sterben des Patienten verlängern.

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5.4 Hypopharynxdivertikel

Das Hypopharynxdivertikel zählt zu den seltenen Ursachen von Dys- und Odynophagie. Es wurde wohl erstmals von Abraham Ludlow 1764 beschrieben, der einen 60-jährigen Patienten mit tödlich ausgegangener Dysphagie autopsierte. Die Sektion deckte ein großes Hypopharynxdivertikel auf, das bis in den Thorax reichte. Mehr als 100 Jahre später, 1877, beschrieb Zenker denselben Zustand. Er definierte die Erkrankung als blinde Anhänge an der Grenze von Pharynx und Ösophagus. Nach Mörsch und Judd (1962) tritt das Zenker’sche Divertikel mit einer Häufigkeit von 0,02 % bei der Gesamtbevölkerung auf. Die Entstehung eines Plattenepithelkarzinoms im Zenker’schen Divertikel gilt als Rarität [114]. Das Hypopharynxdivertikel stellt eine Aussackung von Mukosa und Submukosa im Laimer’schen Dreieck zwischen der Pars obliqua und der Pars fundiformis (Killian’scher Schleudermuskel) des M. cricopharyngeus dar. Dysphagie, Globusgefühl, Regurgitation von unverdauten Speiseresten und Foetor ex ore sind beim Hypopharynxdivertikel richtungsweisende Symptome. Die Diagnose wird durch ein Doppelkontrastpharyngogramm gesichert. Die weiterführende endoskopische Abklärung des Zenker-Divertikels ist eine Domäne der starren Endoskopie. Bei der flexiblen Endoskopie besteht sowohl beim blinden Einführen des Gerätes als auch beim Einführung unter Sicht immer eine kurze, nicht einsehbare Strecke im pharyngo-ösophagealen Segment. Bei Vorliegen eines Zenker-Divertikels ist die erhebliche Perforationsgefahr durch Blindintubation des Divertikelsackes nicht zu unterschätzen. Die Operation ist beim Zenker-Divertikel die Therapiemethode der Wahl. Grundsätzlich unterscheidet man zwei Operationsverfahren: die Resektion des Divertikelsackes über einen kollaren Zugang mit Myotomie des Killian’schen Schleudermuskels sowie die endoskopische transmuköse Myotomie des Killian’schen Schleudermuskels. Die endoskopische Schwellendurchtrennung, wie sie wegen des schwellenförmigen Wulstes der Pars fundiformis des M. cricopharyngeus im Hypopharynx zwischen dem Divertikelsack und dem Ösophagus genannt wird, geht auf Mosher zurück und wurde in den 30er-Jahren von Seiffert und Dohlmann weiterentwickelt. Die transzervikale Operationstechnik, die neben der Durchtrennung der Divertikelschwelle die Resektion des Divertikelsackes einschließt, wurde in ihrer jetzigen Form von Seiffert (1933) und Denecke (1953) herausgearbeitet. Sie galt viele Jahre als die Methode der Wahl. In den vergangenen 15 Jahren vollzog sich ein fundamentaler Paradigmenwechsel in der operativen Therapie des Zenker’schen Divertikels. Ey präferierte und empfahl seinen Kollegen noch 1990 in seinem Referat „Die chirurgische Behandlung der Dysphagien im Bereich des pharyngo-ösophagealen Übergangs” im Verhandlungsbericht der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie [115] ausdrücklich die Divertikeloperation von außen. Die endoskopische Schwellendurchtrennung wurde als therapeutisch unzureichend und risikoreich hinsichtlich unvorhergesehener Blutungen aus einer möglichen A. lusoria vom linken Aortenbogen empfunden. Van Overbeek, Rudert und Weerda [116] [117] [118] ist es zu verdanken, dass sich die endoskopische Technik weitgehend durchgesetzt hat. Zahlreiche Publikationen dokumentieren gute klinische Erfolge [119] [120] [121] [122] [123] [124] [125] [126] [127] [128] [129]. Nach Einsetzen und Aufspreizen eines starren Divertikuloskops spannt sich die Schwelle an, die in der initial von Seiffert und Dohlmann angegebenen Technik mit dem Messer bzw. durch Elektrokoagulation inzidiert wurde. Durch die transmuköse Myotomie der transversal verlaufenden krikopharyngealen Muskelfasern werden Divertikel und Speiseröhre zu einem Raum vereinigt (Abb. [5]). Zwei Techniken der Schwellendurchtrennung konkurrieren aktuell: die Durchtrennung mit dem CO2-Laser [118] [123] sowie die Durchtrennung mit dem Stapler (Synonym: Linear Cutter, Endo-Klammernaht-Schneide-Instrument) [120] [121] [122] [124] [126] [127] [129]. Beide Techniken werden mit einem starren Endoskop unter mikroskopischer Sicht durchgeführt, wobei das von Weerda entwickelte Spreizdivertikuloskop im deutschsprachigen Raum das Gebräuchlichste ist. Bei Anwendung des Staplers, der ursprünglich für die laparoskopische Chirurgie entwickelt wurde, wird die Divertikelschwelle in einem Arbeitsgang an jedem Schnittrand dreireihig geklammert und gleichzeitig durchtrennt. Die Erstbeschreibung geht auf Collard und Martin-Hirsch zurück, die 1993 unabhängig voneinander den Stapler beim Hypopharynxdivertikel einsetzten [130] [131]. Rudert und Maune favorisieren weiterhin die Schwellendurchtrennung mit dem CO2-Laser, der ihrer Meinung auch bei kleinen Divertikelsäcken erfolgreich anwendbar ist [118] [132]. Van Overbeek, der 1981 erstmals die Schwellendurchtrennung mit dem CO2-Laser unter mikroskopischer Sicht vornahm, verfügt mit 646 operierten Patienten über die größten Erfahrungen in der endoskopischen Divertikeltherapie [117]. Nach Vergleich aller endoskopischer Techniken (Dohlmann-Technik, CO2-Laser, Stapler) schätzt er die Stapler-Technik als sicherste Methode zur Minimierung des Mediastinitis-Risikos ein [117]. Die gefürchtetsten Komplikationen nach endoskopischer Hypopharynxschwellendurchtrennung sind die Mediastinitis und die intraoperative Blutung [133] [134]. Da bei jeder Schwellendurchtrennung das Mediastinum eröffnet wird, sollten die Platzierung einer transnasalen Sonde zur enteralen Ernährung und eine systemische Antibiose postoperativ obligat sein. Einige Autoren empfehlen das Versiegeln der Schleimhautränder mit Fibrinkleber nach CO2-Laser-Anwendung sowie endoskopisch gelegte Schleimhautnähte lateral am Übergang Hypopharynx/Divertikel [133]. Van Overbeek gibt in seinem umfangreichen, endoskopisch therapierten Patientengut mit Zenker’schem Divertikel eine Mediastinitisrate von 2,2 % an [117]. Weerda et al. raten, die Divertikelschwelle hinsichtlich atypisch verlaufender Gefäße mit einer speziellen Doppler-Sonographiesonde abzufahren [133]. Die offene, konventionelle Technik ist heute nur noch bei sehr großen, bis in den Thorax reichenden Divertikelsäcken indiziert [135]. Zurückhaltend zu bewerten sind derzeit Mitteilungen über im Rahmen einer flexiblen Ösophago-Gastroskopie durchgeführte Schwellendurchtrennungen [136] [137] [138]. Endoskopisches und konventionell chirurgisches Vorgehen sind hinsichtlich der postoperativen funktionellen Resultate als gleichwertige Methoden zu betrachten. Aufgrund der Minimalinvasivität, der kurzen Operationsdauer, der minimalen Traumatisierung von gesundem Gewebe, der Schonung des N. recurrens und der Wiederholbarkeit hat sich die laserchirurgische, endoskopische Schwellendurchtrennung als Therapiemethode der Wahl beim Zenker’schen Divertikel etabliert.

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Abb. 5 a Endoskopische Darstellung der Divertikelschwelle durch Einsetzen des Divertikuloskops nach Weerda, b Zustand nach Durchtrennung der Divertikelschwelle mit dem CO2-Laser.

