Sind Sicherheitstests valide? Überprüfung der Validität von Sicherheitstests im Bereich der HWS unter Berücksichtigung juristischer Aspekte

Sharp-Purser-Test

Dieser 2. international gebräuchliche Sicherheitstest wurde 1961 von J. Sharp und D.W. Purser entwickelt, um klinisch eine anteriore atlantoaxiale Instabilität in sagittaler Ebene aufgrund einer Dysfunktion des Lig. transversum festzustellen. Die beiden maßen auf Röntgenbildern die Distanz zwischen dem ventralen Atlasbogen und dem Dens bei gesunden und an chronischer Polyarthritis leidenden Personen bei einer Flexionsbewegung und befanden dabei eine Beweglichkeit ab 3 mm Distanz als pathologisch. Diese vergrößerte röntgenologisch nachweisbare Distanz definierten sie als Zeichen für eine anteriore atlantoaxiale Instabilität. Zu deren Bestätigung wurde der entwickelte klinische Test an Patienten erprobt, die an Primär chronischer Polyarthritis (PcP) oder Morbus Bechterew erkrankt waren. Durch die chronischen Entzündungsprozesse entsteht vor allem bei PcP-Patienten eine Degeneration und Laxizität des Lig. transversum.

Die Zielsetzung des Tests besteht darin, die vom Patienten angegebenen Symptome des ZNS zu reduzieren. Das bedeutet, die Therapeutin lindert mit der spezifischen Testbewegung die für den Patienten typischen Beschwerden, die dieser während des Testmanövers davor selbst ausgelöst hat.

Anatomie und Biomechanik

Dens axis, ventraler Atlasbogen und Lig. transversum bilden die primären Stabilisatoren bei der Flexionsbewegung im atlantoaxialen Segment und verhindern eine Kompression der umliegenden neuralen Strukturen. Das Lig. transversum ist der horizontale Anteil des zwischen Dens und Membrana tectoria verlaufenden Lig. cruciatum atlantis [10]. Die Dehnfähigkeit des Lig. transversum beschränkt sich auf 2,3 mm, bevor eine deutliche Widerstandszunahme auftritt. Zwischen 4,8 und 7,6 mm bzw. einer Belastung von 400 - 1.800 Newton kommt es zu einer Überdehnung, ab einer Dehnung von 6,3 mm ist mit einer Ruptur zu rechnen [8]. Das Lig. transversum zieht hinter dem Dens von einer Atlasseite zur anderen und fixiert ihn dadurch nach ventral gegen den vorderen Atlasbogen. Das Band verhindert durch die Fixierung des Dens nach ventral die Kompression der oben angeführten Strukturen bei einer Flexionsbewegung im Atlantoaxialgelenk (Abb. [3]).

Abb. 3 Darstellung der oberen Kopfgelenke von dorsal (1 = Lig. transversum; 2 = Lig. alaria).

Die Flexion des Kopfes bewirkt eine Separation des Proc. spinosus axis in Relation zum dorsalen Atlasbogen, wobei der ventrale Atlasbogen am Dens entlang nach inferior gleitet [19]. Dabei kann der Raum zwischen Atlas und Dens 3 - 4 mm betragen. Eine weitere Entfernung bedeutete eine Kompression des hinter dem Dens gelegenen Rückenmarks, der Medulla oblongata, der Vertebralarterien, des V. Hirnnervs (dieser bildet in seinem kaudalen Anteil gemeinsam mit den segmental austretenden Nervenwurzeln von C1-C3 den Nucleus trigeminocervicale) und des Ganglion superius des Sympathikus.

In der Literatur findet sich auch der Hinweis auf die Möglichkeit eines plötzlich ohne vorangehendes adäquates Trauma eintretenden Todes bei PcP-Patienten, vermutlich durch Kompression des Hirnstamms. Bei einer anterioren atlantoaxialen Distanz von mehr als 7 mm ist eine Totalruptur des Lig. transversum sehr wahrscheinlich [8]. Untersuchungen haben zudem ergeben, dass bei einer unzureichenden Funktion ein anteriores Gleiten des Atlas auf dem Axis nicht nur bei Flexion, sondern auch in neutraler Stellung der HWS und sogar in Extension auftritt.

