Würdevolles Sterben im Intensivpflegebereich[]*

Was heißt Menschenwürde im Sterben?

Zu Dritt standen wir Ende Januar in Oberhausen vor der Ausstellungshalle der „Körperwelten”, legten 200 Rosen zum Gedenken an die Verstorbenen, die als sehr einnahmefördernde Exponate benutzt werden, aus und positionierten ein Plakat mit dem Text: „Die Kultur eines Volkes erkennt man daran, wie sie mit ihren Toten umgeht” von Perikles, der 500 v. Chr. lebte [1].

Wir führten viele intensive Gespräche mit Ausstellungsbesuchern, Polizisten - die sich um uns Demonstranten kümmerten, mit Körperspendern, Transportarbeitern -, die Kisten für den Ausstellungsbeginn in Berlin vorbereiteten, und Mitarbeitern der Ausstellung. Eine Frage in unseren Gesprächen lautete immer wieder: Was heißt Würde des Menschen?

Auf das Thema dieses Beitrags bezogen kann sich jeder fragen: Was bedeutet für mich würdevolles Sterben auf der Intensivstation? Wer also davon redet, muss erklären, was er damit meint, welche Ansicht er vielleicht zu „menschlich” und „ganzheitlich” hat. Wir müssen es aussprechen und damit zur Diskussion stellen. Diesem Gespräch, wenn nicht gleich der Gesellschaft gegenüber, so doch in unserem beruflichen und privaten Umkreis, müssen wir uns stellen.

Hier möchte ich eine mir wesentliche Bemerkung einfügen, sie soll klarlegen: Dieser Beitrag hat keinen Anspruch auf Objektivität, insofern Objektivität mit Unbeteiligtsein gleichgestellt wird. Ein Trugschluss ist, wenn wir glauben, dass etwas objektiver wird, wenn es weniger subjektiv ist! Jeder von uns hat auf diesem Gebiet des Menschseins seine Geschichte, seine Erfahrungen und kennt am besten seine inneren Motive, seine Beweggründe.

Dazu kann ich mich als Pflegender fragen:

Heißt würdevolles Sterben, dass die Angehörigen, den Wünschen des Kranken oder ihren eigenen Vorstellungen entsprechend, bei ihm sein dürfen, evtl. auch in der Nacht? Oder praktizieren wir bei der Besuchszeit ein „Restriktionsmodell”, das auch in dieser Extremlage dem Kranken und seinen Angehörigen enge Grenzen setzt? Rooming-in muss möglich sein! Geht es darum, dass die Gefühle des Sterbenden, vielleicht unterstützt durch das Votum der Angehörigen, von den Mitarbeitern erfragt und respektiert werden oder nehmen wir lediglich einen „bodycheck” vor? Stehe ich „in der Gefahr, dass eigene Gedanken und Vorstellungen das Gehörte prägen und ich dadurch mehr über und für den Sterbenden denke, statt dass ich mit ihm denke? Ich darf nie davon ausgehen, dass ich weiß, wie sich der Sterbende fühlt. Dazu ist weniger die bestimmte Technik einer Gesprächsmethode zu erwerben, als vielmehr aktives Zuhören zu üben” 2. Kann er seinem veränderten Lebensrhythmus mit manchmal uns sehr ungewöhnlich anmutenden Wünschen, wenn auch nur in winzigen Teilen, nachkommen? Bekommen er und seine Angehörigen im vertrauensvollen Gespräch verständliche und offene Antworten auf drängende Fragen? „Es gilt als inhuman, einen Menschen zum Objekt zu machen und ihn nur apparativ zu behandeln, ohne auf seinen Informationsbedarf, seine Ängste und Hoffnungen einzugehen und sich ihm menschlich zuzuwenden” 3. Erhält der Patient auch als Sterbender ausreichende körperliche Pflege, die ihm die Sterbephasen erleichtern? Erlebt der Sterbende dabei lediglich flüchtige Berührungen, evtl. durch einen waschenden Pflegenden und einen „Abtrockner”? Gewähre ich ihm einen verweilenden, beruhigend wirkenden Handdruck und anderweitige, Angst reduzierende Berührungen? Sprechen wir Mitarbeiter im Umgang mit ihm nicht banal, sondern verständlich, der Bedeutung einer Intensivbehandlung entsprechend? Werden ihm Schmerzen erspart in dem Ausmaß, wie es heute einer professionell hoch entwickelten Pflege und Anästhesie möglich ist? Oft gleicht das Sterbezimmer einem unaufgeräumten Lager von Medikamenten und anderem Krankenbedarf. Kann der Sterbende seinen Blick auf ihn erfreuende und lieb gewonnene Gegenstände wenden, vielleicht ein Foto seiner Kinder, seiner Partnerin oder eines religiösen Symbols, oder muss er ständig das Absauggerät, den Infusions„baum” oder die Brechschale anblicken? Ist mir als Pflegender die Reizlosigkeit des permanenten Anblicks der Zimmerdecke bewusst? Kann das Fenster, und zeige es nur ein Stückchen Himmel oder ein Hausdach, im Blickfeld des Liegenden sein? Vor dem Hintergrund, dass der Schwerkranke kein Pflegeobjekt ist, sondern die „Hauptperson”, die in diesem Augenblick nicht weniger ist als der Gesunde, sondern uns etwas voraus hat, werden Sie in seinem Sinne das Richtige zur Gestaltung finden.