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5.5 Traumen

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5.5.1 Perforationen

Hypopharynx-/Ösophagusperforationen sind seltene Traumen, die aber wegen ihrer vitalen Risiken stets Notfallsituationen darstellen. Durch die Zunahme interventioneller Eingriffe werden 80 % aller Hypopharynx-/Ösophagusperforationen iatrogen intraluminal durch instrumentelle Manipulationen verursacht [139]. Es wird heute auf 10 000 Endoskopien mit 1 bis 3 iatrogenen Ösophagusperforationen gerechnet, wobei die Prädilektionsstelle mit etwa 50 % im zervikalen Abschnitt lokalisiert ist. Während unabhängig vom pathologischen Befund bei Anwendung starrer Endoskope das Perforationsrisiko in der 3. physiologischen Enge am höchsten eingeschätzt wird, sind Läsionen am hypopharyngo-ösophagealen Übergang bei der flexiblen Endoskopie häufiger. Die Perforationsrate bei fiberoptischer Endoskopie der Speiseröhre wird mit 0,018 bis 0,093 % angegeben. Der starr durchgeführten Ösophagoskopie wird in der Literatur ein Perforationsrisiko von 0,1 bis 0,5 % angelastet [140] [141]. Bei pathologischem Ösophagusbefund liegt die Perforationshäufigkeit bei 0,25 %. Prädisponierende Risikofaktoren sind Divertikel, schwere zervikale Spondylose, Megaösophagus, Fremdkörperindigestion mit bereits bestehende Schleimhautläsionen, Ösophaguskarzinom und endoskopische Interventionen wie Bougierung, Stentimplantation und Lasertherapie [142]. Akzidentell verschluckte Fremdkörper nehmen dabei eine Sonderstellung ein. Die primär traumatisch, intraluminale Ösophagusperforation durch Fremdkörperindigestion und die iatrogene Ösophagusläsion können Überschneidungen aufweisen. Trotz sachgemäßen Vorgehens kann eine bereits bestehende Perforation bei der Extraktion eines scharfkantigen, spitzen Fremdkörpers vergrößert werden. Die Letalität der therapierten Ösophagusperforationen beträgt 10 bis 50 %. Eine zwei- bis fünffach erhöhte Letalität wird bei zeitlich verzögerter Therapie einer Ösophagusperforation beobachtet. Eine unbehandelte Perforation endet auch heute nahezu immer tödlich. Der berechtigte Verdacht auf eine Hypopharynx-/Ösophagusperforation in Zusammenhang mit einem endoskopischen Eingriff bedarf einer umgehenden Klärung nach dem in Abb. [6] aufgeführten Stufenplan. Die definitive Behandlung bei Bestätigung einer Läsion richtet sich nach der Lokalisation der Verletzung, der Perforationsursache, der Größe der Perforation, der Verletzung benachbarter Strukturen, dem Ausmaß der Infektion und dem Zeitniveau zwischen Perforationsereignis und Diagnosestellung. Die klinischen Symptome einer Perforation von Hypopharynx und zervikalem Ösophagus unterscheiden sich in der Regel deutlich von distalen Ösophagusläsionen, bei denen das Bild des akuten Abdomens im Vordergrund steht. Die für die flexible obere Intestinoskopie typische Luftinsufflation führt beim iatrogen perforierten Hypopharynx bzw. zervikalen Ösophagus oft zu einem ausgeprägten Emphysem der Halsweichteile. Charakteristisch für eine perforierende Verletzung des oberen Aero-Digestivtraktes ist das Zeichen nach Minnigerode: zervikales Emphysem zwischen Halswirbelsäule und Ösophagus auf weicher seitlicher Röntgenaufnahme der Halswirbelsäule. Bei Verdacht auf eine Hypopharynx- bzw. Ösophagusperforation wird eine Röntgenschluckaufnahme mit wasserlöslichem Kontrastmittel empfohlen. Über 90 % der Ösophagusperforationen im mittleren und unteren Drittel lassen sich mit dieser Untersuchungstechnik nachweisen, wogegen im Hypopharynx und zervikalen Ösophagus die Diagnosesicherheit nur 60 % beträgt. Als Ursache der falsch-negativen Befunde wird dabei die rasche Kontrastmittelpassage im Hypopharynx und zervikalem Ösophagus mit unzureichender Benetzung der Schleimhaut mit Kontrastmittel vermutet. Die Schnittbilddiagnostik in Form eines Computertomogramms gilt derzeit als die sicherste radiologische Methode, eine Verletzung lufthaltiger Organe im Mediastinum zu identifizieren. Im CT sind kleinste Luftansammlungen im hinteren Mediastinum als indirekter Hinweis sichtbar, noch bevor diese in der konventionellen Thoraxübersicht zu erkennen sind [143] [144]. Wegen der Gefahr der bakteriellen Kontamination insbesondere durch die Luftinsufflation betrachten viele Autoren die flexible Ösophago-Gastroskopie bei Perforationsverdacht als kontraindiziert. Aufgrund der unsicheren Aussagen der Röntgendiagnostik ist die starre Hypopharyngo-Ösophagoskopie in der Hand des erfahrenen Endoskopikers bei Verdacht auf Perforation am hypopharyngo-ösophagealen Übergang berechtigt. Auch bei Verzicht auf eine Luftinsufflation kann die Schleimhaut des Hypopharynx mit dem abgeschrägten Ende des Ösophagustubus entfaltet und sicher inspiziert werden. Trotzdem sollten bei der Identifikation von Hypopharynx- und Ösophagusperforationen unabhängig von den Entstehungsmodalitäten starre und flexible Endoskopie nicht als konkurrierende, sondern als einander ergänzende Techniken gewertet werden [145]. Die konservative Therapie umfasst eine absolute Nahrungskarenz, die Platzierung einer nasogastralen bzw. nasojejunalen Sonde, eine systemische Antibiose sowie eine intensivmedizinische Behandlung. Sie ist stets integrativer Bestandteil im Gesamtbehandlungskonzept und fügt sich der endoskopischen bzw. chirurgischen Therapie an [146] [147] [148]. Bei gedeckt ins Mediastinum verlaufenden Perforationen ist eine endoskopische Auffüllung der Läsion mit Fibrinkleber sinnvoll [142]. Eine Abdichtung einer ins Mediastinum offenen Perforation im mittleren Ösophagusdrittel mit einem gecoverten Metallgitterstent und Pleuradrainage hat quo ad vitam eine günstigere Prognose als die mit einer höheren Komplikationsrate verbundene Thorakotomie. Frische, größere Perforationen des Hypopharynx und zervikalen Ösophagus werden über einen zervikalen Zugang durch primäre Naht verschlossen in Kombination mit einer kollaren Mediastinotomie [147]. Bei Perforation des zervikalen Ösophagus wird der linksseitige transzervikale Zugang gewählt. Bei der Hypopharynxläsion richtet sich der Zugangsweg nach der betroffenen Seite. Die Präparation erfolgt medial der Halsgefäßscheide. Hypopharynx/zervikaler Ösophagus werden zwischen Larynx bzw. Trachea und tiefer Halsfaszie aufgesucht. Die Übernähung der Läsion wird zweischichtig (Schleimhaut, Muskularis) mit verzögert resorbierbarem Nahtmaterial in introvertierter Einzelknopfnahttechnik durchgeführt und durch eine suffiziente Drainage des Operationsgebietes und des oberen Mediastinums ergänzt. Mit Erweiterung der minimal-invasiven Therapiemöglichkeiten im Ösophagus erhöht sich das Risiko einer Perforation. Die entsprechende Sensibilität für diese Problematik muss bei den endoskopierenden Kollegen herangebildet werden. Der berechtigte Verdacht auf eine Hypopharynx-/Ösophagusperforation nach einem endoskopischen Eingriff bedarf einer umgehenden Klärung. Je kürzer das Zeitintervall zwischen Perforationsereignis im Hypopharynx/Ösophagus und definitiver Therapie, desto besser die Prognose. Nach Nagel et al. liegt die „golden period” innerhalb der ersten 12 Stunden, bei operativer Versorgung nach 24 Stunden steigen sowohl Morbidität als auch Letalität drastisch an [143] [149]. Wenn Diagnosestellung und therapeutische Maßnahmen innerhalb der ersten 24 Stunden einsetzen, liegt die Mortalität bei 10 bis 25 %. Bei später gestellter Diagnose steigt die Mortalität bis zu 74 %. Bei Operation einer frischen Ösophagusperforation innerhalb der ersten 24 Stunden nach Trauma ist in der Regel ein direkter Nahtverschluss möglich. Es werden jedoch Insuffizienzraten bei primärer Naht bis zu 25 % beschrieben [143] [148]. Im Vergleich zu den intraluminalen Läsionen von Hypopharynx und Ösophagus sind deren äußere Verletzungen selten. Sie treten dann im Rahmen einer offenen Halsverletzung auf, die durch Rohheitsdelikte, Unfälle bzw. in suizidaler Absicht hervorgerufen wurde. Ein Verbund von äußeren Hypopharynx-/Ösophagustrauma und Verletzung von Larynx und Trachea bzw. der großen Halsgefäße stellt ein typisches Verletzungsmuster dar. Im Vordergrund steht die transzervikale chirurgische Therapie mit Wiederherstellung der Organintegrität.

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Abb. 6 Diagnostik und Therapie bei Verdacht auf Hypopharynx- bzw. zervikaler Ösophagusperforation.

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5.5.2 Verätzungen und Verbrühungen

Die so genannte Pharyngitis bzw. Ösophagitis corrosiva wird vorrangig durch die akzidentelle oder suizidale Ingestion von Laugen, seltener von Säuren hervorgerufen [150] [151]. Bei Kindern ereignet sich die Verätzung oft akzidentell durch die Verwechslung mit flüssigen Lebensmitteln. Säureverätzungen, die als Koagulationsnekrosen in Erscheinung treten, führen überwiegend zu Magenläsionen, da es durch einen Pylorusspasmus zu einer verlängerten Verweildauer im Magen kommt. Laugenverätzungen, die durch Kolliquationsnekrosen charakterisiert sind, betreffen durch einen reflektorischen Kardiaspasmus bevorzugt den Ösophagus. Man unterscheidet bei der Schleimhautverätzung drei Schweregrade:
Grad I Rötung und Ödem der Schleimhaut
Grad Ia lokal begrenzt
Grad Ib zirkulär
Grad II Erosionen und flache Ulzera mit Fibrinbelägen
Grad III tiefgreifende Ulzera mit hämorrhagischen Wandnekrosen bis zum vollständigen Gangrän der Ösophaguswand.