Bei einer vorhandenen Insuffizienz des Lig. transversum treten die Symptome neben den angeführten Bewegungen häufig auch in Rückenlage auf, wenn nur das Okziput, nicht aber der Axis unterlagert ist. In dieser Position sinkt der Axis durch die auf ihn wirkende Schwerkraft ab, während der Atlas durch seine ligamentären Verbindungen mit dem Okziput ventral gehalten wird. Damit entsteht wiederum eine Kompression der erwähnten Strukturen.

Mögliche Ursachen für eine ventrale atlantoaxiale Instabilität [23]:

• Schwere Traumen im Bereich der HWS (z. B. Schleudertrauma);

• Chronisch entzündliche und degenerative Erkrankungen, die mit einer Destruktion des Kapsel-Band-Apparats einhergehen können (z. B. chronische Polyarthritis, Morbus Bechterew, aber auch schwere chronische HNO-Infektionen);

• Angeborene Deformationen des Lig. transversum, wie sie z. B. im Rahmen einer Trisomie 21 auftreten können;

• Angeborene Malformationen des Atlas (Spina bifida atlanta, Hypo- bzw. Aplasie des dorsalen Atlasbogens, Okzipitalisation des Atlas);

• Angeborene Malformationen des Dens (Hypoplasie des Dens oder Os odontoideum);

• Posttraumatische unerkannte Frakturen des Dens.

Testbeschreibung

Vor jedem Sicherheitstest ist eine Anamnese bezüglich der Symptome des Patienten zu erstellen. Die von ihm angegebenen Beschwerden weisen prinzipiell auf eine Beteiligung der Vertebralarterien oder des Rückenmarks hin. Deshalb ist bei deren Auftreten in der Anamnese eine genaue Abklärung bzw. Differenzierung nicht nur der Gefäßsituation, sondern auch der Bandstabilität vor jeder weiteren Untersuchung unabdingbar. Dies gilt vor allem für Manöver, die eine endgradige Einstellung der HWS erfordern. Zusätzlich muss bei Hinweisen auf eine Beteiligung des Lig. transversum nach prädisponierenden Erkrankungen oder Traumen gefragt werden. Ein weiterer Warnhinweis könnte ein im vorangegangenen Palpationstest massiv erhöhter Tonus im Bereich der kurzen Nackenmuskeln im Subokzipitalbereich sein (z. B. hält der Patient bei Lagewechseln seine HWS mit der Hand fest).

Aufgrund dieser Informationen muss die Therapeutin abwägen, wie weit der Einsatz des Tests bei der Untersuchung zumutbar oder gar zulässig ist oder ob der Patient für eine weitere Abklärung nicht besser gleich an den behandelnden Arzt zurücküberwiesen werden sollte.

Vor der passiven Anwendung des Tests seitens der Therapeutin muss der Patient zuerst die Testposition aktiv ausführen. Dabei darf nur ganz wenig Kraft angewandt werden, um eine möglichst geringe Belastung der beteiligten Strukturen zu verursachen [41]. Zwar definiert Schomacher [41] „wenig Kraft” nicht näher, es ist aber davon auszugehen, dass es sich hierbei um eine Kraftanwendung bis maximal Mobilisationsstufe II nach dem Kaltenborn-Evjenth-Konzept handelt (Stufe II: „Straffen” nimmt den Slack in den periartikulären Weichteilen weg und strafft sie, d. h. sie geht bis zu einem deutlichen Widerstand, der als 1. Stopp bezeichnet wird [18]).