Das Erleben menschenwürdigen Umgangs scheint in der Intensivpflege schmerzbedingt, durch den Bewusstseinszustand, die Schwere der Erkrankung oder durch Operation und Trauma beeinträchtigt. Aber auch der Bewusstlose oder Sterbende, dessen Sensorium uns als Aktiven in seinen Sinneswahrnehmungen eingeschränkt erscheint, lässt uns Dimensionen seiner Individualität wahrnehmen und beobachten, bei dem einen mehr, bei dem anderen weniger. Wir sollten auf unvorhersehbare Entwicklungen vorbereitet sein, auf Zeichen achten, die Veränderungen signalisieren; jeder Mensch kann sie mit seinen zwölf Sinnen zumindest partiell erleben und wahrnehmen [4]. Ganz deutlich erleben Schwerkranke und Sterbende unsere Wahrhaftigkeit und Unwahrhaftigkeit. Im Grunde hat jeder Mensch ein Recht darauf zu wissen, was nur irgendwie für seine Person von Belang ist. Auch sonst im Leben sind wir nicht einverstanden, wenn ein anderer etwas uns Betreffendes weiß und es uns nicht sagt. Das gilt insbesondere im Hinblick auf das Sterben. Und wir dürfen uns nicht täuschen: Die in ein Gespräch gebundene Mitteilung über das bevorstehende Sterben ist vielfach für ihn eine Erlösung. Sicher können Augenblicke danach erschütternd sein, aber es kann der Zwang weichen, weiter am Leben festhalten zu müssen. Sorgen erscheinen weniger bedrückend und eine Entspannung kann einsetzen. Oft weiß der Patient auch selbst, dass er dicht vor dem Tode steht: Er ist feinfühliger als in gesunden Tagen und weiß die Zeichen seiner Umgebung auch ohne Worte zu deuten. Seltener durch Worte, viel öfter in symbolischer Sprache, teilt er uns mit, was er über seinen Zustand weiß oder ahnt [2]. Seine Andeutungen zuzudecken mit Redewendungen wie: „Das dürfen Sie jetzt aber nicht denken, Sie werden bestimmt wieder gesund” machen ihn einsam, da er sich unverstanden fühlt. In jedem Fall hat das dauernde Aufrechterhalten einer Lüge eine ungute Wirkung.

Dabei kann nicht erwartet werden, dass sich im Sterben das Wesen des Menschen total verändert. Oft kann bei Kenntnis der Persönlichkeit eines Menschen beobachtet werden, dass der Mensch so stirbt, wie er gelebt hat.

Was empfinden Sie als würdevolles Sterben, wie denken Sie darüber? Haben Sie sich schon einmal mit einem guten Freund oder Ihrem Lebenspartner darüber ausgetauscht, wie Sie sich Ihr Sterben wünschen? Das geht nicht auf die Schnelle, dazu braucht es ein wenig Muße. Ein Gesprächsrahmen als Struktur, z. B. in Form eines „Erzählgeländers”, kann dabei hilfreich sein [5]:

In jedem Beruf gibt es spezifische Belastungen, so finden diese sich auch für den Pflegeberuf. Allgemein wird von Pflegenden und Ärzten erwartet, dass sie das können, was vielen Menschen heute nicht mehr möglich ist, nämlich mit dem Sterben zu leben und zu arbeiten. Wir sind jedoch wie alle anderen Mitglieder einer Gesellschaft, die Leid, Krankheit und Sterbenmüssen tabuisiert.

Bei der nachfolgenden Gliederung geht es nicht um das Erreichen von Vollständigkeit, sondern darum, dass Gedanken an das eigene Sterben und Gestaltungswünsche entstehen können.