Bei Verätzungen II. und III. Grades kommt es durch Intoxikation zur Entwicklung einer Schocksymptomatik mit Kreislauf- und Nierenversagen bis zum Multiorganversagen. In 3 bis 5 % der Fälle treten Ösophagus- bzw. Magenperforationen auf, die eine Mediastinitis bzw. Peritonitis zur Folge haben. Diese Komplikationen sind mit einer 50- bis 70 %igen Letalität behaftet. Neben der vordergründigen Therapie der systemischen Intoxikation sollte innerhalb der ersten 48 Stunden eine Ösophago-Gastroskopie angestrebt werden, um das Ausmaß der Verätzung festzustellen. Diese sollte mit einer Platzierung einer nasogastralen Sonde verbunden werden. Parenterale Ernährung und eine Breitbandantibiose sind obligat. Umstritten ist die Kortikosteroidtherapie in der akuten bzw. subakuten Phase nach Ösophagusverätzung zur Strikturprophylaxe. Ulman und Mataf konnten an einer umfangreichen Studie an 246 Kindern von 1975 bis 1994 keinen positiven Effekt der Kortikosteroidtherapie auf die Wundheilung, insbesondere auf die Strikturbildung feststellen [152]. Aktuelle Publikationen aus den Jahren 2002 [153] und 2004 [154] [155] dokumentieren jedoch, dass eine Kortikosteroidtherapie dazu beiträgt, das Risiko und vor allen Dingen die Schwere der Narbenstrikturen nach Ösophagusverätzung bei Kindern zu minimieren. Die Dosisempfehlungen variieren von 1,5 bis 2,0 mg/kg/Tag Prednison [153] bis 1 g Methylprednison pro Tag [154]. Neben einer Frühbougierung raten Huang et al. [155] zur Schienung des verätzten Ösophagus mit einer nasogastralen Sonde über einen Monat. Obwohl primär ein konservatives Therapiemanagement angestrebt werden sollte, kann bei Perforation die Frühoperation mit Gastrektomie und transabdomineller Ösophagusresektion notwendig sein. Können schwere Strikturen durch Langzeitbougierung nicht ausreichend beherrscht werden, ist die Ösophagusresektion mit Wiederherstellung durch ein Koloninterponat indiziert. Die Inzidenz für Ösophaguskarzinome liegt nach Verätzung bei 7 %, wobei das Intervall zwischen Verätzungstrauma und Karzinomentwicklung durchschnittlich bei 30 bis 40 Jahren liegt. Von Verbrühungen des Pharynx und Ösophagus sind überwiegend Kinder im Alter von 2 bis 3 Jahren betroffen, die unbeaufsichtigt heiße Flüssigkeiten trinken. Therapeutisch bestehen die gleichen Empfehlungen wie bei der Verätzung.

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6 Chirurgie der paralytischen Dysphagie

Obwohl der Schluckvorgang in seiner Komplexität durch die Hirnnerven V, VII, IX, X, XII bilateral gesteuert wird, ist die motorische Innervation dominierend vom N. vagus beeinflusst. Schon der alleinige Ausfall eines N. vagus kann zum klinischen Bild einer paralytischen Dysphagie führen. Bei einer einseitigen Schlucklähmung führt der Druckanstieg im Pharynx infolge der Kontraktur der Muskulatur zu einer dilativen Erweiterung der gelähmten Pharynxseite. Durch den Druckanstieg im Hypopharynx, kombiniert mit der anhaltenden Kontraktion der Pars fundiformis des M. cricopharyngeus wird der Speisebolus infolge der Veluminsuffizienz in den Nasopharynx und wegen des inkompletten Glottisschlusses in die Trachea gepresst. Dieser Vorgang charakterisiert die intradeglutitive Aspiration. Bei Entspannung der Muskulatur wird in der als postdeglutitive Aspiration bezeichneten Phase der im dilatierten gelähmten Hypopharynx retinierte Speisebrei in die sich öffnende Glottis aspiriert. Dadurch ist das permanente Risiko vital bedrohlicher Aspirationspneumonien gegeben. Bei bilateraler Schlucklähmung ist die Symptomatik ausgeprägter und mit einem Stridor verbunden [156] [157]. Zeitpunkt und Umfang des operativen Vorgehens sind von der individuellen Situation des Patienten insbesondere vom Ausmaß der Aspiration abhängig. Als Sofortmaßnahmen zur Abwendung lebensbedrohlicher Komplikationen bei permanenter Aspiration eignen sich die Anlage eines epithelisierten Tracheostomas sowie einer PEG. Bei der primär unilateralen Lähmung der kaudalen Hirnnervengruppe hat das von Denecke 1961 inaugurierte 4-Stufen-Konzept nicht an Aktualität eingebüßt. Es umfasst

  1. Myotomie des M. cricopharyngeus,

  2. Rekonstruktion des Glottisschlusses,

  3. Resektion der dilatierten paralytischen Pharynxwand,

  4. Fixation des weichen Gaumens der paretischen Seite an die Pharynxhinterwand.

Die Anlage eines epithelisierten, mukokutanen Tracheostomas und die Möglichkeit zum intratrachealen Verband komplettieren das Konzept. Der von Ey propagierte intratracheale Verband zum Schutz der tiefen Atemwege vor Aspiration, der aus Salben getränkten Mulltamponaden besteht, wurde in der Folgezeit durch Trachealkanülen mit Niederdruckcuff bzw. obturierende Larynxstents abgelöst [115] [158] [159]. Für die Stimmlippenmedialisation stehen externe und transorale, endoskopische Techniken zur Verfügung [160] [161] [162] [163] [164] [165] [166]. Die initial von Denecke propagierte externe Stimmlippenmedialisation durch Implantation eines Knorpelspans hat sich nicht als optimal erwiesen. Die im weiteren Verlauf alternativ eingesetzten allogenen Materialien: Silikon, Keramik, Hydroxylapatit zur Augmentation der Stimmlippe konnten sich auf Dauer in der Praxis nicht bewähren. Erfolgversprechend zeigt sich derzeit die Technik nach Friedrich, bei der eine Titanplatte von außen in ein Knorpelfenster des Schildknorpels platziert wird (Titanum Vocal Fold Medializing Implant®) (Abb. [7]). Durch das besondere Design der Titanplatte kann die Stimmlippe variabel weit medialisiert werden [167] [168]. Nach Hacki ist die Stimmlippenaugmentation durch Kollageninjektion (Zyplast®) zur Behandlung von Glottisschlussinsuffizienzen bei Patienten nach Tumoroperationen bzw. neurologischen Erkrankungen in stark reduziertem Allgemeinzustand nach wie vor von klinischer Relevanz [169] [170]. Operative Maßnahmen zur Beherrschung einer vital bedrohlichen chronischen Aspiration bei beidseitiger Schlucklähmung haben eine zumindest temporäre Trennung von Luft- und Speisewegen zum Ziel. Man unterscheidet

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Abb. 7 Medialisations-Thyroplastik. a Titanium Vocal Fold Medializing Implant® nach Friedrich, b Technik: Anlage eines Schildknorpelfensters, über das das Titanimplantat zur Medialisation der Stimmlippe eingefügt wird.

  1. laryngeale Verschlusstechniken (Glottisschluss nach Montgomery, Epiglottisschluss des Larynx nach Remacle bzw. Brookes und Mc Kelvie, Taschenfaltenvernähung nach Pototsching),

  2. laryngo-tracheale Separation,

  3. laryngo-tracheale Diversion [171].

Diese OP-Techniken sind prinzipiell durch ihre Reversibilität charakterisiert. Sowohl bei der laryngo-trachealen Separation als auch bei der laryngo-trachealen Diversion muss man die Trachea in der Regel zwischen 3. und 4. Trachealring vollständig durchtrennen. Mit dem kaudalen Trachealstumpf wird bei beiden Techniken das epithelisierte Tracheostoma durch Einnähen in die Halshaut gebildet. Bei der laryngo-trachealen Separation wird der kraniale Trachealstumpf als Blindsack verschlossen, bei der laryngo-trachealen Diversion wird er in den Ösophagus abgeleitet. Beide Verfahren sind technisch anspruchsvoll, gefährden bilateral den N. recurrens und führen zu Vernarbungen, die ihre Reversibilität beeinträchtigen [172]. Die Invasivität der Operationstechniken muss nicht identisch mit dem Schluckrehabilitationserfolg sein. Linke u. Mitarb. berichten bei der Behandlung der beidseitigen Schlucklähmung mit der Kombination von krikopharyngealer Myotomie und Glottopexie nach Montgomery bereits über gute Erfolge [157].

