Was gibt es Neues in der Chirurgie des oberen Gastrointestinaltraktes?

Ösophagus

Epidemiologie und Diagnostik

Während die Inzidenz der Plattenepithelkarzinome der Speiseröhre rückläufig ist, steigt die Inzidenz der ösophagealen Adenokarzinome in den westlichen Industrienationen deutlich an, mit den höchsten Steigerungsraten in USA, Großbritannien, Holland und Dänemark. Übergewicht und gastroösophagealer Reflux wurden als unabhängige Risikofaktoren für das Adenokarzinom der Speiseröhre eindeutig identifiziert [12]. Sowohl Dauer und Stärke der Refluxsymptomatik als auch zunehmender Body Mass Index korrelieren direkt mit dem steigenden Risiko für die Entwicklung eines Adenokarzinoms des Ösophagus. Ein weiterer Risikofaktor stellt die Einnahme von Medikamenten dar, die zur Relaxation des unteren Ösophagussphinkters führen.

In einer vergleichenden Untersuchung von PET, Spiral-CT und endoskopischem Ultraschall beim Staging des Ösophaguskarzinoms ermöglichte PET eine präzisere Erkennung von Fernmetastasen [5] [18]. Beim Nachweis lokoregionärer Lymphknotenmetastasen hatte PET gegenüber dem CT und EUS keine Vorteile. In der Studie von Flamen führte PET sogar bei 4 Patienten mit T₁-Karzinomen zu einem falsch negativen Ergebnis. Mukosa- und Submukosakarzinome können endosonographisch mit 30 MHz-Sonden besser unterschieden werden [15] [22]. Dies ist die Voraussetzung für den Einsatz der endoskopischen Mukosaresektion.

Operative Technik und perioperatives Management

Die minimal invasive Machbarkeit der Ösophagektomie wurde in zwei Arbeiten mit einem thorakoskopischen Zugang zur Ösophagektomie und laparoskopischer Vorbereitung des Schlauchmagens erneut demonstriert [13] [19]. In diesen beiden Serien mit 77 bzw. 17 Patienten betrug die Mortalität 0 %, die Morbidität 55 % und 39 % und die R₁-Resektionsrate 4 %. Die als 2-Feld-Lymphadenektomie propagierte Resektion erschien mit durchschnittlich 16 Lymphknoten dabei eher unzureichend. Auch wegen der fehlenden Langzeitergebnisse der minimal invasiven Ösophagektomie bleibt das konventionelle Vorgehen die Technik der ersten Wahl.

Ell führte bei 50 Patienten mit Mukosakarzinom, 11 Patienten mit Submukosakarzinom und 3 Patienten mit hochgradiger Dysplasie bei Barrett-Ösophagus zum Teil wiederholte endoskopische Mukosaresektionen aus [3]. Bei einer Gesamtmorbidität von 12,5 % und Mortalität von 0 % wurde in der so genannten Low-Risk-Gruppe eine 97 %ige vollständige Tumorresektion erreicht, während in der High-Risk-Gruppe die R₀-Resektionsrate lediglich bei 59 % lag. Bei einem medianen Follow-up von 12 Monaten trat in 14 % ein lokales Tumorrezidiv oder metachrones Karzinom auf. Diese Nachteile einer hohen R₁-Resektionsrate und relativ hohen Rezidivrate bei einem Frühkarzinom können durch eine vollständige chirurgische Resektion des karzinomtragenden gastroösophagealen Übergangs vermieden werden. Neben der radikalen Ösophagektomie eignet sich dazu insbesondere beim Mukosakarzinom die limitierte Resektion des distalen Ösophagus mit Interposition eines Jejunumsegmentes (Operation nach Merendino). Die R₀-Resektionsrate in einer Serie von 25 Patienten mit pT₁-Adenokarzinom des distalen Ösophagus betrug 100 %, 18 % der Patienten mit Infiltration der Submukosa wiesen jedoch regionäre Lymphknotenmetastasen auf, so dass diese limitierte Radikalität beim Submukosatyp des Karzinoms nicht sicher adäquat ist [24].