Dennoch muss ausdrücklich darauf hingewiesen werden, dass es sich beim Sharp-Purser-Test um einen Stresstest handelt, der die unter Umständen lebensbedrohlich wirkenden Symptome erst provozieren muss. Diese dürfen jedoch nur aktiv vom Patienten und niemals von der Therapeutin ausgelöst werden.

Klinische Untersuchung

Die Schwierigkeit bei der Erfragung der Beschwerden des Patienten vor der weiteren Untersuchung liegt darin, dass er nicht unbedingt Symptome aufweisen muss, die auf eine Ruptur des Lig. transversum schließen lassen. Es kann durchaus vorkommen, dass er lediglich Kopfschmerzen oder Verspannungen im Nackenbereich verspürt.

Andererseits sind auch schwer wiegende Störungen wie Taubheit und Schwäche in allen 4 Extremitäten oder massive Schwindelattacken möglich. Bei einer Dysfunktion gibt der Patient folgende typische Symptome an:

• Schwindel, häufig beim Hinuntersehen oder in Rückenlage, wenn die obere HWS nicht ausreichend fixiert ist;

• Kopf- und retrookuläre Schmerzen;

• Zentrale Zeichen, wie z. B. Parästhesien oder Schwächegefühl in Gesicht oder Extremitäten;

• Spastizität in den Extremitäten;

• Schluckbeschwerden, Taubheit der Zunge oder das Gefühl eines Knotens im Hals;

• Sehstörungen;

• Tinnitus;

• Nystagmus, Stressattacken oder Gleichgewichtsstörungen.

Testdurchführung und Testvariationen

• Der Sharp-Purser-Test wird im Sitzen durchgeführt (Abb. [4]).

• Die Therapeutin steht seitlich neben dem aufrecht sitzenden Patienten, dessen Kopf sich in neutraler Position befindet.

• Die Therapeutin fixiert den Axis von dorsal, umfasst den Kopf des Patienten und versucht, das Okziput gegenüber dem Axis nach dorsal zu verschieben.

• Bei einem negativen Testergebnis sollte diese Dorsalbewegung fast nicht möglich sein, ein fest elastisches Endgefühl besitzen und ohne Provokation der entsprechenden Symptome vonstatten gehen!

Abb. 4 Durchführung des Sharp-Purser-Tests. Testvariation 1 Der Test kann in einer leichten Flexionsstellung wiederholt werden, um gegebenenfalls eine Instabilität der mittleren HWS von der Instabilität im atlantoaxialen Gelenkkomplex zu differenzieren. Bei der Flexion der gesamten HWS spannt sich das Lig. nuchae an und stabilisiert dadurch die mittlere HWS, während eine transversale Gleitbewegung in diesem Bereich möglich bleibt. Testvariation 2 Diese Variante bringt einen eindeutigen kausalen Zusammenhang zwischen den Symptomen des Patienten und einer Insuffizienz des Lig. transversum! Der Patient flektiert die HWS so weit, bis er erste Anzeichen seiner Symptome verspürt. Die Therapeutin schiebt nun C2 nach ventral, während sie von ventral den Atlas am Okziput über die Stirn fixiert. Bei einer dabei entstehenden Symptomreduktion ist davon auszugehen, dass der Atlas vom Rückenmark weg hin zum vorderen Atlasbogen an seine eigentliche Position gebracht wurde. Dies bedeutet ein positives Testergebnis und damit eine Dysfunktion des Lig. transversum. Testvariation 3 (Stresstest) Der Patient liegt auf dem Rücken auf der Therapieliege, während die Therapeutin kranial steht. Der Kopf des Patienten befindet sich in Neutralposition, um eine etwaige Stabilisation durch das Lig. nuchae auszuschalten, das sich bei einer Flexionsstellung anspannen würde. Gibt der Patient bereits in dieser Position Beschwerden an, muss der Nacken unterlagert werden, um die Symptome möglichst gering zu halten. Die Therapeutin legt ihren Zeigefinger auf den Axis und ihren 3. - 5. Finger auf den dorsalen Atlasbogen und das Okziput. Unter Beibehalten der Fixation von Atlas und Okziput lässt sie nun den Axis los. Bei einer Dysfunktion des Lig. transversum hat dies zur Folge, dass der Axis nach dorsal absinkt und durch die entstehende Kompression die entsprechenden Symptome des Patienten provoziert. Ein Fixieren des Axis und damit dessen Repositionieren in seine physiologische Stellung heben die Symptome wieder auf. Testvariation 4 Die Therapeutin steht am Kopfende und fixiert von lateral kommend mit der Radialseite ihres einen Zeigefingers den Proc. transversus und den dorsalen Wirbelbogen von C2. Mit der anderen Hand greift sie auf dieselbe Weise um C1, wobei auf eine ausreichende Kompression der umliegenden Weichteile zu achten ist. Nun verschiebt sie C1 gegenüber C2 parallel. Dabei darf keine Bewegung erfolgen, wenn das Band stabil ist. Daher ist auch eine entsprechende Weichteilkompression erforderlich, da sie sonst irrtümlich eine Bewegung spürte und damit ein falsch-positives Testergebnis erhielte. Pettman 30 gibt an, dass eine Minimalbewegung noch im Normalbereich liegt.