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7 Funktionelle Therapie oropharyngealer Dysphagien

Indikationen für eine phoniatrisch-logopädisch betreute Schluckrehabilitation sind oropharyngeale Dysphagien mit oder ohne Aspiration bei neurologischen Erkrankungen, Folgezustände nach operativer Therapie und/oder Radiatio bei Malignomen in Mundhöhle, Pharynx und Larynx, nach neurochirurgischen Eingriffen in der hinteren Schädelgrube, nach Operationen an der Halswirbelsäule sowie nach Langzeitintubation. Oberstes Therapieziel ist die suffiziente und aspirationsfreie orale Ernährung des Patienten. Nach Bartolome konzentriert sich die funktionelle Schlucktherapie auf drei Aspekte: kausale Therapieverfahren zur Restitution gestörter Funktionen, kompensatorische Therapieverfahren, die mit Hilfe von Ersatzstrategien das Schlucken erleichtern sollen und Hilfsmittel, die der Adaptation des schluckgestörten Patienten an seine Umwelt dienen (Tab. [8]) [173]. Aktuelle Gesichtspunkte zur funktionellen Schlucktherapie bei neurologischen Patienten sind in „Neurogene Dysphagien - Leitlinien 2003 der DGNKN” zusammengefasst [174]. Im klinischen HNO-Alltag werden jedoch Patienten nach Malignomtherapie im Kopf-Hals-Bereich zahlenmäßig überwiegen. Die Elemente der funktionellen Schlucktherapie nach Therapie von Malignomen in Mundhöhle, Pharynx und Larynx und bei neurogenen Dysphagien sind identisch und werden je nach Störungsmuster ausgewählt und zu einem Therapieplan zusammengestellt (Tab. [9]). Die posttherapeutische Rehabilitation umfasst dabei die Primärfunktion Schlucken sowie die Sekundärfunktionen Phonation und Artikulation [175]. Die operative Therapie fortgeschrittener Karzinome der Mundhöhle, des Pharynx und der Supraglottis setzt voraus, dass man in der Klinik die Möglichkeit hat, Patienten schlucktherapeutisch zu betreuen. Ein günstiger Therapiebeginn ist in der Regel der 10. postoperative Tag. Ein fiberoptisch-endoskopisch kontrollierter Methylen-Blauschluck kann zur Orientierung vor Beginn des Schlucktrainings sehr hilfreich sein [176]. Für stationäre Patienten sollte man eine tägliche Therapiesitzung von mindestens 45 min einplanen, in der die Alltagsbegleitung das tragende Leitmotiv ist. Nach den Heilmittelrichtlinien vom 16. 3. 2004 können nach Beendigung der stationären Behandlung bis zu 60 Therapieeinheiten ambulant verordnet werden. Zur Verbesserung der Lernvorgänge beim Schlucktraining können Biofeedback-Methoden eingesetzt werden. Die transnasale flexible Videoendoskopie als visuelles Biofeedback findet zunehmend routinemäßige Anwendung [177] [178]. Aus der Sicht des Autors sind folgende aktuell erschienene Bücher als detaillierte Anleitung für ein Schlucktraining besonders geeignet:

  • Nusser-Müller-Busch R. Die Therapie des facio-oralen Traktes F.O.T.T. nach Kay Coombes. Springer 2004 [179]

  • Motzko M, Meynczak U, Prinzen C. Stimm- und Schlucktherapie nach Larynx- und Hypopharynxkarzinomen. Urban & Fischer 2004 [180]

  • Hotzenköcherle S. Funktionelle Dysphagie-Therapie. Schulz-Kirchner 2003 [181].

Tab. 8 Komponenten der funktionellen Schlucktherapie nach Bartolome (1993)
kausale Therapieverfahren
- Stimulation
- Mobilisationstechniken
- autonome Bewegungsübungen
kompensatorische Therapieverfahren
Kompensation durch den Patienten
Haltungsänderungen- Kopfneigen nach vorn (Anteflexion)
- Kopfneigen nach hinten (Retroflexion, Extension)
- Kopfdrehen (Rotation) zur kranken Seite
- Seitenlage
Schluckmanöver- supraglottisches Schlucken (easy breathhold)
- super-supraglottisches Schlucken (effortful breathhold)
- Nachschlucken (double/multiple swallow)
- kraftvolles Schlucken (effortful swallow)
- Mendelsohn-Manöver (bewusstes Heben des Zungengrundes in Richtung Pharynx)
Kompensation durch die Nahrung
- Platzierung der Nahrung
- diätetische Maßnahmen (u. a. Instant-Dickungsmittel)
Hilfsmittel
- Ess- und Trinkhilfen
- intraorale Prothesen
Tab. 9 Häufige Schluckstörungsmuster und die dazugehörigen Methoden (Leitlinien 2003 der DGNKN)
kausale Maßnahmenkompensatorische Maßnahmendiätetische Maßnahmen
gestörte orale BoluskontrolleZungenübungenAnteflexion des Kopfesvorrangig breiige Kost, Andicken von Flüssigkeiten
gestörte Zungenbasis-RetraktionZungenübungen zur Kräftigung, Masako-ManöverAnteflexion des Kopfes, Mendelsohn-ManöverNahrung mit guter Gleitfähigkeit
verzögerte Triggerung des Schluckreflexesthermal-taktile Stimulation der Gaumenbögen, Zungenübungensupraglottisches Schlucken, Anteflexion des KopfesSpeisen mit besonderes kalter oder warmer Temperatur, saurer Bolus
insuffizienter GlottisschlussSpannungsübungen, spezielle Phonationsübungensupraglottisches Schlucken, Kopfdrehung zur gesunden oder kranken SeiteAndicken von Flüssigkeiten
Dysfunktion des oberen ÖsophagussphinktersLarynxelevationsübungen, Übungen zur Zungenrückenhebung, Shaker-ManöverMendelsohn-Manöverevtl. dünnflüssig
reduzierte Pharynx-PeristaltikPfeifen, Saugen, FauchenKopfneigung zur gesunden Seite, Kopfdrehung zur paretischen Seite, kräftiges Schlucken, evtl. NachschluckenNahrung mit guter Fließfähigkeit
Störungen der oropharyngealen und/oder laryngealen SensibilitätStimulation der betreffenden oralen Schleimhautbereichesupraglottisches Schlucken bei silent aspiration, Nachschluckenstärkere Geschmacks- und Temperaturreize
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8 Nonorale, enterale Ernährungstherapie

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8.1 Grundprinzipien der Ernährungstherapie

