Laryngo-Rhino-Otol 2003; 82(2): 118-122
DOI: 10.1055/s-2003-37727
Ösophagus
© Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

Gastroösophagealer Reflux - eine Volkskrankheit?

Gastroesophageal Reflux - A Common Illness?W.  J.  Issing1
  • 1Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkranke, Klinikum Großhadern, Ludwig-Maximilians-Universität München (Direktor: Prof. Dr. med. E. Kastenbauer)
Further Information

Priv.-Doz. Dr. med. Wolfgang J. Issing

Klinikum Großhadern

Marchioninistraße 15 · 81377 München

Email: wolfgang.issing@web.de

Publication History

Eingegangen: 18. Februar 2002

Angenommen: 26. Juli 2002

Publication Date:
07 March 2003 (online)

Table of Contents #

Zusammenfassung

Bis vor wenigen Jahren galt das Leitsymptom Sodbrennen als harmlose Befindlichkeitsstörung und nicht als Ausdruck einer Erkrankung. Inzwischen weiß man, dass das Refluxösophagitis-Folgekarzinom seit den siebziger Jahren der Tumor mit der höchsten Zuwachsrate ist. Die Mechanismen, die zur gastroösophagealen Refluxkrankheit führen, sind komplex. Gastroösophagealer Reflux ist an sich ein physiologisches Phänomen. Problematisch ist ein pathologisch veränderter Kontakt von Magenrefluxat im unteren Ösophagus (pH-Wert unter 4 über mindestens 6 % von 24 Stunden). Ursache dafür können ein Hypotonus des unteren Ösophagussphinkters (UÖS), eine gestörte Ösophagusperistaltik und eine Störung der Ösophagusclearance sein. Eine Schlüsselrolle nimmt der Keim Helicobacter pylori ein. Es existieren Hinweise über eine protektive Wirkung der Helicobacter-pylori-Infektion auf die Entstehung der gastroösophagealen Refluxkrankheit. Führt etwa die Helicobacter-pylori-Infektion zu einer Pangastritis, so kommt es über eine Inhibition der gastralen Säureproduktion zu einer Reduzierung des Säuregehaltes des Magens. Dieser Effekt kann sowohl über die Entzündung selbst und der daraus resultierenden Atrophie der Magenschleimhaut als auch über die Ammoniakproduktion durch Helicobacter pylori und über eine verstärkte intramurale Rückdiffusion von Säure erklärt werden. Gastroösophagealer Reflux ist mit einem weiten Spektrum von Manifestationen im Kopf-Halsbereich vergesellschaftet. In der Literatur wurden Patienten mit gastroösophagealem Reflux mit Erkrankungen wie Asthma, chronischem Hustenreiz, Pneumonie, Laryngitis, Globusgefühl, Räusperzwang und Heiserkeit in Verbindung gebracht. Wahrscheinlich ist jedoch die Prävalenz von okkultem gastroösophagealem Reflux bei Patienten mit diesen Beschwerden deutlich höher als bisher angenommen. Als Therapie der Wahl bei der Refluxösophagitis kommen heute die Protonenpumpenhemmer (PPI), sowohl initial als auch zur Rezidivprophylaxe, zum Einsatz. Lange Zeit galt das „Einschleichen” im Sinne einer „Step-up-Strategie” zur Behandlung der Refluxösophagitis als optimales Therapieprinzip. Hierbei wird der Patient zunächst mit einem Antazidum, dann Prokinetikum, anschließend mit einem H2-Blocker und schließlich mit einem niedrig dosierten PPI behandelt. Lag eine Persistenz der Beschwerden vor, wurde die Behandlung schließlich auf hoch dosierte PPI umgestellt. Diese Eskalationstherapie ist heute nicht mehr zeitgemäß, da sie eine verzögerte Heilung und extrem hohe Kosten für die Solidargemeinschaft verursacht. Durch Studien konnte belegt werden, dass die „Step-down-Therapie” deutlich effektiver ist. Abhängig vom Grad der Beschwerden kann die Therapie auch symptomorientiert in Form einer Bedarfsmedikation durchgeführt werden. Diese „On-demand-Therapie” ist bisher vom BfArM nur für Esomeprazol (Nexium mups 20 mg) zugelassen.

