Allergologische Probleme im Erwachsenenalter

Table of Contents

Zusammenfassung

Nahrungsmittelallergien wie auch pseudoallergische Reaktionen auf Nahrungsmittel werden in ihrer Häufigkeit von der Bevölkerung deutlich überschätzt. Vor einer einschneidenden Diät sollte eine ausführliche Diagnostik durch einen erfahrenen allergologisch tätigen Arzt in Zusammenarbeit mit einer Ernährungsfachkraft durchgeführt werden. Nur dadurch kann eine tatsächlich sinnvolle Ernährungsumstellung von einer unnötigen, emotional stark belastenden Diät, die zudem oft nicht alle lebensnotwendigen Inhaltsstoffe enthält, abgegrenzt werden. Nachdem das Allergen identifiziert ist folgt als Therapie die Elimination (Meidung) des oder der auslösenden Lebensmittel. Auf eine ausgewogene Ernährung ist zu achten, besonders wenn Grundnahrungsmittel gemieden werden müssen. Im Erwachsenenalter kommt es häufiger zu Gruppensensibilisierungen bei Birken- und Beifußpollenallergie. Das Latex-Fruchtsyndrom nimmt immer mehr zu, hingegen kommt es eher selten bei einer bestehenden Nickel-Kontaktallergie auch zu Reaktionen nach Nickel in der Nahrung. Eine Abgrenzung einer allergischen gegenüber einer pseudoallergischen Reaktion und deren möglichen Auslösern ist sinnvoll und wichtig.

Einleitung

Eine langfristige Ernährungsumstellung (Diät) aufgrund einer Nahrungsmittelunverträglichkeit sollte nur nach einer ausführlichen Diagnostik erfolgen, die aus Anamnese, Hauttestungen und In-vitro-Testungen sowie einer doppelblinden plazebokontrollierten oralen Nahrungsmittelprovokation als Goldstandard der Diagnostik besteht.

Um eine Mangel- oder Fehlernährung zu vermeiden, ist es wichtig die Ernährung, insbesondere bei Meidung von Grundnahrungsmitteln, in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt und einer Diätassistentin ausgewogen zu gestalten bzw. bei Bedarf gezielt zu ergänzen.

Allergische Reaktionen auf Lebensmittel

In der Allgemeinbevölkerung vermuten recht viele Menschen, unter einer Nahrungsmittelallergie zu leiden. Nach ausführlicher allergologischer Diagnostik ist diese jedoch nur bei ca. 1 % der Bevölkerung tatsächlich nachzuweisen. Kinder sind häufiger betroffen als Erwachsene und Atopiker häufiger als Nichtatopiker. Pseudoallergien sind noch deutlich seltener als echte Allergien.

Jedes Lebensmittel kann theoretisch eine allergische Reaktion auslösen. Im Erwachsenenalter sind dies häufiger die pollenassoziierten Lebensmittel, gelegentlich kommen auch Pseudoallergene vor. Allergien gegenüber Hühnerei und Kuhmilch sind dahingegen sehr selten. Naturbelassene Lebensmittel haben eine höhere allergene Potenz als weniger Naturbelassene. Allergene sind Proteine, von denen einige hitzestabil, andere -labil sind.

Zur Diagnostik der Nahrungsmittelunverträglichkeiten gehört eine ausführliche Anamnese, inkl. gezielter Ernährungsanamnese. Ein Lebensmitteltagebuch über 7 - 14 Tage ist häufig hilfreich (mit Angabe der verdächtigten Nahrungs- und Genussmittel, den Zeiten der Manifestation der Symptome, einer Beschreibung der Symptome und sonstigen besonderen Umständen). Man kann aufgrund der Haut- und In-vitro-Befunde alleine keine Ernährungsanweisung geben. Im Hauttest oder in vitro ist eine Sensibilisierung nachweisbar; dies ist der Ausdruck einer Antikörperbildung bzw. einer Reaktion von spezifischen T-Lymphozyten auf Allergene. Es müssen trotz einer derartigen Sensibilisierung nicht immer objektivierbare Symptome einer Nahrungsmittelunverträglichkeit vorhanden sein. Das heißt, der Nachweis einer Sensibilisierung alleine (also der Nachweis von spezifischem IgE gegen ein Nahrungsmittel im Serum oder ein positiver Hauttest) reicht nicht für die Diagnose einer Nahrungsmittelallergie aus. Gerade bei verzögert einsetzenden Reaktionen, ist es schwer zu entscheiden, ob ein ursächlicher Zusammenhang zwischen dem Genuss eines bestimmten Nahrungsmittels und der klinischen Symptomatik gegeben ist, so dass hier ein oraler Provokationstest unter klinischen Bedingungen empfohlen wird, um die klinische Relevanz zu überprüfen.

