PUVA-Badtherapie bei Necrobiosis lipoidica

Inhaltsübersicht

Zusammenfassung

Die Necrobiosis lipoidica resultiert unbehandelt aufgrund fortschreitenden Verlaufes und damit verbundener kosmetischer Beeinträchtigung häufig in starkem subjektiven Krankheitsgefühl. Bisher existiert jedoch kein allgemein anerkanntes Therapieverfahren. Die PUVA-Bad-Photochemotherapie hat sich in der Behandlung entzündlicher Dermatosen, etwa der Psoriasis vulgaris und des atopischen Ekzems, aber auch des Granuloma anulare, das der Necrobiosis lipoidica sehr nahe steht, sehr bewährt. Wir berichten über eine Patientin, bei der eine lange bestehende Necrobiosis lipoidica erfolgreich mit einer PUVA-Bad-Photochemotherapie behandelt werden konnte.

PUVA-Bath-Therapy of Necrobiosis Lipoidica

Necrobiosis lipoidica untreated often results in strong subjective complaints due to its progredience and cosmetic impairment. So far, no generally accepted therapy exists. PUVA-bath-therapy has shown to be effective in the treatment of inflammatory disorders of the skin such as psoriasis vulgaris, atopic dermatitis and also in granuloma anulare, which is considered to be close to necrobiosis lipoidica. We report a case of longlasting necrobiosis lipoidica, which has been successfully treated with PUVA-bath-therapy.

Die Necrobiosis lipoidica ist eine ätiologisch bisher unklare chronische Hauterkrankung, die aufgrund teils erheblicher kosmetischer Beeinträchtigung für viele Patienten einen hohen Krankheitswert hat und für die bis heute kein allgemein anerkanntes Therapieverfahren existiert. Die topische, teils okklusive Anwendung externer Kortikosteroide, auch in Verbindung mit Kompressionsverbänden, kann die Progredienz der Erkrankung verhindern und in Einzelfällen zur Abheilung führen [1] [2] [3]. Therapieversuche mit Pentoxifyllin oder hochdosiertem Nikotinsäureamid erwiesen sich in Einzelfällen als erfolgreich [4] [5] [6] [7]. Der Einsatz von Clofazimin kann in nichtexponierten Arealen zu reversiblen, jedoch störenden rötlichbraunen Pigmentierungen führen [8]. In schweren Fällen ist der Einsatz systemischer Kortikosteroide möglich, bei der häufigen Assoziation mit einem Diabetes mellitus ist jedoch eine strenge Indikationsstellung geboten. Die PUVA-Bad-Photochemotherapie wird bisher sehr erfolgreich bei Psoriasis vulgaris, atopischem Ekzem, palmoplantaren Dermatosen, Mastozytosen, zirkumskripter Sklerodermie, Lichen ruber sowie dem Granuloma anulare eingesetzt [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15]. Wir stellen hier eine 36-jährige Patientin mit seit 4 Jahren bestehender, therapieresistenter Necrobiosis lipoidica vor, bei der wir uns aufgrund der Persistenz und Progredienz der Hautveränderungen über 4 Jahre, einer ausgesprochenen Therapieresistenz sowie aufgrund unserer positiven Erfahrungen in der Therapie des Granuloma anulare zur Durchführung einer PUVA-Bad-Photochemotherapie entschieden.

Fallbeschreibung

Anamnese

Bei der 36-jährigen Patientin traten 1995 erstmalig erythematöse Makulae an beiden Unterschenkeln streckseitenbetont auf. Die gelegentlich juckenden Hautveränderungen zeigten ein progredientes Flächenwachstum. Externe Kortikosteroide blieben auch unter konsequenter Kompressionstherapie ohne Erfolg, eine systemische Kortikoidtherapie sowie die Gabe von Pentoxifyllin konnten die Hauterscheinungen ebenfalls nicht bessern.