#

Abstract

For a long time heartburn was not considered a symptom for serious illness. By now, however, it is accepted that the incidence of secondary carcinoma of the esophagus caused by chronic GERD has increased dramatically since the nineteen-seventies. Mechanisms leading to GERD are complex and its incidence is not necessarily pathological. However pathological reflux in the lower esophagus (pH lower than 4 in 6 % of 24 hours), caused by decreased sphinctertonus, impaired peristalsis and clearance of the esophagus, may lead to complications. Helicobacter pylori may play a key role in GERD. There is strong evidence for a protective effect of Hp-infection in the developement of GERD. In pangastritis, caused by Hp-infection, gastric acid production is inhibited resulting in a reduction of stomach-acid-concentration. This may be caused by either the chronic infection itself and the resulting atrophy of the stomach-mucosa, by the ammonia-producing HP-bacteria, or an increase in acid re-absorbtion of gastric epithelium. Laryngopharyngeal reflux (LPR) often results in atypical manifestations with oral, pharyngeal, laryngeal, and pulmonary disorders. Laryngopharyngeal reflux is known to contribute to posterior acid laryngitis and laryngeal contact ulceration or granuloma formation, laryngeal cancer, chronic hoarseness, pharyngitis, asthma, pneumonia, nocturnal choking, and dental diseases. Today, PPI are the medication of choice in both acute and long-term (prophylactic) therapy of GERD. The so called „step-up-strategy” of medication is no longer recommended. Here, patients were first treated with antacids, then prokinetics followed by H2-blockers and finally low-dose PPI. Only in the case of persisting symptoms medication was further increased to high-dose PPI therapy. In the past this increase in medication lead to a prolonged healing process and consequently to higher medication costs. Studies have shown that a „step-down”-therapy, beginning with high dose PPI, is highly preferable, since it is much more effective. Depending on the degree of the symptoms, however, medication may also be applied „on-demand”. The BfArM has approved this kind of medication application only for Esomeprazol (Nexium mups 20 mg).

#

Einleitung

Bereits zu Beginn des 20. Jahrhunderts wurde über eine Assoziation von gastroösophagealem Reflux und laryngealen Erkrankungen spekuliert. Coffin vermutete bereits 1903, dass Reflux der Auslöser für „postnasalen Katarrh” - heute bekannt als „postnasal drip” - ist. Auch er stellte fest, dass dieses Problem häufig übersehen wird, da die Patienten nicht über gastrointestinale Beschwerden klagen. Erst viele Jahre später, 1968, berichteten Cherry und Margulies über 3 Patienten mit Kontaktgranulomen des Larynx, bei denen mit Hilfe des Bariumbreischlucks eine gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) nachgewiesen werden konnte. Nachdem die Patienten mit Antazida, einer Umstellung der Ernährung und einer Veränderung der Schlafposition (Hochstellen des Kopfteils) behandelt wurden, verschwanden die Kontaktgranulome. Ohman dokumentierte erstmals 1978 mit Hilfe der 24-Stunden-pH-Metrie abnormalen gastroösophagealen Reflux bei 22 von 43 Patienten mit rezidivierenden Kontaktgranulomen [1] [2].

#

Epidemiologie

Bis vor wenigen Jahren galt das Leitsymptom Sodbrennen als harmlose Befindlichkeitsstörung und nicht als Ausdruck einer Erkrankung. Inzwischen weiß man, dass das Refluxösophagitis-Folgekarzinom seit den siebziger Jahren der Tumor mit der höchsten Zuwachsrate ist [3]. Untersuchungen in den USA ergaben, dass bis zu 50 % der Erwachsenen zumindest einmal im Monat über Sodbrennen klagen und 25 % mindestens dreimal im Monat Antazida nehmen. Dennoch klagen nur etwa 4 % bis 7 % der Bevölkerung über tägliche Beschwerden. Nahezu 2 Milliarden Dollar werden jährlich für Antazida und H2-Blocker und weitere 6 Milliarden Dollar für Protonenpumpenhemmer (PPI) ausgegeben [4]. Die entsprechenden Zahlen für die Bundesrepublik lauten: Etwa 8 Millionen Bundesbürger sind von Sodbrennen betroffen, davon leiden bereits 800 000 an einer Refluxösophagitis und von diesen haben rund 10 % einen Barrett-Ösophagus (Endobrachyösophagus, Zylinderzellmetaplasie), der das Risiko der Entwicklung eines Adenokarzinoms beinhaltet. Das relative Risiko an einem Adenokarzinom des Ösophagus zu erkranken, liegt bei Menschen mit Reflux um fast das 8fache über dem eines Nichtbetroffenen. Bei schwerem Reflux liegt sogar ein 40fach höheres Risiko vor [5]. Schätzungsweise 8000 Patienten entwickeln jährlich ein Adenokarzinom, das in etwa 80 % der Fälle nicht mehr behandelbar ist. Die Refluxösophagitis verursacht damit inklusive ihrer Folgekrankheiten ebenso viele Todesopfer wie die Verkehrsunfälle auf unseren Straßen [6]. Jedes dritte Speiseröhrenkarzinom in Deutschland und über 50 % aller Ösophagusmalignome in den USA sind als Reflux-Folgekarzinome zu interpretieren und damit vermeidbar [7]. Die demographische Verteilung der Refluxösophagitis zeigt, dass sie mit steigendem Alter zunimmt und der Anstieg ab dem 65. Lebensjahr weniger steil verläuft. Die hellhäutige Bevölkerung ist deutlich stärker betroffen als Asiaten oder Afrikaner. Insgesamt sind Frauen häufiger betroffen als Männer, neigen jedoch dazu weniger stark ausgeprägte reflux-assoziierte Erkrankungen zu haben [4].

