Elemente von Kurzinterventionen
Die Fallidentifikation
In wissenschaftlichen Studien zur Wirksamkeit suchtmedizinischer Kurzinterventionen
werden oft Screeningtests zur Identifikation geeigneter Fälle eingesetzt. Sie erlauben
eine Einschätzung der Prävalenz und manchmal auch des Schweregrades einer substanzbedingten
Störung in der Interventionsgruppe. Ein positives Ergebnis im Screeningtest erleichtert
es ferner, den Patienten für eine Teilnahme an der Kurzintervention zu gewinnen.
Aushändigung und Auswertung zum Beispiel des Fagerström-Tests [5] unter Rauchern oder
des AUDIT [6] beziehungsweise des LAST [7] unter Alkoholkonsumenten durch die Arzthelferin
stellen einen geringen Arbeitsaufwand dar. Selbstverständlich kann eine effiziente
Fallidentifikation in der hausärztlichen Alltagsarbeit auch unsystematisch erfolgen.
Die Berücksichtigung der Patientenmotivation
Vor suchtmedizinischen Behandlungsmaßnahmen ist die aktuelle Motivationslage des Patienten
einzuschätzen. Bei diesem im englischsprachigen Raum Assessment genannten Vorgang
wird auf die von Prochaska und DiClemente [8, 9] für Abhängigkeitskranke beschriebenen
Stadien der Motivation zurückgegriffen.
Danach hat jeder Abhängigkeitskranke die Möglichkeit, zwischen Phasen des Konsums
und der Abstinenz zu wechseln.
Beim Konsum werden drei Motivationsphasen unterschieden. Der Zustand des unreflektierten
Konsums wird als Präkontemplation bezeichnet. Mit dieser Wortwahl bringen die Autoren
zum Ausdruck, dass auch bei jahrelangem, ununterbrochenem und unreflektiertem Konsum
jederzeit der Übergang in die folgende Kontemplationsphase möglich ist. Sie wird erreicht,
indem der Patient zunehmend negative Folgen seines Konsums beachtet. Die sich anschließende
Phase der Entscheidung für eine konkrete Verhaltensänderung in Richtung auf Abstinenz
ist zeitlich oft recht kurz.
Die nachfolgende Abstinenz ist insbesondere bei Substanzen mit hohem Suchtpotenzial
wie zum Beispiel beim Tabak meist zunächst nicht dauerhaft. Nach einem Rückfall steht
es dem Betroffenen frei, zunächst unreflektiert zu konsumieren oder aber rasch mit
der Kontemplation von Suchtfolgeschäden und einer entsprechenden Entscheidung die
nächste Abstinenzphase vorzubereiten.
Wird im Vorfeld zum Beispiel einer Intervention in Bezug auf einen offensichtlich
schädlichen Alkoholkonsum festgestellt, dass der Patient aktuell direkt vor einer
Abstinenzentscheidung steht, darf das Ergebnis dieses Assessments nicht auf den Konsum
anderer psychotroper Substanzen übertragen werden. Der gleiche Patient kann bezüglich
seines Tabakkonsums im Stadium der Präkontemplation sein.
Die korrekte ärztliche Zielsetzung
Aus der Einschätzung der aktuellen Motivationslage ergibt sich die grundsätzliche
ärztliche Zielrichtung für eine Kurzintervention. Bei aktuellem Konsum wird in der
Regel jeweils zunächst die nächsthöhere Motivationsphase angestrebt, indem die Präkontemplation
in die Kontemplation und die Kontemplation in die Entscheidungsphase überführt werden.
Befindet sich der Patient bereits in der Phase der Entscheidung, wird seine Planung
im Rahmen der Kurzintervention konkretisiert und operationalisiert [10]. Bei aktueller
Abstinenz wird rückfallpräventiv gearbeitet.
