Das autonome Nervensystem ist ein komplexes neurales Netzwerk, das für die Aufrechterhaltung
der Homöostase verantwortlich ist und verschiedene Organsysteme reguliert. Kardiovaskuläre,
thermoregulatorische, gastrointestinale, urogenitale und andere Funktionen wie die
Sekretion exokriner Drüsen oder die Pupillenreaktion stehen unter dem Einfluss des
autonomen Nervensystems und sind damit der willkürlichen Kontrolle weitgehend entzogen.
Die beiden Schenkel mit gegenläufigen Auswirkungen auf die Effektororgane sind das
sympathische und das parasympathische Nervensystem, die sowohl im peripheren als auch
im zentralen Nervensystem repräsentiert sind [22]. Die multiple Sklerose (MS) als eine Erkrankung des zentralen Nervensystems mit
disseminierten, multifokalen Läsionen kann eine Vielzahl von Symptomen verursachen,
darunter auch solche des autonomen Nervensystems. Davon sind besonders Störungen von
Blasen-, Mastdarm- und Sexualfunktion beeinträchtigend; klinisch weniger bedeutsam
sind Störungen der Herz-Kreislauffunktion sowie Temperaturregulations- und Schweißsekretionsstörungen
[Abb. 1].
Blasenfunktion
Blasenfunktion
Die zwei wesentlichen Funktionen der Blase, die kontinente Urinspeicherung und die
periodische, vollständige Blasenentleerung, werden durch zwei getrennte Systeme gewährleistet,
die allerdings enge Wechselbeziehungen zur Aufrechterhaltung einer koordinierten Blasenfunktion
unterhalten [5]. Die Blasenkontinenz während des Speichervorgangs wird durch den a-adrenerg (sympathisch)
innervierten inneren und den somatisch (N. pudendus) innervierten äußeren Sphinkter
gewährleistet. Bei Dehnung der Blasenwand erfolgt die reflektorische Auslösung des
Harndrangs und - in Abhängigkeit von der Aktivität übergeordneter Zentren - eine Kontraktion
des Detrusor vesicae über den (parasympathischen) N. pelvicus aus dem Sakralmark.
Supraspinal wird die Blasenentleerung durch das anatomisch nur unscharf charakterisierte
pontine Miktionszentrum gefördert, das wiederum durch zahlreiche Zuflüsse aus frontalem
Cortex, Gyrus cinguli, Lobulus paracentralis und Basalganglien gehemmt wird.
Neurogene Blasenstörungen gehören zu den häufigsten autonomen Symptomen bei der MS.
Die Prävalenz beträgt zwischen 50 und 80 %. In 2 % der Fälle sind sie alleiniges Erstsymptom,
und bei immerhin 10-14 % wesentlicher Teil der Erstsymptomatik [14]
[15]. Dabei besteht eine enge Korrelation zwischen dem Schweregrad der Blasenstörung
und dem Ausmaß der spastischen Paraparese, was dafür spricht, dass im wesentlichen
spinale Läsionen für die Blasenstörung verantwortlich sind [2]. Die Patienten beklagen vor allem Symptome einer Detrusor-Hyperreflexie wie Pollakisurie,
imperativer Harndrang, Inkontinenz und Enuresis, aber auch einer verzögerten Blasenentleerung
wie Starthemmung, Entleerung kleiner Urinportionen, Nachträufeln und Restharnbildung
[2]. Beide Symptome können auch gleichzeitig auftreten [Tab. 1]. Bei 6-30 % der Patienten besteht eine Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie [14].
Zur langfristigen Vermeidung sekundärer Komplikationen (rezidivierende Harnwegsinfekte,
progrediente Nierenstauung mit der Gefahr des Nierenversagens) ist die frühzeitige
Erkennung und symptomorientierte Behandlung von zentraler Bedeutung. Dabei ist oftmals
die Bestimmung der Restharnmenge mittels Sonographie oder Einmalkatheter ausreichend.