Befund

An den Unterschenkelstreckseiten zeigten sich mehrere unregelmäßig konfigurierte, scharf begrenzte, teils konfluierende atrophische Herde mit braungelbem, sklerotischem Zentrum, teils von Teleangiektasien durchzogen. Die Herde waren von einem entzündlichen, erythematösen Randsaum umgeben (Abb. [1 a]).

Abb. 1Necrobiosis lipoidica. a Scharf begrenzter atrophischer Herd mit braungelbem, sklerotisch hartem, teils von Teleangiektasien durchzogen und entzündlichem, erythematösem Randsaum vor PUVA-Bad-Photochemotherapie. b Unter PUVA-Bad-Photochemotherapie. c 3 Monate nach Therapieende.

Labor

BKS auf 26/55 erhöht. Blutbild, Leber- und Nierenwerte sowie Glukose- und Eiweißstoffwechsel waren normwertig. Weiterhin normwertiges ACE, kein Nachweis antinukleärer Antikörper. Negative Borrelien- und Hepatitisserologie. Kein Nachweis säurefester Stäbchen im Hautbiopsat. Die internistisch orientierende Untersuchung ergab keine pathologischen Auffälligkeiten, insbesondere keinen Anhalt für das Vorliegen eines Diabetes mellitus bei unauffälligem oralen Glukosetoleranztest.

Histologie

Bis in die tiefere Dermis finden sich Infiltrate aus histiozytären Zellen, Lymphozyten und einzelnen mehrkernigen Histiozyten. Vereinzelter Nachweis nekrobiotischer Kollagenareale sowie degenerativer Kollagenbezirke und teils breiterer Kollagenbündel (Abb. [2]).

Abb. 2Histologie: Teils degenerative Kollagenbezirke, teils breitere Kollagenbündel sowie Infiltrate aus histiozytären Zellen, Lymphozyten und einzelnen mehrkernigen Zellen (HE, × 30).

Phlebologie

Die lichtreflexionsrheographischen sowie dopplersonographischen Untersuchungen ergaben keinen Hinweis auf das Vorliegen einer Insuffizienz des oberflächlichen Venensystems oder einer relevanten Perforansinsuffizienz.

20-MHz-Sonographie

Im Vergleich zur gesunden Haut zeigte sich ein deutlich verbreitertes Korium mit verminderter Echogenität in den mittleren und tiefen Koriumanteilen (Hautdicke 2,4 mm, Dichte 15). In der Subkutis finden sich bis an die Muskelfaszie reichend vermehrt echoreiche Strukturen, Korium und Subkutis sind kaum voneinander abgrenzbar (Abb. [3 a]).

Abb. 3Necrobiosis lipoidica 20-MHz-Sonographie (DUB 20). a Deutlich verbreitertes Korium mit verminderter Echogenität in den mittleren und tiefen Koriumanteilen. Vermehrt echoreiche Strukturen in der Subkutis, Trennung zwischen Korium und Subkutis nur schwer möglich. b Normalisierte Koriumdicke und -dichte nach PUVA-Bad-Photochemotherapie. c Normalbefund 3 Monate nach Therapieende.

Therapie und Verlauf

Aufgrund des starken Leidensdruckes entschlossen wir uns zur Durchführung einer Teilkörper-PUVA-Bad-Photochemotherapie beider Unterschenkel. Unmittelbar nach zwanzigminütigem Warmwasserbad (37 °C) mit Zusatz von 8-MOP in einer Konzentration von 0,5 mg/l erfolgte die UVA-Bestrahlung. Die initiale UVA-Dosis betrug 0,3 J/cm² und wurde frühestens nach jeder zweiten Therapie um maximal 0,3 J/cm² gesteigert. Die Bestrahlung erfolgte 3-mal wöchentlich. Unter dieser Therapie kam es nicht zum Auftreten einer phototoxischen Reaktion. Bereits nach 16 Sitzungen zeigte sich klinisch wie sonographisch eine deutliche Befundbesserung. Der entzündliche Randsaum war deutlich abgeblasst, die atrophischen zentralen Areale nur noch schwach abgrenzbar. Nach 52 Behandlungen zeigte sich 20-MHz-sonographisch eine deutliche Zunahme der Echogenität des Koriums (Abb. [3 b]). Die initial mit 2,4 mm deutlich vermehrte Hautdicke lag mit 1,4 mm in der Norm, die Dichte betrug 33 (hauterscheinungsfreie korrespondiernde Kontrolle: Hautdicke 1,4 mm, Dichte 35). Klinisch palpatorisch zeigte sich eine normale Konsistenz der Haut mit deutlicher Abblassung des Randsaumes (Abb. [1 b]).

