Geburtshilfliches Management bei Patientinnen mit primärem Antiphospholipid-Syndrom (APS) - Literaturübersicht und Fallbeispiel

Zusammenfassung

Wir berichten über eine 31-jährige schwangere Patientin (II Gravida/0 Para) mit primärem Antiphospholipid-Syndrom (APS) und schweren Komplikationen in der Anamnese: einer tiefen Beinvenenthrombose ohne Assoziation zu einer Schwangerschaft, einem intrauterinen Fruchttod (IUFT) in der ersten Schwangerschaft mit nachfolgender Lungenembolie. Die jetzige zweite Schwangerschaft verlief unter Therapie mit niedermolekularem Heparin (NMH) und Acetylsalicylsäure (ASS) einschließlich Geburt komplikationslos. Im Wochenbett entwickelte die Patientin eine Vaskulitis der Akren, die mit Steroiden (Prednisolon) behandelt wurde. Die Empfehlungen in der Literatur zur Behandlung solcher Patientinnen beziehen sich im Allgemeinen nur auf die medikamentöse Therapie in der Schwangerschaft. Empfehlungen hinsichtlich des geburtshilflichen Managements und der peripartalen Antikoagulation sind rar. Die Fragen nach dem optimalen Geburtsmodus und der peripartalen Heparin-Medikation sind unbeantwortet. Die Behandlung des primären APS in der Schwangerschaft sollte auch eine kontinuierliche und suffiziente peripartale Antikoagulation mit einem möglichst kleinen Zeitfenster ohne Antikoagulation um den Zeitraum der Geburt beinhalten. Eine Sectio caesarea erscheint für die Patientinnen nicht von Vorteil. Die intensivierte Überwachung der Patientinnen sollte auch postpartal weitergeführt werden.

Abstract

We report a case of a 31-year-old patient with primary antiphospholipid syndrome (APS) and a past medical history of deep vein thrombosis and intrauterine fetal death followed by pulmonary embolism in her first pregnancy. In this pregnancy treatment with low molecular weight heparin (LMWH) and aspirin was instituted and pregnancy outcome was uneventful. In the immediate post partum period a vascular inflammation of the finger and toe pulps made a steroid therapy necessary. Although there is general consensus on how to manage APS during pregnancy, no guidelines exist for the immediate peripartum period. Management plans should be individualized and aim for continuous anticoagulation in pregnancy. Time around delivery without anticoagulation should be kept to a minimum. The decision respecting the route of delivery should be guided by obstetric indications only. After delivery intensive monitoring of affected patients should be instituted to diagnose complications without undue delay.

