Identifizierung geeigneter Versichertengruppen für die integrierte Versorgung anhand von GKV-Routinedaten

Zusammenfassung

Aufgrund der Änderungen des GKV-Modernisierungsgesetzes [1] hat der Gesetzgeber eine Anschubfinanzierung durch Kürzung von 1 % der Leistungsausgaben der ambulanten und stationären Versorgung für die integrierte Versorgung ermöglicht. Dies und die Möglichkeit freier Vertragsabschlüsse ohne die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen der Idee der integrierten Versorgung zum Erfolg verhelfen. Bislang haben die Kassen eher passiv auf die Angebote der Leistungserbringer reagiert und selten aktiv spezifische Versorgungsangebote initiiert. Um jedoch eine wirtschaftliche integrierte Versorgung aufzulegen, ist es für Kassen erforderlich, geeignete Versichertengruppen zu identifizieren und geeignete Anbieter zu selektieren. Hierfür bedarf es grundsätzlich der Entscheidung, ob eher eine indikationsbezogene oder eine indikationsübergreifende integrierte Versorgung favorisiert wird. Es spricht eine Reihe von Gründen für eine indikationsbezogene Versorgung. Durch die Analyse von Routinedaten, die den Kassen zur Verfügung stehen, können „League Tables” entwickelt werden, die regionale Vergleiche zulassen und Potenziale zur Optimierung von Leistungsausgaben aufzeigen. Anhand dieser Methodik können Kassen somit mögliche Schwerpunkte für die integrierte Versorgung identifizieren.

Abstract

Since the introduction of the Statutory Health Insurance Modernisation Act, sickness funds are required to spend 1 % of their expenditure on integrated care programs, for which they widely have contractual freedom. So far most sickness funds have only reacted to programs that have been offered by the various providers. But in order to initiate efficient programs they need to identify adequate groups of insured and select adequate providers. Therefore sickness funds need to fundamentally decide whether they favour indication-related or comprehensive programs. A number of arguments speak for indication-related programs. By analysing claims data, which are available for sickness funds, league tables can be developed to compare different regions and reveal possibilities for decreasing sickness funds expenditure. This method therefore allows sickness funds to define priorities for potential integrated care programs.