Das kleinschrittige Vorgehen bei konsumierenden Abhängigkeitskranken widerspricht
der unter Ärzten verbreiteten Ungeduld, abhängigen Konsum rasch zu beenden. Hierzu
ist anzumerken, dass der abhängige Konsum in den meisten Fällen schon über eine längere
Zeit besteht und dass der Patient in der Regel bereits in eigener Regie vergeblich
versucht hat, seinen Konsum zu begrenzen. Das ungeduldige Einfordern von Abstinenz
unterstützt das weit verbreitete Klischee vom autoritär und moralisierend auftretenden
Arzt, der unabhängig vom Lebensumfeld des Patienten eine Leistung fordert, die dieser
offensichtlich bisher nicht erbringen konnte. Ein solches ärztliches Verhalten kann
dem Patienten Angst machen und dessen Widerstand und Non-Compliance fördern. Einzelne
Ärzte schaffen sich auf diese Weise eine Klientel ungenügend kooperierender Patienten,
die dann zur Rechtfertigung der Annahme herangezogen wird, die Arbeit mit Abhängigkeitskranken
sei frustran [11, 12].
Wenn lediglich kleinere Schritte in Richtung auf Abstinenz nahegelegt werden, wird
der Arzt eher als verständnisvoll und empathisch wahrgenommen. Sofern der Patient
dann ein rascheres Vorgehen fordert, liegt die Initiative auf der richtigen Seite
des Patient-Arzt-Verhältnisses. Sie kann professionell aufgegriffen und professionell
unterstützt werden.
Beispiele suchtmedizinischer Kurzinterventionen
Zahlreiche Formen von Kurzinterventionen bei riskantem, schädlichem oder abhängigem
Substanzkonsum sind publiziert. Die Mehrzahl bezieht sich auf Alkohol oder Tabak [13-16].
Der erforderliche Schulungsaufwand für den Therapeuten streut je nach Verfahren zwischen
mehrwöchigen Seminaren und dem Durchlesen eines Manuals. Der Zeitaufwand pro Patient
variiert zwischen dreimal einer Stunde und einmalig drei bis fünf Minuten [1, 16].
Die zugrunde liegenden Behandlungsansätze sind ganz überwiegend kognitiv-behavioral
oder motivational. Erstere identifizieren anhand von Verhaltensanalysen und oft standardisierten
Selbstbeobachtungen Risiken und erarbeiten durch oft manualisierte Interventionen
alternative Kognitionen und Verhaltensweisen. Letztere werden bei Alkoholproblemen
nach Miller [13, 17, 18] mit dem Akronym FRAMES umschrieben:
Feedback (wertungsfreie Rückmeldung zu Suchtfolgeschäden)
Responsibility (Stärkung der Eigenverantwortlichkeit)
Advice (Ratschlag zur Schadens- oder Risikoverminderung)
Menue (Auswahlmöglichkeit zwischen verschiedenen Verhaltensweisen)
Empathy (empathische Haltung des Behandelnden)
Self-Efficacy (Stärkung der Selbstwirksamkeitserwartung des Patienten)
Im Folgenden werden motivationale Ansätze, ein Setting, das beide Therapieansätze
miteinander kombiniert, und abschließend etwas ausführlicher eine motivationale Minimalintervention
(suchtmedizinische Empfehlung) vorgestellt.
Klassisches Motivational Interviewing (MI)
MI wurde in Form von Sequenzen ambulanter Gespräche zur Förderung der Abstinenz- und
der Behandlungsmotivation bei Alkoholkranken mit hohem Widerstand und mit geringer
Krankheitseinsicht entwickelt. Der Patient bestimmt zunächst das Gesprächsthema und
erhält Unterstützung, seine Sichtweisen und Anliegen zu vermitteln.
Beim MI handelt es sich insofern um eine direktive Form der Gesprächsführung, als
durch eine überschaubare Anzahl genau definierter Interventionen der Patient angeregt
wird, auch über subjektive Abstinenzmotive zu sprechen. Die Motivation erfolgt vorrangig
dadurch, dass der Patient sich selbst ausführlich über die für ihn relevanten Nachteile
des Konsums und die entsprechenden Vorteile der Konsumreduktion sprechen hört. Meist
bei der zweiten oder der dritten Sitzung macht der Patient von sich aus Vorschläge
zu Verhaltensänderungen in Richtung Abstinenz. Diese werden vom Therapeuten hinterfragt
und dadurch vom Patienten konkretisiert und bekräftigt.