Die Arbeitsgemeinschaft Nahrungsmittelallergie der DGAI (Deutsche Gesellschaft für Allergologie und Klinische Immunologie) hat für das genaue diagnostische Vorgehen bei IgE-vermittelten Reaktionen und auch bei pseudoallergischen Reaktionen aktuelle Positionspapiere verfasst [2] [3].

Allergologische Kostformen

Allergologische Kostformen teilt man ja nach ihrem Zweck in diagnostische und therapeutische Kostformen ein.

Diagnostische Kostformen

Sie werden nur für einen recht kurzen Zeitraum durchgeführt, da sie zur Diagnostik bestimmt sind. Ihr Stellenwert wird auch ausführlich in dem aktuellen Positionspapier der AG Nahrungsmittelallergie der DGAI und ÄDA dargestellt, auf das hiermit verwiesen wird [2].

Wie im Kindesalter werden auch beim Erwachsenen die individuelle „allergologische” Basiskost sowie die Eliminationskost als diagnostische Kostformen eingesetzt.

Eliminationskost

Wenn ein begründeter Verdacht besteht, dass nur ein oder zwei Lebensmittel bzw. eine Lebensmittelgruppe die allergische Reaktion auslösen, ist eine Eliminationskost als diagnostische Kost sinnvoll. Diese Lebensmittel sind für 4 Tage - 4 Wochen (je nach klinischer Symptomatik) zu eliminieren und später zu provozieren, damit überprüft wird, ob klinische Relevanz für diese Eliminationskost besteht. Als „goldener Standard” der Provokation wird die doppelblinde orale Provokation durchgeführt.

Wenn nur ein vager Verdacht einer Nahrungsmittelunverträglichkeit vorliegt bzw. völlig unklar ist, welche Lebensmittel nicht vertragen werden, ist eine Eliminationskost nicht sinnvoll, da häufig das falsche oder nicht alle Allergene gemieden werden und somit keine oder nur geringe Besserung der Symptome auftritt.

Nahrungsmittelprovokationen

Wie, wann und in welcher Form (offen, blind, doppelblind, plazebokontrolliert (DBPCFC = doubleblind, placebo-controlled food-challenge); ambulant, teilstationär oder stationär) provoziert werden sollte, kann in aktuellen Positionspapieren der DGAI nachgelesen werden [2] [3].

Doppelblinde, plazebokontrollierten Nahrungsmittelprovokationen (DBPCFC):

Vor der Provokation muss das verdächtigte Lebensmittel bei vermuteter Soforttypreaktion (z. B. Urticaria, Quincke Ödem, anaphylaktischer Schock, Durchfall, Erbrechen) mindestens vier Tage gemieden werden. Bei möglichen Spättypreaktionen (z. B. Ekzeme, verzögert einsetzende gastrointestinale Symptome) kann auch eine längere Meidung bis zu vier Wochen sinnvoll sein.

Bei einer doppelblinden, plazebokontrollierten Nahrungsmittelprovokation (DBPCFC = doubleblind, placebo-controlled food-challenge) weiß weder der Patient, noch der betreuende Arzt, in welcher Reihenfolge Plazebo/Verum provoziert werden. Hierzu verwendet man ein Plazebo bei ein bis maximal zwei zu provozierenden Lebensmitteln (Verum) - die Zubereitung übernimmt eine dritte Person (z. B. die Ernährungsfachkraft). Verum und Plazebo sollten gleich in Aussehen (Farbe), Geschmack und Viskosität, Textur und Struktur sein.

Vor Beginn jeder Provokation sollte das Plazebo auf Verträglichkeit geprüft werden, die Provokationsmenge richtet sich in den verschiedenen Altersstufen nach der durchschnittlichen Tagesverzehrsmenge.

Im Idealfall sollte die Provokation am ersten Tag in titrierten Mengen, am 2. Tag mit dem gleichen Produkt in voller Portionsmenge gegeben werden. Es folgt ein Beobachtungstag. Tag 4: neues Produkt (Verum/Plazebo sollten nach dem Zufallsprinzip ausgetauscht werden) in titrierten Mengen, Tag 5 volle Portionsmenge des gleichen Produktes wie Tag 4, 6. Tag Beobachtungstag etc. [2] [4].

Therapeutische Kostform

Diese Kost muss für einen längeren Zeitraum nach beendeter Diagnostik durchgeführt werden. Die einzige therapeutische Kost, die es in den verschiedensten Variationen gibt, ist die Eliminationskost. Nachdem das Allergen identifiziert ist folgt als Therapie die Elimination des oder der auslösenden Lebensmittel.