Schlüsselwörter

Integrierte Versorgung - Routinedaten

Key words

Integrated Care - claims data

Literatur

• 1 Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV Modernisierungsgesetz- GMG vom 14. November 2003). Bundesgesetzblatt Jahrgang 2003 Teil I Nr. 55, ausgegeben zu Bonn 19. November 2003. Verfügbar im Internet unter: http://www.bundesanzeiger.de (Download 25.1.2005). 
• 2 Zu den Rechtsfragen der integrierten Versorgung vgl. Beule C . Integrierte Versorgung nach neuem Recht.  GesundheitsRecht. 2004;  10 209-305
• 3 Strang A, Schulze S. Integrierte Versorgung - Mit neuen Partnern über alte Grenzen.  Gesundheit und Gesellschaft. 2004;  10 32-37
• 4 Häussler B, Berger U. Bedingungen für effektive Disease-Management-Programme. Baden-Baden; Nomos 2004: 1-87
• 5 Jacobs K, Schulze S. Wettbewerbsperspektiven integrierter Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung. Cassel D Wettbewerb und Regulierung im Gesundheitswesen Baden-Baden; Nomos 2004: 1-23
• 6 Siehe http://www.bqs-register140 d.de (Download 25.1.2004), wo das Auskunftsverfahren und die Auskunftsberechtigen aufgeführt sind. 
• 7 Hildebrandt H. Verträge zur integrierten Versorgung, Tendenzen, Verhandlungen, Vereinbarungen.  Krankenhaus Umschau. 2004;  10 540-541. Vgl. ebenso die Auflistung von Verträgen zur integrierten Versorgung unter http://www.gesundheitsconsult.de/db (Download 25.1.2005)
• 8 Räbiger J, Hasenbein S, Sinha M. et al .Konzept für eine standardisierte Evaluation Managed-Care orientierter Versorgungsmodelle in Deutschland: ein Werkstattbericht. Preuß KJ, Räbiger J, Sommer JH Managed Care: Evaluation und Performance-Measurement integrierter Versorgungsmodelle Stuttgart; Schattauer 2002: 116-131
• 9 Das Problem des Vergaberechts bei der Ausschreibung von Verträgen der integrierten Versorgung kann an dieser Stelle nicht vertieft werden. Eine Entscheidung zum Vergaberecht im Bereich der Hilfsmittelversorgung entschied das BayObLG, Beschluss 24.5.2004 - Verg 6/04. Siehe v. Zeschwitz F. Muss die AOK Bayern das GWB-Vergaberecht anwenden? IBR August 2004, 447. Zu den Grundssätzen des Vergaberechts vergleiche Ernst S. Leitfaden zum Vergaberecht. Die Sozialversicherung, Dezember 2003; 309 - 317. 
• 10 Velasco Garrido M, Busse R. Are Disease Management Programmes effective interventions for improving the quality of health care delivery for the chronically ill? Synthesis Report to the Health Evidence Network, WHO Regional Office for Europe Health Evidence Network. Copenhagen; World Health Organisation 2003
• 11 Weingarten S R, Henning J M, Badamgarav E. et al . Interventions used in disease management programmes for patients with chronic illness - which one work? Metaanalysis of published reports.  British Medical Journal. 2002;  10 925-928
• 12 McAlister F A, Lawson F ME, Teo K K. et al . A systematic review of randomized trials of disease management programmes in heart failure.  American Journal of Medicine. 2001;  10 378-384
• 13 Hummers-Pradier E, Simmeroth-Nayda A, Scheidt-Nave C. et al . Versorgungsforschung mit hausärztlichen Routinedaten.  Gesundheitswesen. 2003;  10 109-114. Dohrenburg U, Milles D, Müller R. Gesundheitsberichterstattung mit Routinedaten der Sozialversicherungsträger: Datenanalyse und sozialmedizinische Forderungen am Beispiel der Ischiaserkrankungen. Bremerhaven: NW-Verlag, 1991
• 14 Ferber L v. Die amulante ärztliche Versorgung im Spiegel der Verwaltungsdaten einer Ortskrankenkasse. Stuttgart; Ferdinand Enke Verlag 1988
• 15 Lawrence J. Information underload: why claims data fall short.  Managed Care. 1998;  10 33-35, 39 - 41
• 16 Simoes E, Freund J F, Grzeschiuchna C M. et al . Formale Qualität von Leistungsdaten auf rahmengesetzlicher Grundlage im Vorfeld der DRG-Eiführung.  Gesundheitswesen. 2002;  10 521-525
• 17 Ash S M, Sloss E M, Hogan C. et al . Measuring Underuse of Necessary Care Among Elderly Medicare Beneficiaries Using Inpatient and Outpatient Claims.  Journal of the American Medical Association. 2000;  10 2325-2333
• 18 Heller G, Swart E, Mansky T. Qualitätsanalysen mit Routinedaten, Ansatz und erste Analysen aus dem Gemeinschaftsprojekt „Qualitätssicherung mit Routinedaten” (QRS). Klauber J, Robra BP, Schellschmidt H Krankenhaus-Report 2003, Schwerpunkt G-DRGs im Jahre 1 Stuttgart; Schattauer 2004: 271-286
• 19 Sidorov J, Shull R, Tomcavage J. et al . Does Diabetes Disease Management save money and improve outcomes?.  Diabetes Care. 2002;  10 684-689
• 20 Solz H, Gilbert K. Health Claims Data as a Strategy and Tool in Disease Management.  Journal of Ambulatory Care Management. 2001;  10 69-85. Goldberg GA, Kim SS, Seifeldin R et al. Identifying suboptimal management of persistent pain from integrated claims data: a feasibility study. Managed Care 2003; 12 (8 Suppl Improving pain): 8 - 13
• 21 Nutley S, Smith P C. League tables for performance improvement in health care.  Journal of Health Services Research and Policy. 1998;  10 50-57
• 22 Solz H, Gilbert K. Health Claims Data as a Strategy and Tool in Disease Management.  Journal of Ambulatory Care Management. 2001;  10 69-85
• 23 Elsner C, Plocher D W, Roze S. et al . „Predictive Modeling”: Werkzeug für effizientes Disease Management.  Deutsches Ärzteblatt. 2004;  10 A1724-1726
• 24 Cousins M S, Liu Y. Cost Savings for a Preferred Provider Organization Population with Multi-Condition Disease Management: Evaluating Program Impact Using Predictive Modeling with a Control Group.  Disease Management. 2003;  10 207-217. Berger J, Slezak J, Stine N, McStay P, O’Leary B, Adiego J. Economic Impact of a Diabetes Disease Management Program in a Self-Insured Health Plan: Early Results. Disease Management 2001; 4: 65 - 73
• 25 Vgl. § 269 SGB V und Busse R . Disease Management Programs in Germany’s Statutory Health Insurance System.  Health Affairs. 2004;  10 56-67
• 26 Crippen D L. Disease Management in Medicare: Data Analysis and Benefit Design Issues. Washington; Congressional Budget Office 2002
• 27 Vgl. zu Informationen zum zukünftigen RSA aus Sicht des AOK-Bundesverbandes u. a. Gesundheit und Gesellschaft Spezial.  2004;  10 1-16

1 Es ist fraglich, ob die Informationen der neu zu schaffenden Datenaufbereitungsstelle nach § 303d SGB V für eine solche Analyse herangezogen werden können.

2 Die Arbeitsgruppe AGENS ist mittlerweile Teil des Fachbereichs Epidemiologie der Deutschen Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention (DGSMP).