Ergebnisse der chirurgischen Therapie beim Papillen- und Pankreaskarzinom sowie Prognoseparameter nach R0-Resektion

Zusammenfassung

Einleitung: Die Resektion ist die gegenwärtig einzig bekannte, potenziell kurative Therapiemöglichkeit sowohl beim Pankreas- als auch beim Papillenkarzinom. Ziel der Untersuchung war es, den Stellenwert einer chirurgischen Therapie zu analysieren und prognostische Parameter für ein Langzeitüberleben zu bestimmen. Methodik: Bei 220 Patienten mit einem Pankreas- oder Papillenkarzinom wurde ein operativer Eingriff vorgenommen (Durchschnittsalter: 61,4 Jahre; 104 Frauen/116 Männer). Histologisch handelte es sich um 19 Papillen- und 201 duktale Pankreaskarzinome. 126 Patienten befanden sich im Tumorstadium IV a oder b, weiterhin Stadium I (26 ×), II (17 ×) und III (51 ×). Überlebensraten wurden nach Kaplan/Meier, Unterschiede im Überleben mit dem Log-Rank-Test bestimmt. Die Beziehungen einzelner Variablen zum Überleben sowie die simultanen Beziehungen vieler Variablen zum Überleben wurden mit dem Cox-Modell geprüft. Ergebnisse: Bei 110 Patienten wurde eine Resektion unter primär kurativer Zielstellung vorgenommen (50 %), wobei 96 Pankreaskopfresektionen, zwei totale Pankreatektomien und 12 Pankreaslinksresektionen erfolgten. Eine R0-Resektion gelang bei 94 Patienten (42,7 %). 10 × bzw. 6 × musste der Eingriff als R1- bzw. R2-Resektion klassifiziert werden. Weiterhin wurden 60 palliative Operationen (28 Gastroenterostomien, 17 biliodigestive Anastomosen sowie 15 kombinierte Ableitungsoperationen) und 50 explorative Laparotomien ausgeführt. Obwohl bei 42,3 % der Patienten postoperativ Komplikationen zu verzeichnen waren, verstarben nur 12/220 Patienten (5,4 %). Nach kurativer Pankreasresektion war eine Letalität von 3,6 % nachweisbar (Palliativ-Operation: 6,7 %; explorative Laparotomie: 8,8 %). Das 5-J-ÜL nur für R0-resezierte Patienten lag bei 73,3 % bzw. 16,2 % (Papillen- bzw. Pankreaskarzinom). Die mediane ÜLZ betrug entsprechend 66,0 bzw. 14,0 Monate. Bei allen anderen operativen Eingriffen lag das mediane Überleben zwischen 4,0 Monaten (palliative Operationen) bis 10,0 Monate (R1-Resektion), ohne dass ein einziger Patient 5 Jahre überlebte. Der wichtigste prognostische Parameter in unserem Patientengut ist damit die R0-Resektion. Nach einer erfolgreichen R0-Resektion wird die Prognose durch die Tumorlokalisation, das UICC-Stadium und die T/N-Kategorie signifikant bestimmt (Pankreaskarzinom). Schlussfolgerung: Die Resektion eines Papillen- oder Pankreaskarzinoms nach onkologischen Kriterien im Gesunden stellt eine Therapieoption mit kurativer Zielstellung dar. Sie ist trotz hoher postoperativer Morbidität mit einer geringen perioperativen Letalität verbunden. Die 5-J-ÜR von nur 16,2 % beim duktalen Pankreaskarzinom unterstreicht die Forderung, die operative Therapie in ein multimodales Therapiekonzept einzubetten. Primär palliative Operationen bzw. Resektionen mit mikroskopisch oder makroskopischem Tumorrest in situ führen zu keiner oder nur grenzwertigen Verlängerung der ÜLZ. Entsprechende Operationen stellen für Patienten mit einem Pankreas- oder Papillenkarzinom keine Therapiealternative dar und sollten nur zur Palliation tumorbedingter Symptome eingesetzt werden.