Die enterale Ernährung über eigens dafür entwickelte Sondensysteme gehört zu den vergleichsweise jungen Behandlungsmethoden. Erst Mitte der 70er-Jahre des 20. Jahrhunderts wurde die erste voll bilanzierte Diät inauguriert [182] [183] [184] [185]. Die Sondenernährung mit flüssigen Formuladiäten ist die effektivste und risikoärmste Möglichkeit der Langzeitanwendung bei funktionsfähigem Gastrointestinaltrakt, um Mangelernährung und deren negative Folgen zu vermeiden. Die über eine perkutane endoskopisch kontrollierte Gastrostomie (PEG) applizierte Ernährungssonde stellt zunehmend die Alternative zur nasogastralen Sonde dar. Neben neurologischen und psychischen Erkrankungen stellen Malignome der Mundhöhle, des Pharynx und des Ösophagus die häufigste Indikation zur PEG dar. 30 bis 50 % aller onkologischen Patienten sind auch heute noch mangelernährt. Um dem konsequent zu begegnen, fordert die Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) 2004 die verstärkte Etablierung von interdisziplinären Ernährungsteams in den Krankenhäusern. Wichtigstes Diagnostikum zur Feststellung einer Mangelernährung ist die Analyse der täglichen Nahrungsaufnahme im Hinblick auf Quantität und Qualität. Bei Patienten mit intaktem resorptionsfähigen Gastrointestinaltrakt, die sich über einen Zeitraum von mehr als vier Tagen nicht bedarfsdeckend ernähren können, ist eine enterale Ernährung mit flüssigen Formuladiäten, die in Form von Trinknahrung und als Sondennahrung erhältlich sind, indiziert. Entsprechend der DGEM-Leitlinie Enterale Ernährung: Onkologie (2003) wird bei einem Verlust von mindestens 10 % des Körpergewichts eine klinisch relevante Mangelernährung angenommen. Beträgt die orale Energiezufuhr täglich < 500 kcal, so besteht Nahrungskarenz. Die Energieaufnahme < 60 bis 80 % des Bedarfs pro Tag ist unzureichend [186]. Die Zeit, in der ein Bolus einer bestimmten Konsistenz geschluckt werden kann, gilt als ein Indiz, ob eine ausreichende orale Ernährung möglich ist. Bei mehr als 10 s pro Bolustransport ergibt sich die Notwendigkeit einer additiven Sondenernährung. Bei einer Aspiration von mehr als 10 % des Bolus bei erhaltenem Hustenreflex bzw. bei Aspiration geringerer Bolusmengen und gleichzeitig fehlendem Hustenreflex sollte ebenfalls keine orale Ernährung erfolgen [1]. Der wesentliche Vorteil der enteralen Ernährung gegenüber der parenteralen Ernährung besteht in der Aufrechterhaltung der Funktion des Gastrointestinaltraktes. Am Darm selbst kommt es in Hungerphasen neben der Motilitätsstörung zu einer rasch einsetzenden mukosalen Atrophie, insbesondere des proximalen Dünndarms, mit Reduktion der Zottenhöhe und Aktivitätsabnahme der Bürstensaumenzyme [187]. Ein Großteil schwerer Infektionen bei onkologischen Patienten wurde auf die intestinale Bakterienpermeation infolge einer gestörten Integrität der Darmmukosa zurückgeführt [188]. Die nutritive Effizienz der enteralen Ernährung und das Vermeiden der bei der total parenteralen Ernährung eintretenden adaptiven Veränderungen des Gastrointestinaltraktes prädestinieren ihren primären Einsatz [187]. In den ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002 wurden folgende Parameter zum Nachweis einer Malnutrition bzw. deren Risikoeinschätzung vorgeschlagen: der Body-Mass-Index (BMI), der Gewichtsverlust innerhalb der letzten 3 Monate, die orale Nahrungsaufnahme in der vorangegangenen Woche, die Schwere der Grunderkrankung sowie das Alter. Patienten mit einem Gewichtsverlust > 5 % in einem Monat oder mit einem BMI < 18,5 bei gleichzeitiger Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes oder mit einer oralen Nahrungsaufnahme weniger als 25 % der normal erforderlichen Energiezufuhr in den letzten 7 Tagen benötigen unabhängig von der Schwere der Grunderkrankung eine supportive Ernährungstherapie [189]. Eine erniedrigte Gesamteiweißkonzentration im Serum mit der Hauptkomponente Albumin gilt als sicheres Zeichen einer Mangelernährung. Aufgrund ihrer kurzen Halbwertszeit reflektieren die Transportproteine Präalbumin (2 Tage) und Transferrin (8 bis 10 Tage) besser kurzfristige Änderungen im Ernährungszustand und eignen sich deshalb sehr gut als Verlaufs- und Erfolgsparameter einer Ernährungstherapie. Der Synergismus von Mangelernährung und Neoplasma in Bezug auf eine Minderung der Immunkompetenz ist unbestritten. Eine Lymphozytopenie im peripheren Blut gilt als typisches Zeichen eines mangelernährten Patienten [190] [191] [192]. Patienten, die schluckunfähig sind oder bei denen per vias naturales keine quantitativ und qualitativ ausreichende Ernährung möglich ist, können sondiert werden. Das Sondensystem, der Applikationsweg und der Zielort der Sondenspitze müssen für jeden Patienten individuell gewählt werden [193] [194] [195] [196]. Als Zielort für die Sonde kommen der Magen, das Duodenum oder das proximale Jejunum infrage, wobei aus physiologischer Sicht der Magen zu bevorzugen ist. Eine Lokalisation der Sondenspitze distal der unteren Duodenalflexur mindert die Aspirationsgefahr.

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8.2 Ernährungssonden

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8.2.1 Transnasale Ernährungssonden

Transnasale Ernährungssonden sollten der kurzfristigen Ernährung vorbehalten sein. Die aus Polyurethan oder Silikon gefertigten Ernährungssonden mit einem Durchmesser von 8 bis 14 Ch. werden vom Patienten jedoch als störender Fremdkörper im Bereich der Schluckwege empfunden und verhindern einen kompletten velopharyngealen Abschluss. Junge gesunde Probanden zeigten zudem bei liegender transnasaler Sonde einen verlangsamten Schluckakt [197]. Das gravierende Risiko einer Refluxösophagitis mit Ulzerationen, Blutung und Stenose (sog. „Sondenösophagus”), das bei der nasogastralen Verweilsonde gegeben ist, kann mit einer perkutanen Ernährungssonde vermieden werden. Die maximale Dauer, in der eine transnasale Magensonde noch toleriert werden kann, sollte 4 Wochen nicht überschreiten.

Die Handhabung einer transnasalen, jejunalen Sonde sollte dem HNO-Arzt bekannt sein, der so genannten Bengmark-Sonde. Sie eignet sich zur kurzfristigen Anwendung bei hoher Aspirations- und Refluxneigung. Die Sonde wird in den Magen platziert. Der Weitertransport in das Jejunum erfolgt über die normale Peristaltik.

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8.2.2 Perkutane Ernährungssonden

Die über eine perkutan endoskopisch kontrollierte Gastrostomie (PEG) applizierte Ernährungssonde stellt zunehmend die Alternative zur nasogastralen Sonde dar. Bei einer voraussichtlichen Dauer der enteralen Ernährung über 3 Wochen sollte primär die Entscheidung zu einer PEG getroffen werden. Gerade bei Patienten mit Karzinomen im oropharyngealen Bereich, die eine lange Schluckrehabilitationsdauer erwarten lassen, kann die PEG-Anlage in das Gesamtdiagnostik- bzw. -therapiekonzept integriert werden. Es bietet sich an, die PEG-Anlage entweder im Rahmen der prätherapeutisch durchzuführenden Panendoskopie der oberen Luft- und Speisewege [198] [199] oder unmittelbar vor dem onkochirurgischen Eingriff vorzunehmen [200] [201] [202]. Die PEG ist in der Regel ein risikoarmer, minimal-invasiver Eingriff und bei endoskopisch passierbarem Ösophagus nur bei schwerwiegenden Gerinnungsstörungen, bei Peritonitis, bei massiver Aszites und bei Fehlen der Diaphanoskopie absolut kontraindiziert [203]. Die perkutan endoskopisch kontrollierte Gastrostomie zur Aufrechterhaltung der enteralen Ernährung ist mit 140 000 Fällen pro Jahr in Deutschland ein häufiger medizinischer Eingriff [204]. Neben neurologischen und psychischen Grunderkrankungen sind HNO-Tumoren die häufigste Indikation zur PEG [205] [206] [207] [208] [209] [210] [211] [212] [213]. Im Konsens von Medizinern und Angehörigen der Evangelisch-Theologischen Fakultät Bonn wurde 2002 eine „Ethische Orientierung zur Ernährung über PEG-Sonde” herausgegeben, in der eindeutig formuliert wurde, dass bei Malignomen im oropharyngealen Bereich sowie im Ösophagus eine enterale Ernährung via PEG als lebenserhaltende und palliative Maßnahme indiziert ist, wenn das Patientenleben nur auf diese Weise bewahrt werden kann [214]. Als die beiden grundsätzlichen Techniken der PEG werden die transorale Fadendurchzugsmethode und das Direktpunktionsverfahren durchgeführt. Das technisch voneinander abweichende Vorgehen der beiden Methoden bedingt auch eine unterschiedliche In-situ-Haltung der Sonden im Magen. Gemeinsam ist beiden Methoden, dass der Patient in Rückenlage gastroskopiert wird. Nach ausreichender Luftinsufflation des Magens wird die geeignete Punktionsstelle im linken Oberbauch durch Fingerdruck von außen, wobei sich die Magenschleimhaut endoskopisch sichtbar vorwölbt, sowie durch Diaphanoskopie gesichert. Die reichliche Luftinsufflation des Magens ist erforderlich, um das Organ von Leber, Milz, Dünndarm und Colon transversum zu separieren und einen möglichst breiten Kontakt der Magenwand zur Bauchwand zu schaffen. Optimal liegt die Punktionsstelle am Übergang vom mittleren zum äußeren Drittel einer Verbindungslinie zwischen Nabel und Mitte des linken Rippenbogens [187] [212] [215] [216] [217]. Manche Autoren empfehlen zur Umgehung einer tumorbefallenen Mundhöhle auch ein transnasales Vorspiegeln bis in den Magen mit einem dünnkalibrigen Kindergastroskop [218] [219].

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PEG in Fadendurchzugstechnik

Die von Gauderer und Ponsky 1980 erstmals vorgestellte PEG in Fadendurchzugstechnik wurde 1984 in Deutschland von der Arbeitsgruppe um Keymling modifiziert und ist derzeit das weitverbreitetste Gastrostomieverfahren. Unter gastroskopischer Sicht wird der Magen nach vorheriger Hautinzision im diaphanoskopiepositiven Bereich mit einer Kanüle punktiert. Durch das Kanülenlumen wird der Zugfaden eingefädelt, der endoskopisch mit einer Zange gefasst wird und durch Zurückziehen des Gastroskops aus dem Mund geleitet wird. Es folgt das Anknüpfen der PEG-Sonde einschließlich innerer Halteplatte an das extraorale Ende des Zugfadens. Durch Zug am anderen, perkutan aus der Bauchwand verlaufenden Fadenendes wird die Sonde peroral ein- und dann durch Magen- und Bauchwand durchgezogen. Die im Magen verbleibende innere Halteplatte stellt einen sicheren Schutz vor Dislokation in den intraperitonealen Raum dar. An die Bauchhaut wird die PEG-Sonde durch Anbringen der äußeren Halteplatte fixiert [215] [220].