Tab. 1 Erzähl„geländer” zum Thema: Mein Sterben und mein Tod(Ergänztes Arbeitspapier aus der Übungseinheit 13.3.1: Sitzmann, F (1996) Mit wachen Sinnen wahrnehmen und beobachten. Teil 2. RECOM Verlag Baunatal 5) Wann? Wie? Wo? Mit wem? Habe ich schon einmal einen Rückblick auf mein Leben vorgenommen? Wie wünsche ich mir meinen Begleiter? Wie soll er mit mir umgehen? Wo möchte ich sterben? Mit wem möchte ich den letzten Weg gehen? Wann möchte ich sterben? Wie wünsche ich zu sterben? Wünsche ich mir lebensverlängerndeMaßnahmen im Sinne der Intensivmedizin? Mit welchen Texten, Gebeten, Liedern wünsche ich zu sterben? Mit wem möchte ich nicht die letzten Stunden verbringen? Habe ich eine Patientenverfügung hinterlegt? Bin ich Organspender? Wann habe ich Tote gesehen? Das war für mich: ...... Habe ich daraus gelernt? Habe ich an mich als Leiche gedacht? Wann? Warum? Welche Wünsche für mich? Was soll geschehen?will ich tragen? Wer soll mich kleiden, waschen? Möchte ich geschminkt aufgebahrt werden? Wie soll sein? Sarg Grabbeigaben Grab Grabstein Friedhof Redner-innen Musik „Leichenschmaus” Welche-n Bestatter-in? Geschlecht Alter Aussehen Was soll er/sie tun/nicht tun? Mit wessen Leiche möchte ich zu tun haben? Was würde ich für die Person tun?nicht tun? Was stelle ich mir schön/schlimm vor? Welche Berufe fallen mir im Umgang mit Leichen ein? Was denke ich über diese Menschen? Wofür bewunderebedauere ich sie? Was ich noch sagen möchte:

Krankenpflege ist eine Reaktion auf die Verletzlichkeit und Pflegeabhängigkeit eines Menschen. Sie ist Bemühen, ein weiteres Leben in Gesundheit zu fördern und dem Tod entgegenzutreten. Sehe ich jedoch Pflege mit ihrem Einfluss auf den ganzen Menschen als Individuum und betrachte sie nicht lediglich als Beeinflussung eines mechanischen Defektes, muss ich mich den nachfolgenden Forderungen stellen. Sie wurden formuliert gegenüber Menschen, die Sterbende betreuen [6]:

„Wer Sterbende betreuen will, muss eine Einstellung zu sich selbst haben.

Die Betreuung Sterbender verlangt eine Einstellung zum eigenen Tod.

Wer Sterbende betreut, muss echt sein können.

Wer Sterbenden beistehen will, muss wahrhaftig sein können.

Wer Sterbende betreuen will, muss bereit sein, den anderen so zu akzeptieren, wie er ist, und jede Wertung auslassen.”

Den Besuchern der „Körperwelten” in Oberhausen konnte ich keine schlüssige Definition für Würde des Menschen formulieren, lediglich beispielhafte Erfahrungen eines würdevollen Umgangs sowie Problembereiche mit Patienten während meiner eigenen pflegerischen Arbeit auf der Intensivstation und als engagierter Beobachter in meinen Funktionen des Lehrers für Pflegeberufe, Pflegedienstleiters oder Hygieneberaters sowie persönliche Erfahrungen als Schwerkranker konnte ich aufzählen. War das ausreichend? Hätte eher eine Definition aus dem Lexikon geholfen, wo es heißt: „Menschenwürde ist der Anspruch des Menschen, als Träger geistlich-sittlicher Werte geachtet zu werden” [7]? Oder aus unserer Verfassung, in der es in Artikel 1 heißt: „Die Würde des Menschen ist unantastbar.” Das Menschliche aber wird durch die Berührung vermittelt! Definiert sich würdevolles Sterben so? Entscheiden Sie es für sich, jeder Einzelne. Als eine erste pflegerische Konsequenz daraus möchte ich formulieren:

Erste pflegerische Konsequenz: Eher keine schlüssige Definitionen für würdevolles Sterben formulieren, sondern praktisch erlebte Beispiele für würdevollen Umgang mit Patienten schildern.

Trotzdem ist es interessant, in unseren heutigen, vom ökonomischen Denken beeinflussten Krankenhausverhältnissen eine begründende Definition für Menschenwürde anzuschauen: I. Kant formulierte 1785 [8]: „Was einen Preis hat, an dessen Stelle kann auch etwas anderes, als Äquivalentes, gesetzt werden; was dagegen über allen Preis erhaben ist, mithin kein Äquivalentes verstattet, das hat eine Würde.” Was möchte Kant damit sagen? Ich kann alles aus der unbelebten und der belebten Welt als Mittel verwenden, um andere Zwecke zu erreichen und ihm einen relativen Preis gegenüberstellen, der Mensch jedoch hat einen inneren Wert und aufgrund dieser Würde darf er niemals bloß als Mittel gebraucht werden [9]. Bei allen Entscheidungen geht es um die Frage: Welchen Wert hat mein Tun oder mein Lassen für den Menschen? Diesen Fragen kann ich als Pflegender auch nicht entkommen, wenn ich so tue, als wenn sie für mich nicht existierten. Ich kann wohl jede körperliche Pflege, wie sie sich mir aus dem vorliegenden Befund gebietet, ausführen und erst dann das „Handtuch werfen” [3], wenn „alles vorbei ist”. Die Frage der Ethik, nach dem Wert meines Tuns für den Menschen, wird mir gestellt, vom Kranken, von den Angehörigen, meinen Kollegen, von der Gesellschaft.