Abstract

Introduction: Resection is currently the only established reasonable therapeutic option with curative potential in pancreatic and ampullary carcinoma. The aim of the study was i) to analyze value and results of surgical therapy and ii) to detect the prognostic parameters, which determine significantly higher survival rates. Methods: Two-hundred-twenty patients with pancreatic and ampullary carcinoma (mean age, 61.4 years; 104 females/116 males) underwent surgery. Histologic investigation revealed 19 carcinomas of the papilla of Vater and 201 ductal pancreatic carcinomas. In 126 patients, stage IV a or b tumors were found, in addition, stage I (n =26), II (n = 17) and III (n = 51). Survival-rate was determined according to the method by Kaplan/Meier. Survival was compared using log-rank test. Association of several or multiple parameters with survival was tested using Cox model. Results: Hundred-ten patients underwent tumor resection with primary curative intention (50 %): 96 resections of the pancreatic head, 2 total pancreatectomies and 12 left resections of the pancreas. R0-resection was achieved in 94 patients (42.7 %), whereas intervention was classified R1 in 10 and R2 in 6 cases. In addition, 60 palliative interventions (28 gastroenterostomies, 17 biliodigestive anastomoses, 15 anastomoses at both sites) and 50 explorative laparotomies were performed. In 42.3 % of patients, postoperative complications were found, but only 12/220 individuals died (overall letality, 5.4 %). Postoperative letality of curative pancreatic resections was 3.6 % (palliative intervention, 6.7 %; explorative laparotomy, 8.8 %). Five-year survival-rate of carcinoma of the papilla of Vater and pancreatic carcinoma was 73.3 % and 16.2 %, respectively (median survival time was 66.0 and 14.0 months, respectively). Taken together all other interventions, median survival time ranged between 4.0 (palliative intervention) to 10.0 months (R1-resection). No patient survived 5 years. Therefore, the most relevant prognostic factor was R0-resection. In addition, prognosis after successful R0-resection is determined significantly by tumor site, stage of the tumor (according to UICC), T- and N-category. Conclusion: Resection of pancreatic and ampullary carcinoma according to oncological criteria with tumor-free margins can be considered a treatment option with curative intention and potential. Despite relative high postoperative morbidity, only a low mortality rate was observed. The 5-year survival-rate of 16.2 % in ductal pancreatic carcinoma underlines the demand for the development of effective multimodal therapeutic concepts. Interventions with primary palliative intention or resections with microscopically or macroscopically detectable tumor residual in situ lead to no significant or only marginal prolongation of survival time. Such interventions in patients with pancreatic carcinoma are no reasonable treatment alternative. They are of value only for treatment of tumor-associated complications and problems.

Schlüsselwörter

Pankreaskarzinom - Papillenkarzinom - R0-Resektion - Operation - Prognose

Key words

pancreatic carcinoma - ampullary carcinoma - R0-resection - surgical intervention - prognosis