Testergebnis und Interpretation

• Der Test im Sitzen ist positiv, wenn eine vermehrte Beweglichkeit spürbar ist bzw. die Therapeutin die vom Patienten beschriebenen und während des Tests auftretenden Beschwerden mit der Testbewegung lindern kann.

• Die Testvariation 2 gilt als positiv, wenn durch das Loslassen des Axis die Symptome des Patienten ausgelöst bzw. durch das Ventralschieben des Axis gelindert werden können.

• Die Testvariation 3 gilt als positiv, wenn eine laterale Beweglichkeit zwischen C1 und C2 feststellbar ist.

Die Tests können die Beschwerden des Patienten nicht nur auslösen, sondern sie durchaus einige Zeit anhalten lassen. In diesem Fall sollte die Therapeutin jegliche weitere Untersuchung unterlassen.

Auch bei einem positiven Testergebnis hat die weitere Untersuchung zu unterbleiben. Um die Beschwerden des Patienten zu mindern, führt die Therapeutin eine gehaltene Traktion Stufe 2 durch [41] und fixiert die HWS mittels einer Schanz-Krawatte. Anschließend sollte der Patient von ärztlicher Seite hinsichtlich einer Bandinstabilität des Lig. transversum weiter abgeklärt werden.

Validität

Trotz vorhandenem Interesse von Seiten der Manualtherapeuten sind die Untersuchungen bezüglich der Validität des Sharp-Purser-Tests nach wie vor rar gesät. Abgesehen von der Instabilität bei Primär chronischer Polyarthritis konnte keine Studie ausfindig gemacht werden, die die Problematik einer Dysfunktion des Lig. behandelt. Daher stellt sich die Frage bezüglich der Anwendbarkeit des Tests und entsprechender Aussagekraft bei anderen Ursachen der atlantoaxialen Instabilität, wie z. B. bei posttraumatischen Patienten.

Zur besseren Anschaulichkeit sind die folgenden Studien in Tab. [1] zusammengefasst, die 3 Untersuchungen zur Validitätsprüfung vor allem der Sensitivität und Spezifität des Sharp-Purser-Tests umfasst. Dabei wird deutlich, wie wenig Material auf diesem Gebiet vorhanden ist und wie sehr sich die Ergebnisse der einzelnen Studien voneinander unterscheiden. Die Angaben zur Sensitivität reichen von 44 - 88 %, die zur Spezifität von 29 - 96 %.