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PEG im Direktpunktionsverfahren

Kontrovers wird derzeit diskutiert, welche PEG-Technik für den HNO-Tumorpatienten optimal ist. Die Fadendurchzugstechnik ist unangefochten die Methode der Wahl bei normalen anatomischen Verhältnissen im Bereich der oberen Speisewege. Sie birgt für den HNO-Tumorpatienten aber folgende Risiken:

  1. Die innere Halteplatte der PEG-Sonde passiert ohne optische Kontrolle den tumorbefallenen Pharynx bzw. Ösophagus. Es besteht für die tumorinfiltrierten anatomischen Strukturen eine erhöhte Perforationsgefahr.

  2. Tumorzellen aus dem Pharynx bzw. Ösophagus können entlang der inneren Halteplatte in die frische Bauchwunde verschleppt werden mit dem Risiko der Entwicklung iatrogener Implantationsmetastasen in Magen- bzw. Bauchwand [221] [222] [223] [224] [225] [226] [227] [228] [229] [230] [231] [232] [233] [234] [235] [236] [237] [238] [239] [240] [241] [242] [243] [244] [245] [246] [247].

Durch eine PEG im Direktpunktionsverfahren können diese Risiken ausgeschaltet werden. 1984 wurde von Russel und Vestweber die PEG im Direktpunktionsverfahren eingeführt. Dem häufig verwandten Ballonkatheter wurde bisher eine hohe Dislokationsgefahr angelastet. Hashiba et al. [248], Brown et al. [249] und Sontheimer et al. [250] verfolgten den Gedanken, durch eine minimal-invasiv durchgeführte Gastropexie die Magenwand permanent an die Bauchwand zu fixieren [248] [250]. Die von Brown beschriebenen T-Fadenzuganker (Synonym: Cope-Anker) werden bis heute angewandt, um einen engen, permanenten Kontakt zwischen Magenvorderwand und Bauchdecke herzustellen (Cope Gastrointestinales Anker-Faden-Set Cook®). Mit einem im Handling einfachen Applikator zur Gastropexie wurde 1993 in Japan eine neue, sehr sichere interventionelle Direktpunktionstechnik der PEG entwickelt.

Die Gastropexie, die aus zwei getrennt lokalisierten, unter gastroskopischer Kontrolle gelegten Matratzennähten zwischen ventrolateraler Rumpfwand und Magenvorderwand besteht, garantiert in einem umschriebenen, für die PEG notwendigen Areal eine sichere Fixation beider Peritonealblätter aneinander (Freka Pexact CH15®). Eine Dislokation des durch Direktpunktion platzierten Ballonkatheters im Zentrum beider Gastropexienähte in die freie Bauchhöhle ist dadurch nahezu ausgeschlossen [192] [250] [251] [252] (Abb. [8] [9] [10] [11] [12]). Die Platzierung von perkutanen Austauschsonden (u. a. Flocare Gastrotube, Button mit Rückhalteballon, pilzförmiger Silikonbutton) wegen Defekt der PEG-Sonde oder zur Erhöhung des Patientenkomforts über ein Gastrostoma, das bei primärer PEG mit einer Gastropexie versorgt wurde, ist unproblematisch und unkompliziert. Allen Buttonsystemen sind eine kleine, diskrete äußere Halteplatte gemeinsam und ein Rückschlagventil, das den Austritt von Magensaft nach außen verhindert. Unterschiedliche Schaftlängen des Button gewährleisten eine individuelle Anpassung in Abhängigkeit von der Dicke der Bauchdecke. Patienten mit dem Buttonsystem können ohne Einschränkungen baden, duschen, Sport treiben und Schwimmen gehen. Solche Weiterentwicklungen tragen dazu bei, die Akzeptanz dieser Sonden zu fördern [253] (Abb. [13]).

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Abb. 8 PEG im Direktpunktionsverfahren (Freka Pexact CH15®) nach vorheriger Gastropexie: Im Abstand von ca. 2 cm werden zwei Gastropexienähte im Diaphanoskopie-positiven Areal gelegt. Punktion der Bauchwand mit dem Gastropexie-Applikator bis zum gastroskopischen Nachweis beider Kanülen im Magenlumen.

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Abb. 9 Einfädeln eines monofilen Fadens, bis das Fadenende durch die Drahtschlinge des Gastropexie-Applikators verläuft. a Makroskopisches Bild, b endoskopisches Bild.

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Abb. 10 a Fixation des Fadens, b nach Entfernung des Gastropexie-Applikators Knüpfen der Matratzennaht.

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Abb. 11 Nach vorheriger Stichinzision von Haut und Faszie Direktpunktion des Magens mittels Trokar mit enganliegendem Peel-away-Katheter, Entfernung des Stiletts nach Identifizieren der Stilettspitze mit dem Peel-away-Katheter über eine Länge von zwei Zentimetern im Magenlumen, Entfernung des Stiletts, Vorschieben des latexbeschichteten Ballonkatheters über das Lumen der liegenden Peel-away-Außenhülse, Füllen des Ballons mit 4 ml Aqua destillata. a Makroskopisches Bild, b endoskopisches Bild.

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Abb. 12 Entfernung des Peel-away-Katheters durch Auseinanderziehen beider Schenkel. Beendigung des Eingriffs mit Anbringen und Fixieren der Halteplatte.

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Abb. 13 Perkutane Austauschsonde - Button.

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PEG-abhängige Komplikationen

In der aktuellen Literatur wird über eine allgemeine Komplikationsrate bei der PEG von 5 - 33 % berichtet. Die methodenbedingte Letalität liegt unter 1 %. Schwerwiegende Komplikationen (Peritonitis, Blutung), die eine Laparotomie oder eine eingriffverursachte Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes erforderlich machen, treten in weniger als 3 % der Fälle auf. Ein bis zu 40 % nach Anlage einer PEG nachweisbares Pneumoperitoneum wird spontan resorbiert und ist kein Grund für eine chirurgische Intervention [254] [255] [256]. Gastrokolische Fisteln durch Miterfassen des Querkolons bei der Punktion sind ebenfalls selten und über längere Zeit oft symptomlos [257] [258] [259] [260] [261] [262] [263]. Die häufigste leichtere Komplikation stellen peristomale Wundinfektionen dar, deren Häufigkeit mit 8 - 30 % eingeschätzt wird. Kontrovers wurde in den vergangenen 10 Jahren die Antibiotikaprophylaxe bei PEG-Anlage diskutiert. Es gibt genauso viele Befürworter wie Gegner einer Antibiotikaprophylaxe [264] [265] [266] [267] [268]. Aktuell randomisierte Studien belegen, dass eine perioperative Antibiose im Rahmen einer PEG insbesondere bei onkologischen Patienten kosteneffektiv ist und die Rate peristomaler Wundinfektionen signifikant senkt [269] [270] [271] [272]. Empfohlen wird eine einmalige Antibiotikaprophylaxe mit Ceftriaxon 30 min vor PEG-Anlage [192] [273] [274]. Das „buried-bumper-Syndrom” ist eine relativ seltene, schwere Spätkomplikation bei der Fadendurchzugsmethode, bei der die innere Halteplatte die Magenwand penetriert [275] [276] [277] [278] [279] [280] [281]. Dem Direktpunktionsverfahren wurde bisher eine hohe Dislokationsgefahr der Sonde in die freie Bauchhöhle angelastet [282] [283] [284] [285] [286] [287]. Die Gastropexie vor Direktpunktion der Magenvorderwand und anschließender Sondenplatzierung trägt wesentlich dazu bei, dieses Risiko zu mindern. Motsch et al. berichteten über 660 Patienten, die erfolgreich mit einer PEG-Sonde im Direktpunktionsverfahren mit einer mittleren Verweildauer von 8 Monaten versorgt wurden [192]. Falls eine klassische PEG bei kompletter Unwegsamkeit von Pharynx und Ösophagus nicht möglich ist, können perkutane Sondenanlagen sowohl sonographisch als auch radiologisch (CT, Röntgendurchleuchtung) gesteuert vorgenommen werden, wobei aber derzeit beide Verfahren vom Aufwand, der Sicherheit und von der Nachsorge her der herkömmlichen Technik unterlegen sind [288]. Computertomographisch gesteuerte perkutane Gastrostomien bieten sich weiterhin an, wenn eine positive Diaphanoskopie nicht erzielt werden kann, u. a. bei Hepatomegalie, nach gastrointestinalen Eingriffen. Die CT-gesteuerte Gastrostomie bietet gegenüber der durchleuchtungsgezielten und der endoskopischen Anlage den Vorteil der klaren Visualisierung aller im Punktionsweg gelegenen anatomischen Strukturen. Anwendbar sind bei durch Bildgebung gesteuerten perkutanen Gastrostomien nur PEG-Sets für Direktpunktion, vorzugsweise mit Gastropexie [289] [290] [291] [292] [293] [294] [295] [296] [297] [298]. Alternativ kommt bei totaler Obstruktion der oberen Speisewege noch die laparoskopisch angelegte perkutane Gastrostomie infrage [299]. Nach Erfahrungen des Autors kann in HNO-spezifischen Problemfällen ein gassterilisiertes Gastroskop intraoperativ über den eröffneten Pharynx in den Magen vorgeschoben werden und die PEG-Sonde im Direktpunktionsverfahren sicher unter endoskopischer Kontrolle platziert werden. Die über eine Laparotomie angelegte Gastrostomie (Witzel-Fistel) kommt heute aufgrund einer höheren abdominellen Komplikationsrate nur infrage, wenn alle minimal-invasiven Techniken nicht durchführbar sind.