Hier ist insbesondere auf eine ausgewogene Ernährung zu achten, besonders wenn Grundnahrungsmittel gemieden werden müssen. Die Verantwortung über eine ausgewogene Ernährung, also die ausreichende Versorgung mit Energie, Vitaminen, Mineralstoffen und anderen lebensnotwendigen Inhaltsstoffen liegt beim behandelnden Arzt.

Besonders versteckte Allergene bereiten Schwierigkeiten bei der Elimination des oder der auslösenden Lebensmittel. Vorsicht ist geboten bei Fertigprodukten, zusammengesetzten oder unverpackten Lebensmitteln (wie z. B. Brot, Kuchen, Gebäck, Wurstwaren).

Bedingt durch Kreuzreaktionen (Gruppensensibilisierungen) zwischen verschiedenen Pflanzenfamilien, haben einige Patienten mit einer Pollenallergie gelegentlich auch eine Nahrungsmittelallergie. Diese äußern sich in der Regel als „orales Allergiesyndrom” mit Kribbelgefühl im Mundbereich, ggf. auch mit Kontakturtikaria und/oder Angioödemen. Meistens treten diese Allergien nur bei einigen der unten aufgeführten Obst- und Gemüsesorten auf. Die folgende Abbildung zeigt die häufigsten Allergenkonstellationen (Abb. [1]).

Abb. 1 Pollenassoziierte Nahrungsmittelallergien: Birke u. Beifuß [4].

Bei einer bestehenden Natur-Latexallergie kann es gelegentlich auch zu Sensibilisierungen gegenüber einigen Obst- und Gemüsesorten kommen (z. B. Ananas, Avokado, Banane, Buchweizen, Esskastanie, Feige, Kartoffel [roh], Kiwi, Maracuja, Melone, Pfirsich, Tomate, Haselnuss). Unverträglichkeiten treten hierbei häufiger gegenüber Banane, Avokado, Feige und Esskastanie auf. Man bezeichnet dies als Latex-Fruchtsyndrom.

Getreideallergie: Getreidepollenallergien treten häufig auf. Dahingegen tritt bei diesen Patienten eine allergische Reaktion nach dem Essen der entsprechenden Getreidesorte nur sehr selten auf. Hier ist jedoch wichtig zu wissen, dass „Vollkorn”, also die Randschichten des Getreidekorns, mehr Allergene enthält. Bei einem solchen Verdacht einer - eher seltenen - Getreideallergie sollte, wie auch sonst in der Diagnostik, eine diagnostische Eliminationskost für ca. 4 Wochen durchgeführt und anschließend provoziert werden. Nur nach einer positiven Provokation sollte eine therapeutische Eliminationskost, je nach Reaktionslage, streng durchgeführt werden.

Nickel-Kontaktallergien treten häufig auf. Nur sehr selten ist bei diesen Patienten eine Eliminationskost mit Meidung von nickelreichen Lebensmitteln notwendig.

Voraussetzung zur Einleitung einer derartigen Kost sind:

1. eine nachgewiesene epikutane Sensibilisierung und

2. eine oral provozierbare ekzematöse Hautveränderung mit diesem Kontaktallergen.

Es reagiert aber nur die Minderheit von Patienten mit einer Nickelkontaktallergie auch auf Nickel in der Nahrung. Vor einer langfristigen nickelarmen Diät muss daher stets eine orale Provokation mit Nickel erfolgen, nach zuvor 4-wöchiger diagnostischer Nickel-Eliminationskost. Bei der nickelarmen Eliminationskost ist darauf zu achten, dass zum einen nickelarmes Kochgeschirr (z. B. Geschirr aus Emaille, Glas, Glaskeramik, Keramik oder Ton) verwendet wird und zum anderen nickelreiche Lebensmittel (z. B. Kakao, schwarzer Tee, Nüsse, Vollkornprodukte, Soja) gemieden werden.

Pseudoallergische Reaktionen (PAR)

Pseudoallergische Reaktionen sind Unverträglichkeiten, mit Symptomen die allergischen Erkrankungen gleichen, aber ohne Nachweis von spezifischen Sensibilisierungen.

Für die Diagnostik einer lebensmittelbedingten PAR sollten über einen Zeitraum von 4 - 6 Wochen die möglichen Auslöser von PAR in Lebensmitteln gemieden werden. Bisher wird ein Zusammenhang mit Lebensmittelzusatzstoffen (Additiva), biogenen Aminen sowie natürlicher Salicylsäure diskutiert. Für die korrekte Umsetzung einer solchen Eliminationskost ist es für den Patienten wichtig, eine „Positivliste” mit den erlaubten Lebensmitteln ausgehändigt und diese individuell erläutert zu bekommen.