Besprechung

Die Necrobiosis lipoidica ist eine chronisch verlaufende, granulomatös entzündliche Hauterkrankung, die vorzugsweise bei Frauen im mittleren Lebensalter auftritt und aufgrund kosmetischer Beeinträchtigungen in starkem Leidensdruck resultieren kann. In etwa 40 % der Fälle kann die Necrobiosis lipoidica mit einem Diabetes mellitus assoziiert sein. Klinisch finden sich unregelmäßig konfigurierte, scharf begrenzte, teils konfluierende, atrophische Herde mit gelbem bis braungelbem, sklerotischem Zentrum, das von Teleangiektasien durchzogen ist. Die Herde sind meist von einem rötlich-violetten Randsaum umgeben. Prädilektionsstellen sind die Streckseiten der Unterschenkel, Fußrücken sowie die Fußgelenkregion. Histologisch imponieren in der oberen, mittleren und tiefen Dermis nekrobiotische Kollagenareale mit Lipidablagerungen, histiozytäre Infiltrate, zum Teil in Palisadenstellung, sowie Riesenzellen.

Aufgrund der erfolgreichen Anwendung der Bad-Photochemotherapie bei anderen entzündlichen Hauterkrankungen, wie auch dem Granuloma anulare, und der sehr guten Wirkungs-Nebenwirkungsrelation dieser Therapiemodalität, behandelten wir unsere Patientin mit therapieresistenter Necrobiosis lipoidica mit einer PUVA-Bad-Photochemotherapie. Nach insgesamt 52 Behandlungen kam es bei einer kumulativen Dosis von 84,5 J/cm² zu einer nahezu vollständigen Abheilung der Läsionen. Es traten keine phototoxischen Reaktionen auf. Die Patientin blieb über einen Nachbeobachtungszeitraum von 3 Monaten rezidivfrei (Abb. [1 c], [3 c]).

Die bei unserer Patientin für den Therapieerfolg erforderliche Bestrahlungsanzahl und kumulative UVA-Dosis entspricht sehr gut den von Salomon et al. publizierten Daten, die in einer Studie zur PUVA-Bad-Therapie des Granuloma anulare über gute therapeutische Erfolge nach durchschnittlich 55 Therapiesitzungen bei einer mittleren kumulativen UVA-Dosis von 69,5 J/cm² berichteten [16].

Da die Serumkonzentrationen von 8-MOP im Rahmen der PUVA-Bad-Photochemotherapie unterhalb der Nachweisgrenze liegen, entfallen die bei der oralen PUVA-Therapie häufig auftretenden gastrointestinalen Nebenwirkungen, zudem sind weiterreichende Schutzmaßnahmen nicht erforderlich, weil nicht gebadete Hautareale keine erhöhte Photosensitivität aufweisen und die Photosensitivität gebadeter Hautareale rasch abklingt [17] [18]. Mit der PUVA-Bad-Photochemotherapie steht somit ein auch ambulant gut anwendbares, nebenwirkungsarmes, bei unserem Patienten sehr wirksames Therapieverfahren der Necrobiosis lipoidica zur Verfügung, das einen hohen therapeutischen Index aufweist.

Literatur

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