#

Pathophysiologie

Die Mechanismen, die zur gastroösophagealen Refluxkrankheit führen, sind komplex. Gastroösophagealer Reflux ist an sich ein physiologisches Phänomen. Problematisch ist ein pathologisch veränderter Kontakt von Magenrefluxat im unteren Ösophagus (pH-Wert unter 4 über mindestens 6 % von 24 Stunden). Ursache dafür können ein Hypotonus des unteren Ösophagussphinkters (UÖS), eine gestörte Ösophagusperistaltik und eine Störung der Ösophagusclearance sein [6] [7].

Eine Schlüsselrolle nimmt der Keim Helicobacter pylori ein. Es existieren Hinweise über eine protektive Wirkung der Helicobacter-pylori-Infektion auf die Entstehung der gastroösophagealen Refluxkrankheit. Führt etwa die Helicobacter-pylori-Infektion zu einer Pangastritis, so kommt es über eine Inhibition der gastralen Säureproduktion zu einer Reduzierung des Säuregehaltes des Magens. Dieser Effekt kann sowohl über die Entzündung selbst und der daraus resultierenden Atrophie der Magenschleimhaut, als auch über die Ammoniakproduktion durch Helicobacter pylori und über eine verstärkte intramurale Rückdiffusion von Säure erklärt werden. Eine besondere Bedeutung kommt hierbei dem Helicobacter-pylori-Stamm Cag-A zu, der den höchsten protektiven Effekt zu haben scheint. Labenz beobachtete nach der Eradikation einen Anstieg der Refluxbeschwerden sowie ein vermindertes Ansprechen der Therapie auf Protonenpumpeninhibitoren [4] [6] [8] [9].

#

Extraösophageale Manifestationen

#

Refluxlaryngitis

Über die Ätiologie der refluxassoziierten Veränderungen des Larynx gibt es zwei Theorien. Die eine besagt, dass durch den direkten Kontakt von Magensaft mit der Larynx- und Hypopharynxschleimhaut eine Läsion der Mukosa hervorgerufen wird. Diese Hypothese wird durch tierexperimentelle sowie durch pH-Metrie-Studien untermauert. Mit Hilfe der Zweielektroden-pH-Metrie konnte nachgewiesen werden, dass bei Patienten mit laryngealen Veränderungen der Magensaft den oberen Ösophagussphinkter überwindet und bis in den Kehlkopf aufsteigen kann. Da der Larynx nicht kontinuierlich mit Speichel benetzt wird, kann der Magensaft nicht neutralisiert oder ausgewaschen werden, was dann zu einer Schleimhautschädigung führt. Histologische Untersuchungen vom Kambic et al. zeigten, dass die Mukosa häufig bereits keratinisiert war und somit Ähnlichkeiten mit der Schleimhaut von Refluxösophagitispatienten aufwies [2] [10].

Die andere besagt, dass es durch den Reflux im Bereich des unteren Ösophagus zur Auslösung von vagalen Reflexen kommt, die einen chronischen Räusperzwang und Hustenreiz auslösen, welche dann zu laryngealen Veränderungen führen können [11].