Beträgt die Restharnmenge weniger als 100 ml, kann Oxybutinin (Dridase®) in einer
Dosierung von zunächst 2,5-5 mg zweimal täglich und langsamer Steigerung unter regelmäßiger
Restharnkontrolle gegeben werden [13]. Bei unzureichendem Therapieerfolg (fortbestehende Inkontinenz und Restharnbildung)
ist allerdings unbedingt eine urodynamische Untersuchung durchzuführen, um die Speicher-
und Entleerungsfunktion der Blase zuverlässig bestimmen zu können. Bei Blasenentleerungsstörungen
mit Restharnbildung kommen a-Sympatholytika (Phenoxybenzamin, z.B. Dibenzyran®) oder
Parasympathomimetika (Ubretid bzw. Carbachol, z.B. Doryl®) in Frage [18]. In schweren Fällen ist dem intermittierenden Selbst-Katheterismus vor Anlage eines
Blasendauerkatheters oder eines suprapubischen Katheters der Vorzug zu geben [1].
Sexualfunktion
Sexualfunktion
Sympathische Nervenendigungen aus dem thorakolumbalen Grenzstrang und parasympathische
Nerven aus dem sakralen Rückenmark formen den Plexus pelvicus, über den die autonome
Innervation der Geschlechtsorgane erfolgt. Die Erektion wird durch einen vermehrten
Blutfluss infolge einer reduzierten sympathischen (α-adrenerg vermittelten) und einer
vermehrten cholinergen Aktivität verursacht und aufrechterhalten, während die Kontraktionen
der glatten Muskulatur bei der Ejakulation durch sympathische Aktivität vermittelt
werden. In ähnlicher Weise spielen sich diese Vorgänge auch im weiblichen Organismus
ab [6].
Über 80 % der männlichen und über 50 % der weiblichen MS-Patienten berichten über
Störungen der Sexualfunktion [15], wobei die Häufigkeit der einzelnen Symptome im Zeitverlauf zwar konstant bleibt,
aber der Schweregrad der Beeinträchtigungen zunimmt [25]. Ganz im Vordergrund der Beschwerden steht bei den Männern die erektile Dysfunktion,
während Frauen eine Minderung des sexuellen Verlangens, der Empfindsamkeit und der
Orgasmusfähigkeit sowie eine Dyspareunie berichten. Häufig kommen sexuelle Funktionsstörungen
gemeinsam mit Blasenstörungen vor und dürften wie diese auf einer spinalen Läsion
proximal des Sakralmarks beruhen [3]. Auch pontine Läsionen scheinen dafür verantwortlich zu sein, wie eine erst kürzlich
publizierte Arbeit mit Hilfe bildgebender Verfahren zeigen konnte [24]. Da bei einem Teil der Patienten mit Sexualfunktionsstörung psychische Faktoren
zumindest mitbeteiligt, wenn nicht gar alleinig verantwortlich sind, empfiehlt sich
vor allem eine psychologische sexualtherapeutische Beratung. Außerdem können derartige
Symptome durch eine Reihe von Medikamenten wie z.B. den Antidepressiva bedingt sein,
so dass die kritische Durchsicht der Medikation und ggf. Umstellung bzw. Absetzen
überlegt werden sollte. Zur diagnostischen Abklärung der erektilen Impotenz sollte
eine urologische Vorstellung mit Messung der nächtlichen Tumeszenz erfolgen [17]. Die erektile Dysfunktion kann dann medikamentös mit Sildenafil (Viagra®) wirksam
behandelt werden (Wirksamkeit 60-70 % innerhalb von 3 Wochen). Alternativ können die
intrakavernöse Injektion von Papaverin, die intraurethrale Pharmakotherapie mit Alprostadil
oder mechanische Hilfen in Form von Vakuumerektionshilfen oder implantierbaren Penisprothesen
versucht werden [16].