Tab. 1 Studienvergleich von Uitvlugt/Indenbaum, Stevens et al. und Mathews zur Sensitivität und Spezifität des Sharp-Purser-Tests Studien Sensitivität Spezifität Uitvlugt/Indenbaum 43 69 %, 88 % > 4 mm 96 % Stevens et al. 41 44 % 56 % Mathews 23 81 % 29 %

Eine weitere Untersuchung der University of Coventry/UK aus dem Jahr 1999, die sich ebenfalls bezogen auf PcP-Patienten mit der Validität des Sharp-Purser-Tests befasst [11], war leider nicht zu beziehen.

Für einen Test, der den Therapeuten Klarheit über die Stabilität des Lig. transversum verschaffen soll, sind diese Daten höchst unbefriedigend. Liegt gegebenenfalls eine derart massive anteriore atlantoaxiale Instabilität vor, ist eine Fortsetzung des Untersuchungsprozederes oder sogar eine endgradige passive Therapiemethode sehr gefährlich.

Zusätzlich ist anzumerken, dass die Studien in ihren Angaben sehr stark differieren, alle älteren Datums sind und sich ausschließlich auf die atlantoaxiale Instabilität bei PcP-Patienten beziehen.

Konsequenzen und Kritikpunkte

In den recherchierten Studien wurde die Validität nur an PcP-Patienten überprüft. Bei frisch traumatisierten Patienten ist möglicherweise der Muskeltonus der kurzen Nackenmuskulatur (M. obliquus inferior und superior, M. rectus capiti posterior major und minor) hoch genug, um ein anteriores Gleiten des Axis zu verhindern, was zu einem falsch-negativen Ergebnis führte.

Für die Testausführung ist eine hohe palpatorische Qualifikation und Erfahrung der Therapeuten nötig. Bei vorhandenen, jedoch dem Patienten, dem Arzt und folglich auch der Therapeutin nicht bekannten angeborenen Malformationen kann zu Recht bezweifelt werden, ob überhaupt ein ausreichend informativer Palpationsbefund möglich ist.

Es stellt sich die Frage nach der Konsequenz aus den Testergebnissen, da die Validität nicht hinreichend geklärt ist. Im Idealfall sollte jeder unter zentralneurologischen Symptomen leidende Patient schon vor der 1., spätestens jedoch zwischen 1. und 2. physiotherapeutischer Behandlung einer genauen neurologischen Untersuchung durch einen Arzt unterzogen werden.

Es können andere, dem Patienten bisher nicht bekannte Pathologien im Atlantookzipitalbereich vorhanden sein, die nicht das Lig. transversum betreffen. Eine zentralneurologische Störung kann aufgrund einer basilären Impression (z. B. durch einen Hirntumor oder im Rahmen eines Klippel-Feil-Syndroms) entstehen. Auch ein medianer Diskusprolaps kann die Kompression des Rückenmarks verursachen. Die entstehende Myelopathie muss nicht unbedingt von Schmerzen begleitet werden, was die Symptomatik häufig verschleiert, da sich der Patient nicht stark beeinträchtigt fühlt. Daneben bewirken auch andere Strukturen als das Rückenmark die Symptome (z. B. Arnold-Chiari-Deformation).

Zusätzlich können im Rahmen einer Traumatisierung des Lig. transversum hoch zervikale Frakturen vorhanden sein, die zu einem nicht vernachlässigbaren Prozentsatz röntgenologisch nicht erfasst werden und somit die Untersuchung bei traumatologischen Patienten noch risikoreicher gestalten. Beim Sharp-Purser-Test werden auch die eingangs erwähnten angeborenen, knöchernen und ligamentären Anomalien nicht berücksichtigt. Da der Patient nicht unbedingt über diese Deformitäten informiert sein muss (oftmals haben die Patienten keine oder nur geringfügige Beschwerden, wie z. B. leichte Kopfschmerzen), kann ein Stresstest wie der Sharp-Purser-Test eventuell für Patienten und Therapeuten gravierende Folgen haben.