Unter dem Begriff Refluxlaryngitis oder posteriore Laryngitis versteht man gerötete Aryhöcker sowie eine gräuliche Veränderung der Interaryregion (Abb. [1]). Häufig sind diese Befunde auch von einem Ödem begleitet (Abb. [2]). Interessant ist die Beobachtung von Wiener et al., der bei 61,5 % der Patienten mit Refluxlaryngitis zwar auffällige pH-Werte beobachten konnte, doch bei nur 28 % Hinweise auf eine Refluxösophagitis mittels Endoskopie gefunden wurden [1] [12].

Etwa 5 % aller Patienten mit Larynxkarzinomen sind Nichtraucher. In den letzten Jahren kam es vermehrt zu der Überlegung, dass lange bestehender gastroösophagealer Reflux auch zur Entstehung von Larynxkarzinomen beitragen kann. Es wird vermutet, dass die chronische Irritation der Larynxschleimhaut im Bereich der hinteren Kommissur oder Postkrikoidregion einen karzinogenen, zumindest aber einen kokarzinogenen Faktor bei der Entstehung von Tumoren in diesem Bereich darstellt, zumal die meisten Kehlkopfkarzinome die vorderen zwei Drittel der Glottis befallen [13] [14]. Auch ist die Larynxschleimhaut von Patienten, die sich einer Radiatio unterzogen haben, deutlich anfälliger für Magenrefluxat als die von gesunden Patienten, so dass dies im Rahmen der Tumornachsorge berücksichtigt werden muss [15].

Differenzialdiagnostisch muss die Larynxmykose zur Refluxlaryngitis abgeklärt werden. Dies gestaltet sich häufig schwierig, da die konventionelle histologische Untersuchung meist nur eine Keratose oder Hyperplasie ergibt. Mit Hilfe von Spezialfärbungen wie Silbermethenamin und Schiffssäure lässt sich der Pilz jedoch zweifelsfrei identifizieren. Die Larynxmykose tritt meist bei immunsupprimierten Patienten, bei Asthmatikern oder bei Diabetikern auf. Die Therapie der Wahl beim immundefizienten Patienten ist Amphotericin B und Ketokonazol sowie Flukonazol beim immunkompetenten Patienten [16] [17]. Auch kann eine Refluxlaryngitis einen Hinweis auf eine bestehende Bulimie geben. Refluxtypische laryngeale Veränderungen sollten bei daraufhindeutender Anamnese, bei entsprechendem Alter und Geschlecht an eine Bulimie denken lassen [18].

#

Postnasal drip

Nur etwa 20 % der Patienten mit GERD klagen über typische Refluxbeschwerden wie Sodbrennen oder retrosternales Druckgefühl. Eines der Hauptsymptome von GERD nämlich der „postnasal drip” wird dagegen häufig fehldiagnostiziert. Viele der Patienten berichten, dass der störende Schleim aus der Nase oder den Nasennebenhöhlen stamme, was ihnen auch von ihrem behandelnden Arzt bestätigt wird. In der Mehrheit der Fälle haben diese Patienten jedoch keine Erkrankung der Nase oder Nasennebenhöhlen [19]. Die Ursache für den „postnasal drip” besteht darin, dass es durch das Refluxat sehr schnell zu einer Schädigung des Flimmerepithels im Bereich des posterioren Larynx und Pharynx kommt. Hierdurch wird die Clearance-Funktion des gesamten Trachealbaums gestört und der Patient hat das Gefühl einer konstanten Sekretion im Rachenbereich. Da bereits eine leichte Schädigung des Epithels ausreicht, gehört der „postnasal drip” zu den ersten Symptomen von GERD, spricht jedoch selbst auf die Medikation nur mit großer Verzögerung an [15].

#

Therapie

Etwa 60 % der Patienten mit Sodbrennen nehmen keine ärztliche Hilfe in Anspruch, sondern greifen zunächst zur Selbstmedikation. Die weitverbreitete Meinung, dass Patienten mit Refluxbeschwerden sich selbst durch Veränderung ihrer Lebensgewohnheiten und durch bestimmte Verhaltensmaßnahmen wie Nikotinkarenz, Gewichtsabnahme, Vermeiden von fettreichen Speisen, alkoholischen Getränken, Kaffee und veränderte Schlafposition mit Oberkörperhochlagerung behandeln können, wird durch kontrollierte Studien nicht belegt [6] [20].