1 * als Vortrag gehalten auf dem 2. Jenaer Intensivpflegekongress 2001, hier wiedergegeben als überarbeitetes Vortragsmanuskript.

Literatur

• 1 Sitzmann F. Ethik des Sterbens - Würde des Lebens. Die Schwester/Der Pfleger 1998 37: 514-520
• 2 Sitzmann F. Die Symbolsprache des Sterbenden. Bienstein C, Zegelin-Abt A, Georg J Take Care - Pflegekalender 1999 Wiesbaden; Ullstein Medical 1998
• 3 Salomon F. Intensivmedizin - ein medizinethisches Dilemma?. Vortragsmanuskript Universität Witten/Herdecke; 2001
• 4 Sitzmann F. Mit wachen Sinnen wahrnehmen und beobachten. Eberswalde, Basel; RECOM Verlag 1995 Teil 1
• 5 Sitzmann F. Mit wachen Sinnen wahrnehmen und beobachten. Baunatal; RECOM Verlag 1996 Teil 2
• 6 Kieschnick H. Arbeitsfelder der Pflege. Kellnhauser E et al THIEMEs Pflege Stuttgart; Thieme 2000 9. Aufl.: 203
• 7 Der große Brockhaus. Wiesbaden; Brockhaus 1984 18. Aufl.
• 8 Kant I. Grundlegung der Metaphysik der Sitten.  BA. 78, 1785
• 9 Kienle G. Die Würde des Menschen: Ideal - Illusion - Aufgabe. „Die Drei” -.  Zeitschrift für Wissenschaft, Kunst und soziales Leben. 6, 1979
• 10 Bavastro P. Anthroposophische Medizin auf der Intensivstation. Dornach; Verlag am Goetheanum 1994
• 11 Shem S. House of God. München; Knaur Verlag 1998: 196 f
• 12 Sitzmann F. Sterben und Tod. Kellnhauser E et al THIEMEs Pflege Stuttgart; Thieme 2000 9. Aufl.
• 13 Glöckler M. Qualität als Zeitproblem?. Havelhöhe; - aktuell 2/2001
• 14 Wohlfender D. Langfristige Berufszufriedenheit in der direkten Pflege.  Pflege. 2000;  13 389-395
• 15 Ringel D. Ekel in der Pflege - eine „gewaltige” Emotion. Frankfurt/Main; Mabuse Verlag 2000
• 16 Bratzke B. Jeder Vierte ist „vor der Zeit” gestorben.  Deutsches Ärzteblatt. 97 (8) B-376
• 17 Beine K. Wie Krankenschwestern und -pfleger über aktive Sterbehilfe denken.  Die Schwester/Der Pfleger. 37 (9) 755-760
• 18 Steppe H. Pflege in der Krise - Irrwege von gestern - Auswege für morgen. Seidl E 2. Symposium Pflegeberufe - Entwicklung und Perspektiven Wien; Wilhelm Maudrich 1991
• 19 Hannich H J. Psychologische Aspekte in der Intensivmedizin. Hempelmann G, Kried C, Schulte am Esch J AINS Stuttgart; Thieme 2001
• 20 Sloterdijk P. Kritik der zynischen Vernunft. Frankfurt/Main; Suhrkamp 1983
• 21 Sitzmann F. Pflegehandbuch Herdecke. Berlin/Heidelberg; Springer Verlag 1998 3. Aufl.
• 22 Dreißig G. Stunde des Todes - Stunde der Geburt. Stuttgart; Verlag Freies Geistesleben & Urachhaus GmbH 1999
• 23 Anonym. Gesundes Land Nordrhein-Westfalen im WHO Netzwerk „Regionen für Gesundheit” Düsseldorf 2001: „Förderung der Aufbahrung und Verabschiedung Verstorbener im GKH Herdecke”. Ministerium für Frauen, Jugend, Familie und Gesundheit des Landes Nordrhein-Westfalen

1 * als Vortrag gehalten auf dem 2. Jenaer Intensivpflegekongress 2001, hier wiedergegeben als überarbeitetes Vortragsmanuskript.