Zusammenfassung
Hintergrund: Die operative Behandlung fortgeschrittener Hypopharynx-Karzinome mit Infiltration
des knorpelig-knöchernen Larynxskelettes schließt aus funktionellen Gründen häufig
eine totale Laryngektomie mit ein, obwohl sich die Tumorinfiltration auf eine Larynxhälfte
beschränkt. Wenn zur sicheren Tumorentfernung neben der betroffenen Schildknorpelhälfte
auch der Ringknorpel der tumorbefallenen Seite reseziert werden muss, kommt es trotz
Rekonstruktion mit ortsständigem Gewebe oder gestielten Transplantaten (z. B. Pectoralis-major-Lappen)
häufig zu persistierenden Schluckstörungen, die auch den angestrebten Verschluss des
Tracheostomas unmöglich machen. Verstärkt werden diese funktionellen Störungen durch
die Folgen der fast immer notwendigen Nachbestrahlung. Die Verwendung freier, mikrovaskulärer
Transplantate zur Rekonstruktion nach Resektion fortgeschrittener Kopf-Hals-Tumoren
ist seit Jahren Routine im Bereich von Mundhöhle und Oropharynx sowie zur Wiederherstellung
des Speiseweges nach totaler Laryngo-Pharyngektomie. Auch bei Hypopharynxteilresektionen
hat der Einsatz freier Transplantate zu befriedigenden funktionellen Ergebnissen geführt.
Methode: Bei 30 Patienten mit einem T3- oder T4-Karzinom des Sinus piriformis wurde eine komplette
Hemipharyngo-Hemilaryngektomie unter Mitnahme der betroffenen Schildknorpel- und Ringknorpelhälfte
durchgeführt. Die Rekonstruktion erfolgte mit einem Unterarmlappen, der mit zwei separaten
Epithelinseln präpariert wurde, mit denen zum einen die fehlende Larynxhälfte und
zum anderen der Hemipharynx ersetzt wurden; auf eine zusätzliche Knorpelrekonstruktion
wurde bewusst verzichtet, um zusätzliche Einheilungsrisiken bei obligater Nachbestrahlung
zu vermeiden.
Ergebnisse: Bei einer Zwischenauswertung 1 Jahr postoperativ ernährten sich 25 der 30 Patienten
mit normaler Kost und waren dekanüliert. 4 Patienten konnten weiche Kost zu sich nehmen,
1 Patient musste wegen einer ausgeprägten Ösophaguseingangsstenose und daraus resultierender
Aspiration sekundär laryngektomiert werden. Das erzielte postoperative Stimmergebnis
wurde von den meisten Patienten als zufriedenstellend empfunden, obwohl eine unterschiedlich
starke Beeinträchtigung der Stimme vorlag (fast normale Stimme bis deutliche Heiserkeit).
Im bisherigen Nachbeoachtungszeitraum (bis zu 10 Jahren) entwickelten 4 Patienten
ein Lokalrezidiv, in 3 Fällen traten sekundäre Halsmetastasen nach Neck dissection
auf. Bei 3 Patienten fand sich ein Zweitkarzinom (Oropharynx 2, Ösophagus 1), 3 Patienten
starben an Lungenmetastasen.
Schlussfolgerung: Die Wiederherstellung eines ungestörten Schluckvermögens und der Erhalt einer befriedigenden
Stimmfunktion ohne permanentes Tracheostoma nach kompletter Hemipharyngo-Hemilaryngektomie
scheint durch den Einsatz eines freien Transplantates (hier der Unterarmlappen) zuverlässiger
als mit herkömmlichen Operationstechniken möglich. Die notwendige onkochirurgische
Radikalität ist dabei in gleicher Weise gewährleistet wie bei der totalen Laryngektomie,
so dass auch bei fortgeschrittenen Stadien von Hypopharynxkarzinomen durchaus organerhaltend
operiert werden kann. Ein protrahierter Verlauf der Schluckrehabilitation muss dabei
jedoch berücksichtigt werden.
Abstract
Background: The surgical treatment of advanced hypopharyngeal carcinomas with infiltration of
the laryngeal skeleton often includes total laryngectomy for functional reasons, although
tumor infiltration is limited to only one half of the larynx. When not only the infiltrated
half of the thyroid cartilage but also the cricoid cartilage of the involved side
has to be removed, in spite of adequate reconstruction using local or pedicled flaps
(f. e. pectoralis major flap) persistent dysphagia and aspiration prevent oral food
intake and closure of the tracheostoma. These functional disturbances are increased
by the negative effects of postoperative radiotherapy, which has to be applied in
most of the cases for oncological reasons. The routine use of free, microvascularly
anastomosed flaps for reconstruction of defects following removal of extended carcinomas
of the mouth, the tongue or the oropharynx as well as in total pharyngolaryngectomy
led to considerable improvements in functional rehabilitation of swallowing and speech.
An improved functional outcome is also reported following partial resections of the
hypopharynx and reconstruction by means of these thin and pliable transplants (f.
e. replacement of the entire posterior hypopharyngeal wall).
Method: Since 1991 in 30 patients with a T3 or T4 squamous cell carcinoma of the piriform
sinus a complete hemipharyngo-hemilaryngectomy including resection of the involved
thyroid and cricoid cartilage was carried out. For reconstruction a radial forearm
flap was dissected with two separate epithelial islands: The smaller island was used
to create an epithelialized endolarynx, which allows complete closure of the glottis
by the healthy vocal chord. With the bigger second island the hypopharynx was replaced,
creating a highly mobile, adaptable neo-piriform-sinus, which was suspended to the
ipsilateral half of the hyoid bone. Parts of the both islands were sutured together
to create a new aryepiglottic fold. The laryngeal skeleton intentionally was not reconstructed.
Results: One year evaluation revealed 25 of the 30 patients swallowing normal diet and being
decannulated. 4 patients could take up a soft diet, 1 patient with a severe stricture
at the entrance to the esophagus however had to be laryngectomized for functional
reasons. Most of the patients judged their postoperative voice as satisfactory, although
there was a different impairment of the voice (quite normal up to a marked hoarseness).
During follow-up (up to 10 years) 4 patients developed a local recurrence, in 3 cases
a secondary metastasis after neck dissection occurred. In 3 patients a second primary
was detected (oropharynx 2, esophagus 1), 3 patients died with lung metastases.
Conclusion: Rehabilitation of normal swallowing and a satisfying voice restoration without a
permanent tracheostoma following complete hemipharyngo-hemilaryngectomy can obviously
be improved by the use of microvascular transplants (here radial forearm flap) in
comparison to other surgical techniques. The necessary radical extirpation of these
extended carcinomas also is guaranteed like in total laryngectomy, so that in spite
of the advanced tumor stage an organ preserving surgery can be offered. A prolonged
course of swallowing rehabilitation however has to be taken into consideration.
Schlüsselwörter
Hypopharynxkarzinom - Hemipharyngo-Hemilaryngektomie - Unterarmlappen - Kehlkopferhalt
- Kehlkopfteilresektion - Stimmrehabilitation - Schluckrehabilitation
Key words
Hypopharyngeal carcinoma - Hemipharyngo-hemilaryngectomy - Radial forearm flap - Larynx
preservation - Partial laryngectomy - Voice restoration - Swallowing rehabilitation