Literatur

• 1 Anderson B C, Sheon R P. Evaluation of the patient with neck pain, Confirmatory Tests. UpToDate. 2002; 1. www.uptodate.com. 
• 2 Australian Physiotherapy Association . Clinical Guidelines for Pre-manipulative Procedures for the Cervical Spine.  APA-Protokoll. 2000;  1-7
• 3 Barker S, Kesson M, Ashmore J. et al . Guidance for pre-manipulative testing of the cervical spine.  Manual Therapy. 2000;  37-40
• 4 Bessler J. Arteria-vertebralis-Tests in der Manuellen Therapie - eine Literaturstudie.  Manuelle Therapie. 2001;  4 185-197
• 5 Butler D. Mobilisation des Nervensystems. Heidelberg; Springer 1998
• 6 De Kleyn A, Nieuwenhuyse P. Schwindelanfälle und Nystagmus bei einer bestimmten Stellung des Kopfes.  Acta Oto-Laryngologica. 1927;  11 155-157
• 7 Dunne J. Pre-manipulative testing: predicting risk or pretending to? AJP Forum: Pre-Manipulative Testing of the Cervical Spine.  Australian Journal of Physiotherapy. 2001;  47 165
• 8 Dvorak J. et al . Biomechanic of the Craniocervical Region: The Alar and Transverse Ligaments.  Journal of Orthopedic Research. 1988;  12
• 9 Engelhart M, Hailer N. Komplikationen nach HWS-Manipulation: „Die Kopf und Kragen riskieren”. Vortrag beim 1. Sportmedizinischen Event-Kongress, Podersdorf am See, April 2002. 
• 10 Feneis H. Anatomisches Bildwörterbuch. Stuttgart; Thieme 1993
• 11 Reliability and Validity of the Sharp-Purser-Test in the Assessment of Atlanto-axial Instability in Patients with Rheumatoid Arthritis.  Physiotherapy. 1999;  7 376-380
• 12 Grieve G P. Bony and soft-tissue anomalies of the vertebral column, Grieve’s Modern Manual Therapy. New York; Churchill Livingstone 1994
• 13 Gross A R, Kay T M. Guidelines for pre-manipulative testing of the cervical spine - an appraisal. AJP Forum: Pre-Manipulative Testing of the Cervical Spine.  Australian Journal of Physiotherapy. 2001;  47 166-167
• 14 Hanuna V. Physiotherapie mit Recht. Bundesverband der diplomierten Physiotherapeuten Österreichs.  Infoblatt Physiotherapie. 5/2002; 
• 15 Haynes M J. Doppler Studies Comparing the Effects of Cervical Rotation and Lateral Flexion on Vertebral Artery Blood Flow.  Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 1996;  6 378-384
• 16 Hufnagel . et al . Stroke Following Chiropractic Manipulation of the Cervical Spine. Journal of Neurology.  1999;  683-688
• 17 Kaltenborn F M, Evjenth O, Baldauf T. Wirbelsäule - Manuelle Untersuchung und Mobilisation. Oslo; Olaf Norlis 1995
• 18 Kaltenborn F M. Manuelle Therapie nach Kaltenborn: Extremitäten, Schmerzbehandlung im OMT-Kaltenborn-Evjenth-Konzept.  OMT-Ausbildung. 2002; 
• 19 Kapandji I A. Funktionelle Anatomie der Gelenke. Bd. 3: Rumpf und Wirbelsäule. Stuttgart; Hippokrates 1999
• 20 Klimscha R. MTD und Recht. Wien; Eigenverlag 1998
• 21 Klimscha R. Briefverkehr.  2002; 
• 22 Licht P B, Christensen H W, Hoilund-Carlsen P F. Is there a Role for Premanipulative Testing before Cervical Manipulation?.  Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 2000;  3 175-179
• 23 Manual Therapy Online. swodeam.com/mto/mto; 25.01.2002 .
• 24 Mathews J A. Atlanto-Axial Subluxation in Rheumatoid Arthritis.  Arthritis and Rheumatology. 1969;  260-266