Gastrointestinale Motilität
Gastrointestinale Motilität
Zur Verdauung, Absorption und dem Transport von Nahrung und Ballaststoffen ist ein
abgestimmtes Zusammenspiel zwischen Sekretion von Verdauungssäften und Motilität des
Magen-Darm-Traktes notwendig. Dabei wirkt parasympathische Aktivität (aus dem N. vagus
und den sakralen Nerven) motilitätssteigernd, während sympathische Aktivierung die
gastrointestinale Motilität hemmt, aber den Muskeltonus der verschiedenen Sphinkteren
erhöht. Das intestinale Nervensystem wird von einer Vielzahl von Nervengeflechten
innerhalb des Darmes wie dem submukös gelegenen Meissner'schen Plexus, dem myenterischen
Auerbach-Plexus, dem tief in der Muskulatur gelegenen Cajal-Plexus und anderen, mukös
und submukös gelegenen Plexi gebildet [4].
Gastrointestinale Beschwerden treten bei etwa 40-70 % der Patienten auf [14]. Dabei kommen sowohl Obstipation als auch Stuhlinkontinenz vor, häufig auch in Kombination
[15]. Häufig wird eine Obstipation durch die Immobilität der Patienten bedingt oder zumindest
verstärkt. Weitere Manifestationen der gastrointestinalen autonomen Dysfunktion sind
Gastroparese mit Völlegefühl, wie sie häufig auch bei Patienten mit diabetischer autonomer
Neuropathie gefunden wird, oder Diarrhö [Tab. 1]. Die gastrointestinale Motilitätsstörung mit verlängerter Kolon-Transit-Zeit kann
durch die Magen-Darm-Passage nachgewiesen werden, daneben können endoskopische Verfahren
und der Barium-Kontrastmittel-Einlauf zur Diagnose herangezogen werden. Im klinischen
Alltag sind diese Verfahren zumeist jedoch nicht erforderlich. Zur Therapie der Obstipation
als der häufigsten gastrointestinalen Dysfunktion kommen peristaltikfördernde Maßnahmen
wie ausreichende Bewegung, falls möglich, zumindest aber im Rahmen der physiotherapeutischen
Behandlung, Kolon-Massage, ballaststoffreiche Ernährung, Leinsamen und Weizenkleie,
osmotisch wirkende Laxantien wie Laktulose oder Macrogol (Movicol®) und medikamentöse
Maßnahmen wie Domperidon (Motilium®), subkutan appliziertes Prostigmin oder Ceruletid
(Takus®) zum Einsatz [14]. Bei der autonom vermittelten Diarrhö können eine antibiotische Darmsanierung, Adsorbentien
wie Kohle-Compretten und motilitätshemmende Substanzen wie Atropin oder Loperamid
versucht werden [11].
Schweißsekretion
Schweißsekretion
Die Schweißdrüsen der Haut werden zwar von postganglionären sympathischen Nervenendigungen
innerviert, der Transmitter ist aber - im Gegensatz zu den übrigen postganglionären
sympathischen Nerven - Azetylcholin. Klinisch manifeste Schweißsekretionsstörungen
sind bei der MS selten, auch wenn die sympathische Hautantwort bei über 90 % der Patienten
pathologisch ist oder gar fehlen kann [8]. Klinisch manifeste Schweißsekretionsstörungen finden sich bei etwa 40 % der Patienten,
wobei zumeist die Schweißproduktion an den Füßen beeinträchtigt ist [20]. Zur Diagnose dienen der Minor'sche Schweißversuch oder der thermoregulatorische
Schweißtest, bei denen die Verteilung der Schweißproduktion mit Hilfe eines Indikators
sichtbar gemacht werden kann, der Ninhydrin-Test zur Beurteilung der Schweißproduktion
an Händen und Füßen sowie technische Verfahren wie der QSART, bei dem durch Iontophorese
mit Azetylcholin die Schweißproduktion über einem bestimmten Hautareal quantifiziert
werden kann [11]. Im Vordergrund der therapeutischen Bemühungen bei der Hypo- bzw. Anhidrose steht
die Vermeidung von Überwärmung, insbesondere, um einen Hitzschlag zu verhüten. Zur
Behandlung der Hyperhidrose kann die lokale Applikation von Aluminiumchlorid oder
Tannolact versucht werden; in neuerer Zeit steht bei lokalisierter Hyperhidrose mit
der subkutanen Injektion von Botulinum-Toxin eine wirksame und gut verträgliche Behandlungsmethode
zur Verfügung [19].