Bei Symptombesserung bzw. -freiheit sollte eine orale Provokation mit den eliminierten Substanzen, in der Regel unter stationären Bedingungen, erfolgen. Haut- und In-vitro-Testungen sind bei Verdacht auf eine pseudoallergische Reaktion in der Regel nicht indiziert bzw. führen zu keinem weiterführenden Ergebnis.

Das diagnostische Vorgehen bei Pseudoallergie wird in einem aktuellen Positionspapier der DDG, DGAI und der ADA ausführlich erläutert [2] (Tab. [1] u. [2]).

Tab. 1 Beispiele für das Vorkommen von Salicylsäure und biogenen Aminen in Lebensmitteln

Salicylsäure	Tyramin	Histamin	Serotonin
Obst: Ananas, Apfelsine Aprikose, Nüsse, Beerenobst Gemüse: Champignons, Chicorée, Endivie, Paprika, Rettich, Radieschen Gewürze: Anis, Curry, Muskat, Oregano, Rosmarin, Thymian Getränke: schwarzer Tee	Fischextrakt, Hefeextrakt, Wurst reifer Käse: Cheddar, Edamer, Emmentaler, Camembert, Brie Himbeeren	Thunfisch, Sardellen, Sardinen reifer Käse: Emmentaler, Harzer, Gouda, Tilsiter, Cheddar Rohwurstsorten: Salami, Krakauer, Schinken, roh Gemüse: Sauerkraut, Spinat, Tomaten Wein	Ananas, Bananen, Walnüsse

Tab. 2 Beispiele für Lebensmitteladditiva, die eine PAR auslösen können

natürlichen Ursprungs		chemischer Natur
ätherische Öle	Harze	Schwefeldioxid
Carotin	Pektine	Sorbinsäure
Azorubin	Parabene	Benzoesäure
Gelatine	Gummi arabicum	Azofarbstoffe (Tatrazin u. a.)
Malz	Carrageen	naturidentische Aromen
Guakernmehl	Rote-Bete-Farbstoff	Nitritpökelsalz
Traganth	Amaranth

ASS (Acetylsalicylsäure), welches oft in Schmerzmitteln enthalten ist, ist ein häufiger Auslöser von PAR. Bei einer Reaktion auf ASS kommt es nur ausnahmsweise auch zu einer Reaktion auf die natürlich vorkommende Salicylsäure. Dies sollte vor Einhaltung einer langfristigen salicylatarmen Ernährung durch eine Provokation mit salicylsäurereichen Lebensmitteln objektiviert werden.

Die Therapie einer lebensmittelbedingten PAR besteht in der Elimination des oder der auslösenden Lebensmittel bzw. Lebensmittelzusatzstoffe. Auch hier muss auf eine ausgewogene Ernährung geachtet werden, besonders ist es wichtig, dass alle lebensnotwendigen Nähr- und Wirkstoffe in der Kost enthalten sind.

Wichtig

Ein positiver Haut- oder Bluttest reicht bei dem Verdacht auf eine Nahrungsmittelallergie oder -unverträglichkeit für eine einschneidende Änderung der Ernährung nicht aus, hierzu sollte nur eine doppelblinde orale Provokation eingesetzt werden. Daher keine langfristige, möglicherweise stark einschränkende, Diät ohne Sicherstellung der Diagnose und der auslösenden Lebensmittel. Zu häufig kommt es leider immer noch zu Mangelerscheinungen und starken emotionalen Belastungen durch eine oft unnötige Diät.

Literatur

• 1 Breuer K, Constien A. Nahrungsmittelallergien.  VitaMinSpur. 2001;  2 62-68
• 2 Niggemann B, Kleine-Tebbe J, Saloga J, Sennekamp J, Vieluf I, Vieths S, Werfel T, Jäger L. Standardisierung von oralen Provokationstests bei IgE-vermittelten Nahrungsmittelallergien.  Allergo J. 1998;  7 45-50
• 3 Werfel T, Wedi B, Kleine-Tebbe J, Niggemann B, Saloga J, Sennekamp J, Vieluf I, Vieths S, Zuberbier T, Jäger L. Vorgehen bei Verdacht auf eine pseudoallergische Reaktion auf Nahrungsmittelinhaltsstoffe. Positionspapier der DGAI.  Allergo J. 1999;  8 135-141
• 4 Ehlers I, Binder C, Constien A, Jeß S, Plank-Habibi S, Schocker F, Schwandt C, Werning A. Eliminationsdiäten bei Nahrungsmittelallergie und anderen Unverträglichkeitsreaktionen aus der Sicht des Arbeitskreises Diätetik in der Allergologie.  Allergologie. 2000;  23 512-563