Literatur

• 1 Bakkevold K E, Arnesjo B, Dahl O, Kambestad B. Adjuvant combination chemotherapy (AMF) following radical resection of carcinoma of the pancreas and papilla of Vater - results of a controlled, prospective, randomised multicentre study.  Eur J Cancer. 1993;  29 698-703
• 2 Baumel H, Huguier M, Manderscheid J C, Fabre J M, Houry S, Fagot H. Results of resection for cancer of the exocrine pancreas: a study from the French Association of Surgery.  Br J Surg. 1994;  81 102-107
• 3 Beger H G, Buchler M W, Friess H. Surgical results and indications for adjuvant measures in pancreatic cancer.  Chirurg. 1994;  65 246-252
• 4 Benassai G, Mastrorilli M, Quarto G, Capielo A, Giani U, Mosella G. Survival after pancreaticoduodenectomy for ductal adenocarcinoma of the head of the pancreas.  Chir Ital. 2000;  52 263-270
• 5 Berczi C, Bocsi J, Lapis K, Balazs G. Relationship between the survival and the clinicopathological parameters of the patients with tumors in the pancreatic head region.  Acta Chir Hung. 1999;  38 235-241
• 6 Bramhall S R, Allum W H, Jones A G, Allwood A, Cummins C, Neoptolemos J P. Treatment and survival in 13 560 patients with pancreatic cancer, and incidence of the disease, in the West Midlands: an epidemiological study.  Br J Surg. 1995;  82 111-115
• 7 Cameron J L, Crist D W, Sitzmann J V, Hruban R H, Boitnott J K, Seidler A J, Coleman J. Factors influencing survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer.  Am J Surg. 1991;  161 120-124
• 8 Cameron J L, Pitt H A, Yeo C J, Lillemoe K D, Kaufman H S, Coleman J. One hundred and forty-five consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality.  Ann Surg. 1993;  217 430-435
• 9 Fernandez-Del Castillo C, Rattner D W, Warshaw A L. Standards for pancreatic resection in the 1990s.  Arch Surg. 1995;  130 295-299
• 10 Fong Y, Blumgart L H, Fortner J G, Brennan M F. Pancreatic or liver resection for malignancy is safe and effective for the elderly.  Ann Surg. 1995;  222 426-434
• 11 Fortner J G. Regional resection and pancreatic carcinoma.  Surgery. 1973;  73 799-800
• 12 Fortner J G. Regional pancreatectomy for cancer of the pancreas, ampulla, and other related sites. Tumor staging and results.  Ann Surg. 1984;  199 418-425
• 13 Friess H, Kleeff J, Fischer L, Muller M, Buchler M W. Surgical standard for cancer of the pancreas.  Chirurg. 2003;  74 183-190
• 14 Gebhardt C, Meyer W, Reichel M, Wunsch P H. Prognostic factors in the operative treatment of ductal pancreatic carcinoma.  Langenbecks Arch Surg. 2000;  385 14-20
• 15 Giaccone G, Smit E F, van Meerbeeck J P, Splinter T, Golding R P, Pinedo H M, Laan D, van Tinteren H, Postmus P E. A phase I-II study of gemcitabine and paclitaxel in advanced non-small-cell lung cancer patients.  Ann Oncol. 2000;  11 109-112
• 16 Grace P A, Pitt H A, Tompkins R K, Den Besten L, Longmire W P. Decreased morbidity and mortality after pancreatoduodenectomy.  Am J Surg. 1986;  151 141-149
• 17 Gudjonsson B. Cancer of the pancreas. 50 years of surgery.  Cancer. 1987;  60 2284-2303
• 18 Gudjonsson B. Carcinoma of the pancreas: critical analysis of costs, results of resections, and the need for standardized reporting.  J Am Coll Surg. 1995;  181 483-503
• 19 Heise J W. Surgical technique and outcome in pancreatic carcinoma.  Schweiz Rundsch Med Prax. 2000;  89 2003-2010
• 20 Hohenberger W, Kastl S, Zirngibl H. Standard oder erweiterte Lymphknotendissektion beim Pankreaskarzinom. Was ist erwiesen?. Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (Kongreßband 1999) 1999
• 21 Howard J M. Pancreatico-duodenectomy: forty-one consecutive Whipple resections without an operative mortality.  Ann Surg. 1968;  168 629-640
• 22 Imaizumi T, Hanyu F, Harada N, Hatori T, Fukuda A. Extended radical Whipple resection for cancer of the pancreatic head: operative procedure and results.  Dig Surg. 1998;  15 299-307