Die zum Teil propagierte 3-Feld-Lymphadenektomie beim Plattenepithelkarzinom des Ösophagus führt nach den Daten von Igaki bei einer geringen Hospitalletalität von 2 % zu einer hohen postoperativen Komplikationsrate von 70 % inklusive 16 % postoperativer Recurrensparesen [7]. Die Meinung zum Stellenwert der 3-Feld-Lymphadenektomie ist unter den Aspekten Morbidität einerseits und lokoregionaler Rezidivrate andererseits weiterhin kontrovers. Zur Verbesserung der Anastomosentechnik bei zervikaler Ösophagogastrostomie propagiert Orringer wie vorher schon Collard eine Seit-zu-Seit-Anastomose [20]. Die Vorteile sieht der Autor in der geringeren Insuffizienzrate und der selteneren postoperativen Anastomosenstenose.

Die Studien zur neoadjuvanten Therapie des Ösophaguskarzinoms aus dem Jahre 2000 favorisieren erneut den Einsatz der kombinierten Radiochemotherapie. Wegen der therapieassoziierten Mortalität und Morbidität sollten diese Verfahren nur im Rahmen von klinisch kontrollierten Studien eingesetzt werden.

Literatur

• 1 Bais J E, Bartelsmann J FWW, Bonjer H J, Cuesta M A, Go P MNYH, Klinkenber-Knol E C. Laparoscopic or conventional Nissen fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease: randomized clinical trial.  Lancet. 2000;  355 170-174
• 2 Collard J M, Gutschow C A, Romagnoli R. What are the indications for a transthoracic Nissen fundoplication? What are the drawbacks of this technique?. Invited Lecture: OESO 6th World Congress Paris 1.-6. September 2000
• 3 Ell C, May A, Gossner I, Pech O, Günter E, Maer G, Henrich R, Vieth M, Müller H, Seitz G, Stolte M. Endoscopic mucosal resection of early cancer and high-grade dysplasia in Barret’s esophagus.  Gastroenterol. 2000;  118 670-677
• 4 Fallone C A, Barkun A N, Friedmann G, Mayrand S, Loo V, Beech R, Best L, Jospeh L. Is Helicobacter pylori eradication associated with gastroesophageal reflux disease?.  Am J Gastroenterol. 2000;  95 914-920
• 5 Flamen P, Lerut A, Van Cutsem E, De Wever W, Peeters M, Stroobants S, Dupont P, Bormans G, Hiele M, De Leyn P, Van Raemdonck D, Coosemans W, Ectors N, Haustermans K, Mortelsmans L. Utility of positron emission tomography for the staging of patients with potentially operable esophageal carcinoma.  J Clin Oncol. 2000;  18 3202-3210
• 6 Horvath K D, Swanstrom L L, Jobe B A. The short esophagus: pathophysiology, incidence, presentation, and treatment in the era of laparoscopic antireflux surgery.  Ann Surg. 2000;  232 630-640
• 7 Igaki H, Kato H, Tachimori Y, Naknishi Y. Cervical lymph node metastasis in patients with submucosal carcinoma of the thoracic esophagus.  J Surg Oncol. 2000;  75 37-41
• 8 Kahrilas P J, Shi G, Manka M, Joehl R J. Increased frequency of transient lower esophageal sphincter relaxation induced by gastric distention in reflux patients with hiatal hernia.  Gastroenterol. 2000;  118 688-695
• 9 Karpeth M S, Leon L, Klimstra D, Brennan M F. Lymph node staging in gastric cancer: Is location more than number?.  Ann Surg. 2000;  232 362-371
• 10 Katai H, Yoshimura K, Maruyama K, Sasako M, Sano T. Evaluation of the New International Union Against Cancer TNM staging for gastric carcinoma.  Cancer. 2000;  88 1796-1800