Als Therapie der Wahl bei der Refluxösophagitis kommen heute die Protonenpumpenhemmer (PPI), sowohl initial als auch zur Rezidivprophylaxe, zum Einsatz. Protonenpumpenhemmer wie Omeprazol werden bei einem pH < 4 protoniiert und geladen und sammeln sich in den Parietalzellen an, wo sie dann mit der H+-, K+-ATPase reagieren und dieses Enzym irreversibel inaktivieren [21]. Lange Zeit galt das „Einschleichen” im Sinne einer „Step-up-Strategie” zur Behandlung der Refluxösophagitis als optimales Therapieprinzip. Hierbei wird der Patient zunächst mit einem Antazidum, dann Prokinetikum, anschließend mit einem H2-Blocker und schließlich mit einem niedrig dosierten PPI behandelt. Lag eine Persistenz der Beschwerden vor, wurde die Behandlung schließlich auf hoch dosierte PPI umgestellt. Diese Eskalationstherapie ist heute nicht mehr zeitgemäß, da sie eine verzögerte Heilung und extrem hohe Kosten für die Solidargemeinschaft verursacht [3]. Durch Studien konnte belegt werden, dass die „Step-down-Therapie” deutlich effektiver ist. Hierbei erhält der Patient zunächst hoch dosiert PPI (Standard- oder doppelte Standarddosis) über 4 bis 8 Wochen, die nach Erreichen der Symptomfreiheit individuell reduziert werden kann. Diese Therapieform hat sich als deutlich wirksamer und kosteneffektiver erwiesen [3] [6] [22]. Abhängig vom Grad der Beschwerden kann die Therapie auch symptomorientiert in Form einer Bedarfsmedikation durchgeführt werden. Hierbei nimmt der Patient einen Protonenpumpenhemmer in halber Standarddosierung ein und pausiert solange bis erneut Symptome auftreten. Diese „On-demand-Therapie” ist bisher vom BfArM nur für Esomeprazol (Nexium mups 20 mg) zugelassen [3].

Operationsverfahren im Sinne einer Fundoplicatio nach Nissen sollten nur bei einem selektionierten Patientengut oder frühestens nach einer einjährigen medikamentösen Therapie diskutiert werden. Infrage kommen Patienten mit ausgeprägtem Reflux, der selbst unter PPI-Behandlung nicht besser wurde, oder Patienten mit funktionell relevanten Hiatushernien [6].

#

Schlussfolgerung

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine wichtige Verbindung zwischen gastroösophagealem Reflux und Manifestationen im Kopf-Halsbereich besteht. Die laryngopharyngealen Veränderungen umfassen ein weites Spektrum, wobei jedoch nur wenige Symptome direkt auf einen gastroösophagealen Reflux schließen lassen. Es besteht eine deutliche Diskrepanz zwischen den diskreten Veränderungen im Spiegelbefund und den starken subjektiven Beschwerden des Patienten. Erschwerend kommt hinzu, dass die Patienten häufig nicht über die typischen Refluxsymptome wie Sodbrennen und Regurgitation klagen. Aus diesen Gründen ist eine gründliche Anamneseerhebung und Spiegeluntersuchung wichtig. Eine zusätzliche Abklärung der Beschwerden durch eine Ösophago-gastroduodenoskopie ist umso mehr angezeigt, da das Refluxösophagitis-Folgekarzinom seit den siebziger Jahren der Tumor mit der höchsten Zuwachsrate ist.

Zoom Image

Abb. 1 Endolaryngealer Befund eines Patienten mit Refluxösophagitis. Rötung und leukoplakische Veränderung im Bereich des Processus vocalis und des hinteren Stimmlippendrittels.

Zoom Image

Abb. 2 Patientin mit Refluxösophagitis Grad I sowie Reinke-Ödem und typischer leukoplakischer Veränderung in der Interaryregion.

#

Literatur

Priv.-Doz. Dr. med. Wolfgang J. Issing

Klinikum Großhadern

Marchioninistraße 15 · 81377 München

Email: wolfgang.issing@web.de

#

Literatur

Priv.-Doz. Dr. med. Wolfgang J. Issing

Klinikum Großhadern

Marchioninistraße 15 · 81377 München

Email: wolfgang.issing@web.de

Zoom Image

Abb. 1 Endolaryngealer Befund eines Patienten mit Refluxösophagitis. Rötung und leukoplakische Veränderung im Bereich des Processus vocalis und des hinteren Stimmlippendrittels.

Zoom Image

Abb. 2 Patientin mit Refluxösophagitis Grad I sowie Reinke-Ödem und typischer leukoplakischer Veränderung in der Interaryregion.