• 23 Ishikawa O. Surgical technique, curability and postoperative quality of life in an extended pancreatectomy for adenocarcinoma of the pancreas.  Hepatogastroenterology. 1996;  43 320-325
• 24 Ishikawa O, Ohigashi H, Imaoka S, Sasaki Y, Kameyama M, Nakamori S, Kabuto T, Furukawa H. Regional chemotherapy to prevent hepatic metastasis after resection of pancreatic cancer.  Hepatogastroenterology. 1997;  44 1541-1546
• 25 Ishikawa O, Ohigashi H, Sasaki Y, Masao K, Kabuto T, Furuklawa H, Imaoka S. Adjuvant therapies in extended pancreatectomy for ductal adenocarcinoma of the pancreas.  Hepatogastroenterology. 1998;  45 644-650
• 26 Jeekel J. Surgery of pancreatic cancer.  Ann Oncol. 1994;  5 (Suppl 3) 73-74
• 27 Klempnauer J, Ridder G J, Pichlmayr R. Prognostic factors after resection of ampullary carcinoma: multivariate survival analysis in comparison with ductal cancer of the pancreatic head.  Br J Surg. 1995;  82 1686-1691
• 28 Klinkenbijl J H, van der Schelling G P, Hop W C, van Pel R, Bruining H A, Jeekel J. The advantages of pylorus-preserving pancreatoduodenectomy in malignant disease of the pancreas and periampullary region.  Ann Surg. 1992;  216 142-145
• 29 Kozuschek W, Reith H B, Waleczek H, Haarmann W, Edelman M, Sonntag D. A comparison of long term results of the standard Whipple procedure and the pylorus preserving pancreatoduodenectomy.  J Am Coll Surg. 1994;  178 443-453
• 30 Kremer B, Vogel I, Luttges J, Kloppel G, Henne-Bruns D. Surgical possibilities for pancreatic cancer: extended resection.  Ann Oncol. 1999;  10 (Suppl 4) 252-256
• 31 Livingston E H, Welton M L, Reber H A. Surgical treatment of pancreatic cancer. The United States experience.  Int J Pancreatol. 1991;  9 153-157
• 32 Magistrelli P, Antinori A, Crucitti A, La Greca A, Masetti R, Coppola R, Nuzzo G, Piciocchi A. Prognostic factors after surgical resection for pancreatic carcinoma.  J Surg Oncol. 2000;  74 36-40
• 33 Meriggi F, Forni E. Extended lymphadenectomy for carcinoma of pancreatic head. Personal experience.  G Chir. 2002;  23 383-390
• 34 Miyazaki I, Nagakawa T, Ohta T. Extensive radical surgery for carcinomas of the head of the pancreas.  Gan To Kagaku Ryoho. 1992;  19 2333-2337
• 35 Nagakawa T, Konishi I, Ueno K, Ohta T, Akiyama T, Kayahara M, Miyazaki I. Surgical treatment of pancreatic cancer. The Japanese experience.  Int J Pancreatol. 1991;  9 135-143
• 36 Nakao A, Harada A, Nonami T, Kaneko T, Murakami H, Inoue S, Takeushi Y, Takagi H. Lymph node metastases in carcinoma of the head of the pancreas region.  Br J Surg. 1995;  82 399-402
• 37 Ohtsuka T, Yamaguchi K, Ohuchida J, Inoue K, Nagai E, Chijiiwa K, Tanaka M. Comparison of quality of life after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy and Whipple resection.  Hepatogastroenterology. 2003;  50 846-850
• 38 Patel A G, Toyama M T, Kusske A M, Alexander P, Ashley S W, Reber H A. Pylorus-preserving Whipple resection for pancreatic cancer. Is it any better?.  Arch Surg. 1995;  130 838-842
• 39 Piorkowski R J, Blievernicht S W, Lawrence W, Madariaga J, Horsley J S, Neifeld J P, Terz J J. Pancreatic and periampullary carcinoma. Experience with 200 patients over a 12 year period.  Am J Surg. 1982;  143 189-193
• 40 Pratschner T, Karner J. Pancreatic carcinoma - the status of extensive interventions.  Wien Klin Wochenschr. 1994;  106 709-712
• 41 Richter A, Niedergethmann M, Sturm J W, Lorenz D, Post S, Trede M. Long-term results of partial pancreaticoduodenectomy for ductal adenocarcinoma of the pancreatic head: 25-year experience.  World J Surg. 2003;  27 324-329
• 42 Rothmund M, Weinel R J, Wagner P K. 54 consecutive duodenopancreatectomies without fatality.  Dtsch Med Wochenschr. 1994;  119 445-450