Nur bei durchgängiger Bagatellisierung oder Verleugnung jedweder substanzbedingter
Probleme wird der Patient gefragt, ob er an einer fachlichen Einschätzung seiner Situation
interessiert sei. Sofern dies der Fall ist, erhält der Patient Informationen über
objektive Suchtfolgeschäden, die für ihn eingetreten oder aktuell zu erwarten sind.
Dabei enthält sich der Therapeut in Wortwahl und Tonfall jedweder Konfrontation oder
Vorwurfshaltung, da dies dem Behandlungserfolg abträglich ist [19]. Für Streitgespräche
zum Beispiel über das etwaige Bestehen einer Abhängigkeit steht der Therapeut nicht
zur Verfügung. Er schafft stattdessen mit aufmerksamer Empathie optimale Voraussetzungen
dafür, dass der Patient sich zunehmend kompetent fühlt, einen ernsthaften Abstinenzversuch
zu wagen [20, 21]. Er unterstützt den Patienten bei der Formulierung und Erreichung
relevanter Ziele.
Mit diesem Konzept der geduldigen Entwicklung nachhaltiger Patientenmotivation im
Verlauf mehrerer Gesprächstermine geht das klassische MI vom Behandlungsumfang oft
über den Rahmen einer Kurzintervention hinaus [18].
Brief Motivational Interviewing
Da der Umfang der erforderlichen therapeutischen Ausbildung und der für die einzelne
Behandlung nötige Zeitaufwand beim klassischen MI seine Anwendung in der Basisversorgung
erschwert, entwickelten Rollnick und Kollegen [22] eine Kurzform. Diese als Brief
Motivational Interviewing bezeichnete Vorgehensweise übernimmt die oben skizzierte
empathische Grundhaltung des Therapeuten und wesentliche Einzelinterventionen aus
dem klassischen MI. Sie beschränkt sich jedoch auf einen einzelnen Gesprächskontakt
mit dem Patienten. Für ein solches Brief-MI erlernen die Therapeuten in einem vorgeschalteten
Training acht definierte Eröffnungsstrategien, aus denen sie je nach Ausgangslage
des Patienten eine auswählen. Innerhalb von 30 bis 40 Minuten wird mit dem Ziel der
Trinkmengenreduktion gezielt auf die Motivation des Patienten Einfluss genommen.
Heather et al. [23] untersuchten 174 als „heavy drinkers” identifizierte männliche
Patienten somatischer Krankenhausabteilungen, deren Alkoholproblem entweder im üblichen
Rahmen der Krankenhausstation, mit einer kognitiv-behavioralen Kurzintervention oder
mit Brief-MI behandelt worden war. Bei der 6-Monats-Katamnese erwiesen sich beide
Kurzinterventionsformen als der Standardbehandlung deutlich überlegen. Primär unmotivierte
Patienten zeigten nach dem Brief-MI eine stärkere Reduktion der Trinkmenge.
Brief Alcohol Screening and Intervention for College Students (BASICS)
Diese insgesamt zwei bis drei therapeutische Sitzungen von bis zu 50 Minuten umfassende
Kurzintervention integriert motivationale und kognitiv-behaviorale Konzepte.
Der motivationale Anteil entspricht weit gehend dem „Drinkers Check-up”, bei dem im
Stil des MI nach einer umfangreicheren diagnostischen Erhebung u. a. die Trinkmengen
und -gewohnheiten bei einer zweiten Sitzung in grafischer Form im Sinne vorwurfsfreier
Information mit Durchschnittswerten einer Referenzstichprobe verglichen werden. Dem
Patienten wird es überlassen, aus der erhaltenen Information Schlüsse zu ziehen. In
randomisierten Studien zeigte sich diese motivationale Intervention als mit unterschiedlicher
Zeitstabilität einer Standardbehandlung überlegen [24, 25].