• 25 Meadows J TS, Magee D J. An overview of dizziness and vertigo for the orthopaedic manual therapist. Grieve’s Modern Manual Therapy. New York; Churchill Livingstone 1994
• 26 Missliwetz J, Ellinger A l. Recht für Ärzte und Medizinstudenten. Wien; Manz 1995
• 27 Dachverband der gehobenen medizinisch-technischen Dienste .MTD und Recht - Ein Kompendium für rechtliche Fragen in den Berufsfeldern der medizinisch-technischen Dienste. Wien; Eigenverlag 1998
• 28 ÖPV (Bundesverband der diplomierten PhysiotherapeutInnen Österreichs) .Textauszug aus der Informationsbroschüre für Freiberufler. Wien; Eigenverlag 2002
• 29 Panjabi M M. et al . www.acay.com/au/-mkrause/uppercervicalspineinstability, 25.01.2002. 
• 30 Pettman E. Stresstest of the craniovertebral joints. Grieve’s Modern Manual Therapy. New York; Churchill Livingstone 1994
• 31 Pfund R. Persönliches Gespräch beim Clinical-Reasoning-Kurs.  OMT-Ausbildung. 2001; 
• 32 Platzer W. Taschenatlas der Anatomie. Bd. 1. Stuttgart; Thieme 1986
• 33 Rand T. Bildgebende Diagnostik der HWS: „Die Kopf und Kragen riskieren”. Vortrag beim 1. Sportmedizinischen Event-Kongress, Podersdorf am See, April 2002. 
• 34 RdM (Recht der Medizin) .Rechtsprechung, Haftung für physiotherapeutische Behandlungen. Wien; Manz-Verlag 1997
• 35 RdM (Recht der Medizin) .Der eigenverantwortliche Tätigkeitsbereich der gehobenen medizinischen Dienste. Wien; Manz-Verlag 2000
• 36 Refshauge K M. Rotation: A Valid Premanipulative Dizziness Test? Does it Predict Safe Manipulation?.  Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 1994;  1 15-19
• 37 Refshauge K M. Do the guidelines do what they are supposed to? AJP Forum: Pre-Manipulative Testing of the Cervical Spine.  Australian Journal of Physiotherapy. 2001;  47 165
• 38 Rivett D A. A valid pre-manipulative screening tool is needed. AJP Forum: Pre-Manipulative Testing of the Cervical Spine.  Australian Journal of Physiotherapy. 2001;  47 166
• 39 Ross J K. et al . Atlas-Axis Facet Asymmetry.  Spine. 1999;  12 1203-1209
• 40 Schomacher J. Falsch positiver Stabilitätstest der Ligamenta alaria.  Manuelle Therapie. 2000;  3 127-132
• 41 Schomacher J. Diagnostik und Therapie des Bewegungsapparates in der Physiotherapie. Stuttgart; Thieme 2001
• 42 Stevens J C. et al . Atlanto-Axial Subluxation and Cervical Myelopathy in Rheumatoid Arthritis.  Quarterly Journal of Medicine. 1971;  391-408
• 43 Teasell R W, Marchuk Y. Vertebro-Basilar Artery Stroke as a Complication of Cervical Manipulation.  Critical Reviews in Physical & Rehabilitation Medicine. 1994;  22 121-129
• 44 Uitvlugt, Indenbaum . Clinical Assessment of Atlantoaxial Instability Using Sharp-Purser-Test.  Arthritis and Rheumatology. 1988;  918-921
• 45 Yi-Kai L, Yun-Kun Z, Cai-Mo L. et al . Changes and Implications of Blood Flow Velocity of the Vertebral Artery during Rotation and Extension of the Head.  Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 1999;  2 91-95

1 Die im folgenden Textabschnitt enthaltenen juristischen Angaben beziehen sich auf die Österreichische Gesetzgebung, Schlussfolgerungen, die sich daraus ergeben, können nicht ohne entsprechende Prüfung auf die Legislatur anderer Staaten umgelegt werden.