Schlüsselwörter

Antiphospholipid-Syndrom - APS - Schwangerschaft - Geburt

Key words

Antiphospholipid syndrome - APS - pregnancy - delivery

Literatur

• 1 Lockshin M D, Erkan D. Treatment of the antiphospholipid syndrome.  N Engl J Med. 2003;  349 1177-1179
• 2 Branch D W, Munther A K. Antiphospholipid syndrome: Obstetrics diagnosis, management, and controversis.  Obstet & Gynecol. 2003;  101 1333-1344
• 3 Asherson R A, Cervera R, de Groot P G. et al . Catastrophic antiphospholipid syndrome: international consensus statement on classification criteria and treatment guidelines.  Lupus. 2003;  12 530-534
• 4 Wilson W A, Gharavi A E, Koike T, Lockshin M D, Branch D W, Piette J-C. et al . International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome. Report of an international workshop.  Arthritis Rheum. 1999;  42 1309-1311
• 5 Khare M, Nelson-Piercy C. Acquired thrombophilias and pregnancy.  Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2003;  17 491-507
• 6 McIntyre J A. Antiphospholipid antibodies in implantation failures.  Am J Reprod Immunol. 2003;  49 221-229
• 7 Lakasing L, Campa J S, Parmar K, Poston R, Hunt B J, Poston L. Normal expression of cell adhesion molecules in placantae from women with systemic lupus erythematosus and the antiphospholipid syndrome.  Placenta. 2000;  21 142-149
• 8 von Landenberg P, Matthias T, Zaech J, Schultz M, Lorber M, Blank M, Shoenfeld Y. Antiprothrombin antibodies are associated with pregnancy loss in patients with the antiphospholipid syndrome.  Am J Reprod Immunol. 2003;  49 51-56
• 9 Epsinola R G, Liu X, Colden-Stanfield M, Hall J, Harris E N, Pierangeli S S. E-Selectin mediates pathogenic effects of antiphospholipid antibodies.  J Thromb Haemost. 2003;  1 843-848
• 10 Chi H S. Recent advances in the diagnosis of antiphospholipid syndrome.  Int J Hematol. 2002;  76 (Suppl 2) 47-51
• 11 Allahbadia G N, Allahbadia S W. Low molecular weight heparin in immunological recurrent abortion - The incredible cure.  J Assist Reprod Genet. 2003;  20 82-90
• 12 Hörkkö S, Miller E, Dudl E, Reaven P, Curtiss L K, Zvaifler N J. et al . Antiphospholipid antibodies are direct against epitopes of oxidized phospholipids: recognition of cardiolipin by monoclonal antibodies to epitopes of oxidized low density lipoprotein.  J Clin Invest. 1996;  98 815-825
• 13 Holers V M, Girardi G, Mo L, Guthridge J M, Molina H, Pierangeli S S. et al . Complement C3 activation is required for antiphospholipid antibody-induced fetal loss.  J Exp Med. 2002;  195 211-220
• 14 Salmon J E, Girardi G, Holers V M. Activation of complement mediates antiphospholipid antibody-induced pregnancy loss.  Lupus. 2003;  12 535-538
• 15 Cucurull E, Gharavi A E, Menon Y, Wilson W A. Antiphospholipid antibody syndrome.  Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2003;  5 127-136
• 16 Tincani A, Branch W, Levy R A, Piette J C, Carp H, Rai R S, Khamashta M, Shoenfeld Y. Treatment of pregnant patients with antiphospholipid syndrome.  Lupus. 2003;  12 524-529
• 17 Cowchok F S, Reece E A, Balaban D, Branch D W, Plouffe L. Repeated fetal loss associated with antiphospholipid antibodies: A collaborative randomized trial comparing prednisone with low-dose heparin treatment.  Am J Obstet Gynecol. 1992;  166 1318-1323
• 18 Silver R M, Porter T F, van Leeuween I, Jeng G, Scott J R, Branch D W. Anticardiolipin antibodies: Clinical consequences of “low titers”.  Obstet Gynecol. 1996;  87 494-500
• 19 Huong D L, Wechsler B, Bletry O, Vauthier-Brouzes D, Lefebvre G, Piette J C. A study of 75 pregnancies in patients with antiphospholipid syndrome.  J Rheumatol. 2001;  28 2025-2030
• 20 Stein J, Blanck K, Löhrs B, Scholz S, Thaler C J. In-vitro- und In-vivo-Effekte polyvalenter Immunglobuline bei Patientinnen mit rezidivierenden Spontanaborten und antipaternalen non-HLA-Antikörpern.  Geburtsh Frauenheilk. 2000;  60 251-256
• 21 Brewster J A, Shaw N J, Farquharson R G. Neonatal and pediatric outcome of infants born to mother with antiphospholipid syndrome.  J Perinat Med. 1999;  27 183-187
• 22 Heilmann L, Rath W, v. Tempelhoff G F, Harenberg J, Breddin H K, Schramm W. Die Anwendung von niedermolekularen Heparinen in der Schwangerschaft.  Geburtsh Frauenheilk. 2001;  61 355-363
• 23 Steinhard J, Baez E, Rody A, Klockenbusch W. Thrombophilien und Schwangerschaftskomplikationen.  Geburtsh Frauenheilk. 2002;  62 R161-R180
• 24 Munday D N, Jones W R. Pregnancy complicated by the antiphospholipid syndrome.  Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1993;  93 255-258
• 25 Pauzner R, Dulitzki M, Langevitz P, Livneh A, Kenett R, Many A. Low molecular weight heparin and warfarin in the treatment of patients with antiphospholipid syndrome during pregnancy.  Thromb Haemost. 2001;  86 1379-1384
• 26 Tincani A, Balestrieri G, Danieli E, Faden D, Lojacono A, Acaia B, Trespidi L, Ventura D, Meroni P L. Pregnancy complications of antiphospholipid syndrome.  Autoimmunity. 2003;  36 27-32
• 27 Erkan D. The relation between antiphospholipid syndrome-related pregnancy morbidity and non-gravid vascular thrombosis: a review of the literature and management strategies.  Curr Rheumatol Rep. 2002;  4 379-386
• 28 Silver R M, Branch D W. Immunologic disorders. Creasy RK, Resnik R Maternal-Fetal Medicine. 4th ed. Philadelphia; WB Saunders Company 1999: 465-473