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8.3 Enterale Applikationstechnik

Sondennahrung kann kontinuierlich oder intermittierend verabreicht werden. Bei der kontinuierlichen Ernährung, auch als Dauertropfapplikation bezeichnet, wird die Nahrung ohne Ernährungspausen mit einer definierten Fließgeschwindigkeit sondiert (24-h-Ernährung, z. B. mit 20 ml pro Stunde). Von den beiden Applikationsformen, per Schwerkraftperfusion oder per Ernährungspumpe, ist hierbei die pumpengestützte Zufuhr zu favorisieren [195] [196]. Die intermittierende Ernährung, die auch als Bolusapplikation beschrieben wird, ist durch das Einhalten ernährungsfreier Intervalle charakterisiert. Sie setzt die gastrale Lokalisation der Sondenspitze voraus. Ihr sollte bei regelrechter Magenentleerung und bei normaler Resorptionsfunktion des Gastrointestinaltraktes aus folgenden Gründen der Vorzug gegeben werden: Aufrechterhaltung der nervalen, hormonellen und enzymatischen Regulationsmechanismen durch den Dehnungsreiz des Magens, Erhalt der Säureschutzfunktion des Magens durch Ernährungspausen, Simulation einer normalen physiologischen Nahrungsaufnahme.

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8.4 Sondennahrung und Dosierung

Der Grundumsatz normal ernährter Tumorpatienten, die eine onkologische Therapie erhalten, liegt zwischen 20 und 25 kcal pro Kilogramm des üblichen Körpergewichts pro Tag. Die Energiezufuhr muss im Hinblick auf einen „Stressfaktor” korrigiert und an die Intensität körperlicher Aktivität adaptiert werden. Standarddiäten mit dem Synonym: nährstoffdefinierte Formuladiäten enthalten vorwiegend intakte makromolekulare Nahrungsbestandteile, die in ihrer ursprünglichen Form belassen wurden. Kalorienbezogen bestehen sie etwa aus 50 bis 60 % Kohlenhydraten, 10 bis 15 % Eiweiß und 25 bis 40 % Fett. Gleichzeitig enthalten sie alle weiteren essenziellen Nahrungsbestandteile (Vitamine, Spurenelemente). Mit 300 mos m/l sind sie annähernd isoosmolar. 1 ml einer Standarddiät hat eine Energiedichte von 1 kcal (Tab. [10]). Nährstoffdefinierte Formuladiäten setzen einen voll funktionstüchtigen Gastrointestinaltrakt voraus. Nach Zusatz von Geschmackskorrigentien können Standarddiäten auch als Trinknahrung verwendet werden. In konzentrierter Form mit einem hohen Kalorien- (1,5 kcal/ml) oder Eiweißgehalt (> 15 %) sind sie ausschließlich als Zusatz- bzw. Ergänzungsnahrung vorgesehen. Zur Aufrechterhaltung der natürlichen Darmfunktion können den Standarddiäten Ballaststoffe zugefügt werden. 30 bis 40 kcal/kg/IKG in Form von flüssigen Standardformuladiäten per Sonde decken den täglichen Nährstoffbedarf. Als Faustregel gilt, dass der Tumorpatient bei Normalgewicht 30 kcal/kg zur Konstanthaltung des Körpergewichtes benötigt. Der Bedarf beträgt beim normalgewichtigen Patienten 2 bis 2,5 l Standardsonde pro Tag (bei einer Energiedichte von 1 kcal/1ml). Zu Beginn der Sondenernährung sollte die Nahrung jedoch über mehrere Tage einschleichend dosiert werden. Als Anfangssondennahrung nach langer Nahrungskarenz oder parenteraler Ernährung empfiehlt sich die Verwendung einer bilanzierten, niederkalorischen, ballaststofffreien (0,5 kcal/ml) mit niedriger Osmolarität (130 mos m/l) und einem hohen Gehalt an freier Flüssigkeit. Spezialdiäten, auch chemisch definierte Diäten genannt, unterscheiden sich von den Standarddiäten durch die qualitative und quantitative Zusammensetzung der einzelnen Nahrungsbestandteile. Prädestiniertes Beispiel dafür ist die „Oligopeptiddiät”, bei der als Eiweißquelle vorwiegend durch Hydrolyse gewonnene Oligopeptide angeboten werden. Gleichzeitig findet sich ein relativ hoher Anteil von Oligosacchariden und mittelkettigen Triglyzeriden. Die Absorption einzelner Nahrungsbestandteile ist damit weitgehend unabhängig vom Vorhandensein von Pankreasenzymen und Galle. Indiziert sind diese Diäten bei verminderter Resorptionsleistung des Darmes und Pankreasinsuffizienz. Aufgrund der durchschnittlich hohen Osmolarität im Vergleich zu den nährstoffdefinierten Formuladiäten ist eine kontinuierliche Applikation über eine Duodenalsonde erforderlich [188] [193] [300]. Wird ein Patient nicht ausschließlich sondern ergänzend mit Formuladiäten versorgt, muss die Nahrungsmenge individuell berechnet und entsprechend dosiert werden. Der Flüssigkeitsbedarf des Patienten kann zu einem Großteil über die in der Sondennahrung enthaltene freie Flüssigkeit abgedeckt werden. Zu beachten ist, dass 1 ml Standardsondennahrung nur einem Flüssigkeitsäquivalent von 0,8 ml entspricht. Bestehende Differenzen zum individuellen Bedarf des Patienten müssen substituiert werden (z. B. durch Gabe von stillem Mineralwasser oder Tee). Der Flüssigkeitsbedarf eines Patienten kann sich u. a. bei Fieber, sezernierenden Wunden, Durchfall, Erbrechen, Tracheostomaträgern noch erhöhen (Tab. [1]). Um eine Okklusion des Sondenlumens zu vermeiden, muss sie regelmäßig mit Hilfe einer Spritze gespült werden. Geeignete Spülflüssigkeiten sind stilles Mineralwasser bzw. Kamillen- oder Fencheltee (mindestens 50 bis 60 ml) (Tab. [11]). In der Zeit der Budgetierung ärztlicher Leistungen stellt die Versorgung mit einer PEG-Sonde eine kostengünstige und dennoch komplikationsarme und effiziente Möglichkeit zur Aufrechterhaltung einer adäquaten, physiologischen und enteralen Ernährung bei Patienten mit unzureichender oraler Nahrungsaufnahme dar. Eigene Erfahrungen an 775 onkologischen Patienten in der Univ.-HNO-Klinik Magdeburg bestätigen diese Erfahrung. Die enterale Ernährung ist im Vergleich zur total parenteralen Ernährung mit etwa 2- bis 2,5fach geringeren Tagestherapiekosten deutlich kostengünstiger. Entsprechend der DGEM-Leitlinie Enterale Ernährung: Onkologie belaufen sich die durchschnittlichen Kosten pro Tag für enterale Ernährung inklusive PEG-Sondenanlage und Patientenbetreuung auf 12 Euro bei einer medianen Nutzungsdauer von 180 Tagen [186]. Bis heute gibt es keine wissenschaftlichen Beweise dafür, dass allein einer Verbesserung des Ernährungszustandes die Prognose des Krebskranken langfristig verbessert. Der ernährungsmedizinisch begleitete Patient wird in die Lage versetzt, die spezifischen Tumortherapien ohne deren negativen Einflüsse auf den Ernährungsstatus besser zu tolerieren [192]. Von besonderer Bedeutung ist der Zusammenhang zwischen Ernährungszustand, Allgemeinbefinden und Lebensqualität. Solange Letztere trotz fortschreitender Erkrankung gewährleistet werden kann, darf dem Krebskranken eine adäquate Ernährung nicht vorenthalten werden [302]. Die über eine PEG applizierte Ernährungssonde wird vom Patienten mit einer hohen Compliance bedacht [192] [303].

