Der DNS-Nachweis humaner Papillomaviren mittels Hybrid Capture ist als sekundäre Screeningmethode bei rezidivierenden atypischen Abstrichen der Befundklasse Pap III D ungeeignet

Einleitung

Der kausale Zusammenhang zwischen bestimmten humanen Papillomaviren (HPV) und der Entstehung von zervikalen Präkanzerosen oder  von Kollumkarzinomen gilt inzwischen als gesichert. In 99,7 % aller Zervixkarzinome lässt sich HPV-DNA nachweisen [30]. Die HPV-Prävalenz in der Normalbevölkerung hingegen beträgt nur ca. 3 % [25]. 30 % aller Frauen haben im Laufe ihres Lebens Kontakt mit genitalen HPV, 90 % der Virusinfektionen an der Zervix werden immunologisch innerhalb von 2 Jahren eliminiert [18] [28]. Somit kommt es bei ca. 10 % der Infizierten zu einer längeren Viruspersistenz [4], die bei einem Teil der Betroffenen zur Entstehung zervikaler Präkanzerosen führt [12] [24]. In etwa der Hälfte der Fälle liegt der HPV-Typ 16 vor [3] [28]. Eine Frau mit unauffälliger Zytologie und einem HPV-16-Nachweis hat gegenüber HPV-negativen Frauen ein 290fach erhöhtes Risiko, im Verlauf der nächsten vier Jahre an einer CIN III zu erkranken [13].

Die Inzidenz für die zytologische Verdachtsdiagnose einer leichten oder mäßigen zervikalen Dysplasie liegt in der weiblichen Normalbevölkerung bei etwa 0,5-1 %. Diese nach der München-II-Nomenklatur als PAP III D beurteilten Abstriche zeigen unterschiedliche Verläufe. Während sich die Mehrzahl der Läsionen spontan innerhalb weniger Jahre normalisiert, besteht histologisch bei bis zu einem Drittel der Fälle bei persistierendem PAP III D eine CIN III [8]. Zytomorphologisch lässt sich der biologische Verlauf von PAP III D-Befunden nicht vorhersagen. Eine wesentliche Determinante für das biologische Verhalten ist der assoziierte HPV-Typ mit Virustypen aus der so genannten High-risk(HR)-Gruppe (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 58, 59 und 68). Als Ko-Determinanten werden verschiedene individuelle Faktoren diskutiert, wie etwa eine frühe Kohabitarche, Promiskuität, Nikotinabusus und iatrogene  oder krankheitsbedingte (z. B. HIV) Immunsuppression [10] [20] [29].

Die zytologische Screeninguntersuchung wird seit etwa 40 Jahren zur Krebsfrüherkennung eingesetzt und hat zu  einer starken Reduktion der Inzidenz und Mortalität am Kollumkarzinom geführt [21]. In einer englischen Studie befanden sich jedoch etwa zwei Drittel der Patientinnen unter 45 Jahren, die an einem Kollumkarzinom erkrankten, zuvor in regelmäßiger zytologischer Kontrolle. Ob dies durch die relativ geringe Sensitivität der Zytologie bedingt sein könnte, die nach verschiedenen Untersuchern für einen einmaligen Abstrich bei der Detektion von mindestens mäßiggradigen Dysplasien  zwischen 52 und 95 % liegt, wird kontrovers diskutiert [6] [14] [15] [22]. Ebenso besteht kein Konsens bei der Frage, welche Patientin mit einem rezidivierenden Pap III D einer operativen Behandlung und welche lediglich zytologischen Kontrolluntersuchungen zugeführt werden sollte, insbesondere da der Altersgipfel dieser Patientinnen bei etwa 32 Jahren liegt und häufig die Familienplanung noch nicht abgeschlossen ist. Eine invasive Therapie mittels Konisation  erhöht aber das Risiko für  eine Zervixinsuffizienz mit drohender Frühgeburtlichkeit bei nachfolgender Schwangerschaft. Da mehr als 50 % aller PAP-III D-Fälle im Verlauf  von zwei Jahren eine spontane Remission zeigen, könnte  die Zahl der durch Konisation bedingten Komplikationen bei differenzierterer Patientenselektion reduziert werden [9].

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