BASICS fügt zwischen die beiden Sitzungen dieser motivationalen Intervention eine
vollständige Erhebung der positiven und der negativen Trinkerwartungen und das Führen
eines standardisierten Trinkprotokolls über einen Zeitraum von ein bis zwei Wochen
ein.
Borsari und Carey [26] fanden in einer randomisierten kontrollierten Studie an 60
Studenten sechs Wochen nach BASICS sowohl eine Abnahme der Häufigkeit des Alkoholkonsums
wie auch eine Reduktion exzessiver Alkoholaufnahmen. In einer anderen randomisierten
Studie an 348 Studenten mit zumindest riskantem Konsum ließ sich zwei Jahre nach der
Intervention nicht nur eine anhaltende Reduktion der Trinkmenge, sondern auch der
gesundheitlichen sowie der sozialen Probleme nachweisen [27].
Die suchtmedizinische Empfehlung
Sofern aktuell unbehandelter schädlicher oder abhängiger Konsum bei Patienten deutlich
wird, im ärztlichen Arbeitsalltag jedoch keine Zeit für eine der oben genannten Interventionen
zur Verfügung steht, liegt eine kurz gefasste ärztliche Empfehlung nahe. Regelmäßiger
Tabakkonsum ist in jedem Fall zumindest schädlich.
Vor dem Aussprechen der Empfehlung wird der Patient gefragt, ob er bezüglich seines
aktuellen Konsums an einem ärztlichen Rat interessiert sei.
Einzelne Patienten verneinen dies mit dem Hinweis, diesen Ratschlag sich bereits denken
zu können. In dieser Situation empfiehlt es sich, den Patienten zu bitten, seine Vermutung
auszusprechen. Sofern der Patient dabei grob vom Inhalt der ärztlichen Empfehlung
abweicht, wird dies mitgeteilt und zur Ausgangsfrage zurückgekehrt. Falls die Vermutung
des Patienten im Wesentlichen zutrifft, wird dies anerkannt und die Intervention ist
erfolgreich abgeschlossen.
Nahezu alle Patienten werden dem Arzt die Erlaubnis erteilen, eine Empfehlung zu geben.
Sofern dabei lediglich sachte genickt wird, ist es durchaus sinnvoll, die Frage zu
wiederholen. Es ist wirksam, wenn der Patient die eigene Stimme hört, die den Arzt
zu einem Ratschlag auffordert. Der Patient bekundet damit Interesse an einer möglichen
Verbesserung seiner Situation. Die nachfolgende ärztliche Empfehlung wird vom Patienten
weniger als fremd oder als unverfroren angesehen.
Der zweite Teil umfasst die ärztliche Empfehlung. Sie sollte kurz und gut verständlich
sein. Sie sollte die aktuellen Möglichkeiten des Patienten respektieren und, wie oben
angegeben, ein konkretes, für den Patienten voraussichtlich subjektiv erreichbares
(Teil-)Ziel benennen. Im Zweifelsfall ist das bescheidenere Ziel vorzuschlagen.
Sofern der Patient auf den Ratschlag mit Rechtfertigungen oder Argumentationen reagiert,
wird hierauf nicht eingegangen. Gegebenenfalls wird daran erinnert, dass lediglich
die Übermittlung eines Ratschlags verabredet war.
Sofern der Patient konstruktiv auf den Ratschlag eingeht, ist ihm ein Termin zu einer
ausführlicheren Beratung anzubieten, die selbstverständlich auch in einer entsprechenden
Beratungsstelle oder einer suchtmedizinischen Ambulanz beziehungsweise Schwerpunktpraxis
erfolgen kann (Abb. [1
Abb. 1 Klinischer Algorithmus nach Lorenz und Ollenschläger [28] zur Indikation und Durchführung
einer suchtmedizinischen Empfehlung.
Differenzialindikation verschiedener Kurzinterventionen
Grundsätzlich ist innerhalb jeder ärztlichen Behandlung die Durchführung einer suchtmedizinischen
Intervention indiziert, wenn ein unbehandelter schädlicher oder abhängiger Substanzkonsum
deutlich wird. Auch bei einem problematischen Konsum kann bereits interveniert werden.