Tab. 10 Einteilung der bilanzierten Diäten
chemisch-definierte Diäten (CDD)
niedermolekulare Substrate
nährstoffdefinierte Diäten (NDD)
hochmolekulare Substrate
EnergiedichteEnergiedichte
1 kcal (4,2 kj)/ml bei Standarddiät1 kcal (4,2 kj)/ml bei Standarddiät
> 1,5 kcal (6,3 kj)/ml bei modifizierten bzw. krankheitsadaptierten Diäten
Proteine/AminosäurenProteine/Aminosäuren
freie Aminosäuren und/oder Di- und Tripeptideintakte Proteine aus Milch, Soja oder Fleisch
KohlenhydrateKohlenhydrate
Mono-, Di- und Oligosaccharide (z. B. Glukose, Maltodextrine)Poly- und Oligosaccharide (z. B. Stärke, Maltodextrine)
FetteFette
Triglyzeride und spezifische Fettsäuremuster (überwiegend MCT)Triglyzeride (LCT > MCT*)
Vitamine/MineralstoffeVitamine/Mineralstoffe
entsprechend den Anforderungen der Anlage 6 zu § 14 b der DiätVOentsprechend den Anforderungen der Anlage 6 zu § 14 b der DiätVO
* LCT = langkettige Triglyzeride; MCT = mittelkettige Triglyzeride.
Tab. 11 a Sondennahrung und Dosierung in Abhängigkeit vom Alter
Richtwerte für die Flüssigkeitszufuhr Kinder und Jugendliche
1 bis unter 4 Jahre4 bis unter 7 Jahre7 bis unter 10 Jahre10 bis unter 13 Jahre13 bis unter 15 Jahre15 bis unter 19 Jahre
1 550 ml/Tag1 900 ml/Tag2 000 ml/Tag2 200 ml/Tag2 400 ml/Tag2 700 ml/Tag
110 ml kg/KG90 ml kg/KG65 ml kg/KG50 ml kg/KG40 ml kg/KG35 ml kg/KG
Tab. 11 b Sondennahrung und Dosierung in Abhängigkeit vom Alter
Richtwerte für die Flüssigkeitszufuhr Erwachsene
19 bis unter 25 Jahre25 bis unter 51 Jahre51 bis unter 65 Jahre65 Jahre und älter
2 400 ml/Tag2 300 ml/Tag2 000 ml/Tag1 800 ml/Tag
30 ml kg/KG30 ml kg/KG25 ml kg/KG25 ml kg/KG
Tab. 11 c Empfehlung zum kontinuierlichen intestinalen Nahrungsaufbau
TagGesamttagesdosis
Sondennahrung in ml
Dosierung ml/hNahrungspause in h
1. 5005 × 1003
2. 9807 × 1402
3.1 0206 × 1702
4.1 4707 × 2102
5.1 9208 × 2402
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8.5 Komplikationen bei enteraler Ernährung

Die häufigsten Komplikationen einer enteralen Ernährung sind gastrointestinalen Ursprungs, wie Diarrhö, Übelkeit/Erbrechen, Obstipation und Völlegefühl. Neben der enteralen Ernährung als solcher, können auch therapeutische Maßnahmen wie Antibiose, Chemo- und Strahlentherapie Beschwerden im gastrointestinalen Bereich auslösen. Die Inzidenz von Durchfällen unter enteraler Sondenernährung beträgt 2 bis 68 % in Abhängigkeit von der Definition einer Diarrhö. Ursachen für eine Diarrhö können neben der Zusammensetzung der Formuladiät und ihrer Applikationsweise auch Medikamente und Infektionen sein. Systemische Antibiose mit nachfolgender pseudomembranöser Enterokolitis durch Selektion von Clostridium difficile zählt zu den häufigen Gründen. Neben einer Zufuhr der Sondennahrung über eine Ernährungspumpe sollte eine Hochlagerung des Patienten um 30° bei und nach der Nahrungsapplikation erfolgen, wenn eine hohe Neigung zur Aspiration und Regurgitation besteht [304] (Tab. [12]).

Tab. 12 Gastrointestinale Komplikationen bei enteraler Ernährung - Ursachen, Prävention, Therapie
KomplikationUrsachePrävention/Therapie
Diarrhö- Steigerung der Sondenmenge/Tag zu schnell
- Verabreichung der Sondennahrung zu rasch
- Sondenkost zu kalt
- Osmolarität zu hoch (> 300 mosm)

- Laktoseintoleranz
- Fettmalabsorption

- Hypoalbuminämie


- langfristige Antibiotikatherapie
- Chemo-/Strahlentherapie
- Einschleichphase berücksichtigen
- Applikationsrate reduzieren/kontrollieren
- Zimmertemperatur
- isotone Nährlösung verwenden, initial hyperosmolare Nährlösungen verdünnen
- laktosearme bzw. -freie Sondenkost
- Sondenkost mit geringem Fettgehalt oder MCT-haltige Sondenkost einsetzen
- chemisch definierte Diät verabreichen und/oder parenteral ernähren, bis die Resorptionsfähigkeit des Dünndarms wiederhergestellt ist
- Medikamentenplan überprüfen/Antidiarrhoika
- Antidiarrhoika
Übelkeit/Erbrechen- Verabreichung der Sondennahrung zu rasch
- Kontamination der Nahrung, Überleitungsgeräte
- Applikationsrate reduzieren/kontrollieren
- Überleitungsgeräte alle 24 h wechseln, hygienische Handhabung der Applikationssysteme, angebrochene Flaschen mit Sondenkost max. 24 h im Kühlschrank aufbewahren
Krämpfe/Blähungen- Verabreichung der Sondennahrung zu rasch
- Laktoseintoleranz
- Fettmalabsorption
- Applikationsrate reduzieren/kontrollieren
- laktosearme bzw. -freie Sondenkost
- Sondenkost mit geringem Fettgehalt oder MCT-haltige Sondenkost einsetzen
Regurgitation/Aspiration- gastrische Retention- Applikationsrate reduzieren, duodenale Sondenlage bevorzugen, Hochlagerung des Oberkörpers während der Nahrungszufuhr
Obstipation- inadäquate Flüssigkeitsaufnahme
- Ballaststoffzufuhr zu gering
- Steigerung der Flüssigkeitszufuhr, Flüssigkeitsbilanz
- Nährpräparat mit Ballaststoffen einsetzen
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Literatur

Priv.-Doz. Dr. med. habil. Christiane Motsch

Univ.-HNO-Klinik der Otto-von-Guericke-Universität ·

Leipziger Straße 44 · 39120 Magdeburg

Email: christiane.motsch@medizin.uni-magdeburg.de

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Literatur

Priv.-Doz. Dr. med. habil. Christiane Motsch

Univ.-HNO-Klinik der Otto-von-Guericke-Universität ·

Leipziger Straße 44 · 39120 Magdeburg

Email: christiane.motsch@medizin.uni-magdeburg.de

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Abb. 1 Rö-HWS: Spondylophyten an der Ventralfläche der Halswirbelkörper beim Forrestier.

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Abb. 2 Ersatz des weichen Gaumens durch ein mikrochirurgisch revaskularisiertes fasziokutanes Unterarmtransplantat, 14 Tage postoperativ.

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Abb. 3 a Intraoperativer Situs nach querer Laryngo-Pharyngektomie b zum Rohr geformtes und in den zirkulären Hypopharynxdefekt eingenähtes fasziokutanes Unterarmtransplantat.

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Abb. 4 a Selbstexpandierender Nitinolstent (freigesetzt), b Röntgen-Nativaufnahme der Halsweichteile: Nitinolstent am hypopharyngo-ösophagealen Übergang nach Laryngektomie, c endoskopische Sicht in den freigesetzten Nitinolstent (farbig).

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Abb. 5 a Endoskopische Darstellung der Divertikelschwelle durch Einsetzen des Divertikuloskops nach Weerda, b Zustand nach Durchtrennung der Divertikelschwelle mit dem CO2-Laser.

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Abb. 6 Diagnostik und Therapie bei Verdacht auf Hypopharynx- bzw. zervikaler Ösophagusperforation.

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Abb. 7 Medialisations-Thyroplastik. a Titanium Vocal Fold Medializing Implant® nach Friedrich, b Technik: Anlage eines Schildknorpelfensters, über das das Titanimplantat zur Medialisation der Stimmlippe eingefügt wird.

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Abb. 8 PEG im Direktpunktionsverfahren (Freka Pexact CH15®) nach vorheriger Gastropexie: Im Abstand von ca. 2 cm werden zwei Gastropexienähte im Diaphanoskopie-positiven Areal gelegt. Punktion der Bauchwand mit dem Gastropexie-Applikator bis zum gastroskopischen Nachweis beider Kanülen im Magenlumen.

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Abb. 9 Einfädeln eines monofilen Fadens, bis das Fadenende durch die Drahtschlinge des Gastropexie-Applikators verläuft. a Makroskopisches Bild, b endoskopisches Bild.

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Abb. 10 a Fixation des Fadens, b nach Entfernung des Gastropexie-Applikators Knüpfen der Matratzennaht.

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Abb. 11 Nach vorheriger Stichinzision von Haut und Faszie Direktpunktion des Magens mittels Trokar mit enganliegendem Peel-away-Katheter, Entfernung des Stiletts nach Identifizieren der Stilettspitze mit dem Peel-away-Katheter über eine Länge von zwei Zentimetern im Magenlumen, Entfernung des Stiletts, Vorschieben des latexbeschichteten Ballonkatheters über das Lumen der liegenden Peel-away-Außenhülse, Füllen des Ballons mit 4 ml Aqua destillata. a Makroskopisches Bild, b endoskopisches Bild.

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Abb. 12 Entfernung des Peel-away-Katheters durch Auseinanderziehen beider Schenkel. Beendigung des Eingriffs mit Anbringen und Fixieren der Halteplatte.

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Abb. 13 Perkutane Austauschsonde - Button.