Kardiovaskuläre Regulation
Kardiovaskuläre Regulation
Die sympathische Innervation entstammt dem thorakolumbalen Grenzstrang, vor allem
den oberen Abschnitten, während die parasympathische Innervation über den N. vagus
erfolgt. Die Afferenzen entspringen den arteriellen Barorezeptoren im Karotissinus,
dem Aortenbogen und anderen thorakalen Arterien sowie den Mechanorezeptoren des Herzens
und den Dehnungsrezeptoren der Lunge. Aktivierung des sympathischen Nervensystems
führt zu einer Erhöhung der Herzfrequenz, der myokardialen Kontraktilität und des
peripheren Widerstands, während sich eine gesteigerte parasympathische Aktivität in
einer Verringerung von Herzfrequenz und kardialer Pumpfunktion äußert [10].
Das häufigste und die Patienten am meisten belastende Symptom der kardiovaskulären
autonomen Dysregulation ist die orthostatische Hypotonie, die bei 24-63 % aller MS-Patienten
beobachtet wird [10]. Im allgemeinen sind die Patienten hiervon jedoch nur leicht betroffen, allerdings
gaben in einer eigenen Untersuchung die MS-Patienten signifikant häufiger an, unter
orthostatischen Beschwerden zu leiden, als eine gesunde Kontrollgruppe (50 % vs. 14
%, p < 0,006, [Abb. 1]). Bei der Mehrzahl dieser Patienten traten die Symptome nur gelegentlich auf, und
nur zwei der 40 Patienten erlebten derartige Episoden fast immer beim Aufstehen und
waren hierdurch beeinträchtigt [12]. Allerdings wurde kürzlich auch ein Patient beschrieben, der bereits im Sitzen durch
rezidivierende Synkopen beeinträchtigt war und neben einer ausgeprägten orthostatischen
Hypotonie Hirnstammzeichen aufwies; kernspintomographisch fanden sich Herde im paramedianen
Tegmentum und in der basalen Medulla oblongata. Nach einer Kortikosteroid-Pulstherapie
waren sowohl die Hirnstammherde als auch die orthostatischen Beschwerden gebessert,
was dafür spricht, dass die orthostatische Intoleranz als Folge der MS anzusehen ist
[21].
Als Ursache einer orthostatischen Dysregulation kommen im wesentlichen drei Mechanismen
in Frage: [1] eine periphere oder zentrale Sympathikusstörung (hypoadrenerge orthostatische Hypotension),
die sich durch einen rasch einsetzenden Blutdruckabfall von mehr als 20 mmHg systolisch
innerhalb von drei Minuten auszeichnet, [2] ein übermäßiges venöses Pooling, das ein posturales Tachykardiesyndrom mit deutlichem
Anstieg der Herzfrequenz (mehr als 30 Schläge pro Minute innerhalb von 10 Minuten)
ohne signifikanten Blutdruckabfall bedingen kann, und [3] ein Reflexmechanismus (orthostatische neurokardiogene Synkope), der nach längerem
Stehen zur Sympathikusinhibition und vagalen Aktivierung und damit zur Bradykardie
und zum Blutdruckabfall führt [7]. Tatsächlich ließen sich bei MS-Patienten mit und ohne orthostatische Beschwerden
diskrete Veränderungen sowohl bei den autonomen Funktionstests als auch bei der Spektralanalyse
der Herzfrequenzvariabilität nachweisen, die in der Zusammenschau auf einen Defekt
der sympathischen vasokonstriktorischen Efferenz als Ursache der orthostatischen Intoleranz
hindeuten [12].