Es wäre falsch, den Patienten so lange unbehandelt zu lassen, bis er von sich aus
um Behandlung bittet. Die Wirksamkeit von Kurzinterventionen ist auch bei Personen,
die nicht Therapie nachfragen, erwiesen [29]. Ferner ist wahrscheinlich, dass die
Erfolge von Kurzinterventionen in diesem Kollektiv zeitstabiler sind, wenn sie in
früheren Stadien der Abhängigkeitsentwicklung vorgenommen werden [29].
Sofern die Vorstellung auf externen Druck zum Beispiel durch einen Familienangehörigen,
das Jugendamt oder den Arbeitgeber zustande kommt und eine Bagatellisierung oder sogar
eine Verleugnung der konsumbezogenen Probleme zu erwarten ist, stellt klassisches
Motivational Interviewing eine besonders gut geeignete Interventionsform dar. Sie
erfordert relativ viel Zeit und eine umfassendere Fortbildung des Therapeuten.
Wenn eine dieser beiden Voraussetzungen nicht gegeben ist, empfiehlt sich eine der
weiteren oben skizzierten strukturierten Kurzinterventionen. Diese sind bei geringerem
Widerstandsniveau des Patienten primär indiziert.
Sofern für eine solche Intervention Zeit oder praktische Erfahrung fehlen, sollte
in jedem Fall eine ärztliche Empfehlung angeboten werden. Abb. [2
Abb. 2 Differenzialindikation verschiedener suchtmedizinischer Interventionen bezüglich des
Widerstandsniveaus des Patienten beziehungsweise der Schwere der Abhängigkeitserkrankung.
Von der Kurzintervention zur suchtmedizinischen Behandlung
Trotz ihrer nachgewiesenen Wirksamkeit sind suchtmedizinische Kurzinterventionen [z.
B. 13, 16, 29] allein in der Regel keine ausreichende Behandlungsmaßnahme. So ist
anlässlich der Intervention nach Möglichkeit weiterführende suchtmedizinische Behandlung
anzubieten. Allein das Angebot, bei einem Folgetermin auf das angesprochene Problemfeld
gegebenenfalls zurückzukommen, ist hier hilfreich. Über weiterführende Hilfen innerhalb
und gegebenenfalls auch außerhalb des Suchthilfesystems ist je nach Problemlage zu
informieren. Die meisten regional arbeitenden Suchtberatungsstellen, suchtmedizinischen
Krankenhausabteilungen und Schwerpunktpraxen stellen auf Anfrage gern schriftliches
Informationsmaterial zur Verfügung, das dem Patienten mitgegeben werden kann.
Sofern die Indikation für eine suchtmedizinische Medikation besteht, sollte dies dem
Patienten vermittelt werden. Nikotinpflaster und/oder -kaugummi und/oder Nasalspray
sind in der Regel vom Patienten selbst zu finanzieren. Eine entsprechende Beratung
durch den Arzt erleichtert dem Patienten den Schritt, diese wirksame Unterstützung
tatsächlich in Anspruch zu nehmen.
Bei konsumierenden Alkoholabhängigen kann im Rahmen eines ambulanten Entzugs ggf.
Carbamazepin rezeptiert werden. Nach abgeschlossenem Entzug kann die Gabe von Acamprosat
indiziert sein. Für Heroinabhängige sei auf die Möglichkeiten einer Substitution zum
Beispiel mit Methadon oder Buprenorphin und auf die in Deutschland bisher wenig genutzte
Möglichkeit der Abstinenzsicherung durch Nemexin hingewiesen.
Diesen verschiedenen Medikationen ist gemeinsam, dass sie neben der pharmakologischen
Wirkung die Möglichkeit eröffnen, die Beziehung zwischen dem Abhängigen und seinem
behandelnden Arzt zu verstetigen und gegenseitiges Vertrauen wachsen zu lassen, das
eine Voraussetzung für weiter reichende Behandlungsformen und für eine Vorbereitung
auf eine etwaige medizinische Rehabilitation darstellt.