• 11 Knight R E, Wells J R, Parrish R S. Esophageal dysmotility as an important co-factor in extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux.  Laryngoscope. 2000;  110 1462-1466
• 12 Lagergren J. Increased incidence of adenocarcinoma of the esophagus and cardia. Reflux and obesity are strong and independent risk factors according to the SECC study.  Lakartidningen. 2000;  97 1950-1953
• 13 Luketich J D, Schauer P R, Christie N A, Weihel T I, Raja S, Fernando H C, Keenan R J, Nguyen N T. Minimal invasive esophagectomy.  Ann Thorac Surg. 2000;  70 906-912
• 14 Luketich J D, Raja S, Fernando H C, Cambell W, Christie N A, Buenaventura P O. et al . Laparoscopic repair of giant paraesophageal hernia: 100 consecutive cases.  Ann Surg. 2000;  232 608-618
• 15 Mallery S, Van Dam J. Advances in diagnostic and therapeutic endoscopy.  Med Clin North Am. 2000;  84 1059-1083
• 16 MacDonald J S, Smalley S, Benedetti J, Estes N, Haller D G, Ajani J A, Gunderson L L, Jessup M, Martenson J A,. SWOG, ECOG, RTOG, CALGB, NCCTG . Postoperative combined radiation and chemotherapy improves disease-free survival (DFS) and overall survival (OS) (ASCO) in resected adenocarcinoma of the stomach and G.E. junction. Results of Intergroup Study INT-0116 (SWOG9008).  Proc American Soc Clin Oncol. 2000;  1
• 17 Mansfield P F, Lowy A M, Feig B W, Janjan N, Pisters P W, Rich T A, Ajani J A. Preoperative chemoradiation for potentially resectable gastric cancer.  Proc American Soc Clin Oncol (ASCO). 2000;  955
• 18 Meltzer C C, Luketich J D, Friedmann D, Charron M, Strollo D, Meehan M, Urso G K, Dachille M A, Townsend D W. Whole-body FDG positron emission tomographic imaging for staging esophageal cancer with computed tomography.  Clin Nucl Med. 2000;  25 882-887
• 19 Nguyen N T, Follette D M, Wolfe B M, Schneider P D, Roberts P, Goodnight J E. Comparison of minimally invasive esophagectomy with transthoracic and transhiatal esophagectomy.  Arch Surg. 2000;  135 920-925
• 20 Orringer M B, Marshall B, Iannettoni M D. Eliminating the cervical esopahgogastric anastomic leak with a side-to-side stapled anastomosis.  J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;  119 277-288
• 21 Otsuji E, Toma A, Kobayashi S, Okamoto K, Hagiwara A, Yamagishi H. Outcome of prophylactic radical lymphadenectomy with gastrectomy in patients with early gastric carcinoma without lymph node metastasis.  Cancer. 2000;  89 1425-1430
• 22 Rice T W. Clinical staging of esophageal carcinoma. CT. EUS. and PET.  Chest Surg Clin N Am. 2000;  10 471-485
• 23 Stacher G, Lenglinger J, Bergmann H, Schneider C, Hoffmann M, Wölfl F, Stacher-Janotta G. Gastric emptying: a contributory factor in gastro-oesophageal reflux activity?.  Gut. 2000;  47 661-666
• 24 Stein H J, Feith M, Mueller J, Werner M, Siewert J R. Limited resection for early adenocarcinoma in Barrett’s esophagus.  Ann Surg. 2000;  232 733-742
• 25 Wong R CK, Chak A, Kobayashi K, Isenberg G A, Cooper G S, Carr-Locke D L, Sivak  M V. Role of Doppler US in acute peptic ulcer hemorrhage: Can it predict failure of endoscopic therapy?.  Gastrointest Endosc. 2000;  52 315-321