Eine spezifische Therapie der kardiovaskulären autonomen Dysfunktion ist in den meisten
Fällen nicht erforderlich. Die Behandlung der orthostatischen Intoleranz ist nur dann
notwendig, wenn sie symptomatisch ist und den Patienten stark belastet oder beeinträchtigt
und erfolgt nach den allgemeinen Prinzipien bei der orthostatischen Dysregulation
[7]. Dafür ist zunächst eine genaue differentialdiagnostische Abklärung mit Messung
von Herzfrequenz und Blutdruck im Liegen und Stehen erforderlich, gegebenenfalls unter
Einsatz eines Kipptisches. Bei leichter Symptomatik empfehlen sich physikalische Maßnahmen
wie reichliche Kochsalz- und Flüssigkeitszufuhr, Schlafen in Kopfhochlage, Stehen
mit gekreuzten Beinen oder Einnahme einer hockenden Position und Tragen einer Stützstrumpfhose
[7]. Alle diese Maßnahmen zielen auf eine Verringerung des venösen Poolings. Pharmakologisch
kommen bei hypoadrenerger orthostatischer Hypotonie und bei posturalem Tachykardiesyndrom
in erster Linie das Mineralokortikoid Fludrocortison (Astonin®) (0,1-0,3 mg/die) in
Frage. Alternativ steht mit dem α-adrenergen Agonisten Midodrin (Gudron®) ein wirksamer
Vasokonstriktor zur Verfügung, der allerdings aufgrund seiner kurzen Halbwertszeit
mehrmals täglich eingenommen werden muss (2,5-5 mg alle 3-4 Stunden bis maximal 40
mg/die) [9]. Demgegenüber konnte die Wirksamkeit der in der Praxis häufig eingesetzten Ergotamin-
oder Dihydroergotaminpräparaten in klinischen Studien nicht belegt werden. Als Therapie
der Wahl bei Patienten mit nachgewiesener neurokardiogener Synkope gelten b-Blocker,
da sie wahrscheinlich über eine verminderte Ventrikelkontraktibilität eine Überstimulation
der Mechanorezeptoren verhindern [23].
Abb. 1 In einer eigenen Untersuchung wurden 40 MS-Patienten mithilfe eines standardisierten
Fragebogens in 13 Kategorien nach Symptomen autonomer Funktionsstörungen befragt und
mit 22 gesunden Kontrollpersonen verglichen. Dargestellt sind die Symptome, die bei
MS-Patienten signifikant häufiger angegeben wurden
Tab. 1 Symptome autonomer Funktionsstörungen
|
Organsystem
|
Symptom
|
|
Herz-Kreislauf |
Orthostatische Intoleranz
-
Benommenheit, Schwindel, Schwäche, Verschwommensehen, Blässe, Angst, Palpitationen,
Übelkeit
Störungen des Vasomotorentonus
|
|
Schweißdrüsen |
generalisierte oder lokalisierte Hyperhidrose
Hitzeintoleranz ohne Schwitzen
mangelndes Schwitzen bei Hitze oder Fieber |
|
exokrine Drüsen |
trockene Augen
trockener Mund |
|
Magen-Darm-Trakt |
Gastroparese
-
frühes Sättigungsgefühl, Völlegefühl, häufige Übelkeit, Erbrechen unverdauter Nahrung,
Gewichtsverlust, Anorexie
Diarrhö
Obstipation |
|
Blase |
imperativer Harndrang
Dranginkontinenz
Harnverhalt |
|
Genitalorgane |
Erektionsstörungen
Ejakulationsstörungen |
|
Pupillen |
Akkommodationsstörungen
Nachtblindheit |