• 43 Schumpelick V, Kasperk R. Principles and value of lymph node excision in tumors of the pancreatobiliary system.  Chirurg. 1996;  67 900-906
• 44 Sindelar W F. Clinical experience with regional pancreatectomy for adenocarcinoma of the pancreas.  Arch Surg. 1989;  124 127-132
• 45 Sohn T A, Yeo C J, Cameron J L, Koniaris L, Kaushal S, Abrams R A, Sauter P K, Coleman J, Hruban R H, Lillemoe K D. Resected adenocarcinoma of the pancreas - 616 patients: results, outcomes, and prognostic indicators.  J Gastrointest Surg. 2000;  4 567-579
• 46 Stojadinovic A, Brooks A, Hoos A, Jaques D P, Conlon K C, Brennan H. An evidence-based approach to the surgical management of resectable pancreatic carcinoma.  J Am Coll Surg. 2003;  196 954-964
• 47 Tanaka S, Hirohashi K, Tanaka H, Yamamoto T, Kubo S, Shuto T, Takemura S, Kinoshita H. Prognostic factors in patients with carcinoma of the papilla of Vater.  Hepatogastroenterology. 2002;  49 1116-1119
• 48 Traverso L W, Longmire W P. Preservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy.  Surg Gynecol Obstet. 1978;  146 959-962
• 49 Trede M. Guidelines in therapy of pancreatic carcinoma.  Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd. 1997;  114 156-158
• 50 Trede M, Saeger H D, Schwall G, Rumstadt B. Resection of pancreatic cancer - surgical achievements.  Langenbecks Arch Surg. 1998;  383 121-128
• 51 Trede M, Schwall G, Saeger H D. Survival after pancreatoduodenectomy. 118 consecutive resections without an operative mortality.  Ann Surg. 1990;  211 447-458
• 52 Tsao J I, Rossi R L, Lowell J A. Pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Is it an adequate cancer operation.  Arch Surg. 1994;  129 405-412
• 53 Tsuchiya R, Noda T, Harada N, Miyamoto T, Tomioka T, Yamamoto K, Yamaguchi T, Izawa K, Tsunoda T, Yoshino R. et al . Collective review of small carcinomas of the pancreas.  Ann Surg. 1986;  203 77-81
• 54 van Heerden J A, McIlrath D C, Ilstrup D M, Weiland L H. Total pancreatectomy for ductal adenocarcinoma of the pancreas: an update.  World J Surg. 1988;  12 658-662
• 55 Wade T P, el Ghazzawy A G, Virgo K S, Johnson F E. The Whipple resection for cancer in U.S. Department of Veterans Affairs Hospitals.  Ann Surg. 1995;  221 241-248
• 56 Wagner M, Baer H BM. Stellenwert der erweiterten Lymphknotendissektion beim Pankreaskarzinom.  Chirurgische Gastroenterologie. 1998;  14 49-53
• 57 Wagner M, Dikopoulos N, Kulli C, Friess H, Buchler M W. Standard surgical treatment in pancreatic cancer.  Ann Oncol. 1999;  10 247-251
• 58 Wenger F A, Peter F, Zieren J, Steiert A, Jacobi C A, Muller J M. Prognosis factors in carcinoma of the head of the pancreas.  Dig Surg. 2000;  17 29-35
• 59 Whipple A O, Parsons W B, Mullins C R. Treatment of carcinoma of the ampulla of Vater.  Ann Surg. 1935;  102 763-779
• 60 Wu J, Shao Y, Rong W, Shan Y, Gao J, Wu T. Diagnosis and treatment of 178 patients with carcinoma of the head of the pancreas.  Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. 2002;  24 497-500
• 61 Yeo C J, Cameron J L, Lillemoe K D, Sitzmann J V, Hruban R H, Goodman S N, Dooley W C, Coleman J, Pitt H A. Pancreaticoduodenectomy for cancer of the head of the pancreas. 201 patients.  Ann Surg. 1995;  221 721-731
• 62 Yeo C J, Cameron J L, Sohn T A, Lillemoe K D, Pitt H A, Talamini M A, Hruban R H, Ord S E, Sauter P K, Coleman J, Zahurak M L, Grochow L B, Abrams R A. Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s: pathology, complications, and outcomes.  Ann Surg. 1997;  226 248-257
• 63 Yeo C J, Cameron J L, Lillemoe K D, Sohn T A, Campbell K A, Sauter P K, Coleman J, Abrams R A, Hruban R H. Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma, part 2: randomized controlled trial evaluating survival, morbidity, and mortality.  Ann Surg. 2002;  236 355-366
• 64 Zacherl J, Jakesz R. Status of surgical studies in oncology. II.  Chirurg. 2000;  71 658-666