Intravenöse Heparintherapie beim akuten ischämischen zerebralen Insult: Pro

Intravenös verabreichtes Heparin zur Therapie des Schlaganfalls wurde erstmals im Jahre 1941 durchgeführt [1]. Seitdem wurde durch zahlreiche Studien versucht, zunächst die therapeutische (Besserung der neurologischen Ausfälle), dann die prophylaktische Wirksamkeit (Verringerung früher Reinfarkte) der intravenösen Heparinbehandlung beim ischämischen Schlaganfall zu beweisen. Nach wie vor ist nicht belegt, dass eine Heparinbehandlung in der Akutphase des ischämischen zerebralen Insults sinnvoll ist [2] [3]. Umgekehrt ist aber die fehlende Wirksamkeit des Heparins für sämtliche Subtypen des ischämischen Hirninfarkts unbewiesen.

Eine Umfrage bei Neurologen in Nordamerika im Jahre 1989 ergab, dass die intravenöse Heparinbehandlung insbesondere zur Vermeidung von Rezidiven, aber auch zur Verhinderung einer Symptomprogression, weit verbreitet gewesen ist, obwohl Unsicherheiten hinsichtlich der Wirksamkeit und Sicherheit dieser Maßnahme bestand [4]. In Deutschland wurde die intravenöse Heparinbehandlung Ende der 80er Jahre populär, nachdem die früher bevorzugte Hämodilution zur Therapie akuter ischämischer zerebraler Insulte infolge mehrerer negativer Studien nicht mehr vorgenommen wurde. Anfang der 90er Jahre gab es in Deutschland viele neurologische Kliniken, in denen fast jeder Patient mit einem akuten ischämischen Schlaganfall nach Ausschluss einer intrakraniellen Blutung so früh wie möglich für mehrere Tage PTT-wirksam (PTT-Verlängerung um das 1,5 - 2,5fache) heparinisiert wurde. Mittlerweile wird die intravenöse Heparinbehandlung des ischämischen Insults wesentlich kritischer und mit viel mehr Skepsis gesehen. Die unbestritten wirksame subkutane Low-dose-Heparinisierung mit unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin zur Thromboseprophylaxe ist nicht Gegenstand dieser Diskussion.

Literatur

• 1 Hedenius P. The use of heparin in internal diseases.  Acta Med Scand. 1941;  107 170-171
• 2 Hankey G. Heparin in acute ischaemic stroke.  Med J Avst. 1998;  169 534-536
• 3 Sandercock P. Is there still a role for intravenous heparin in acute stroke?.  Arch Neurol. 1999;  56 1160-1161
• 4 Marsh B E, Adams J R, Biller J. et al . Use of antithrombotic drugs in the treatment of acute ischemic stroke: A survey of neurologists in practice in the United States.  Neurology. 1989;  39 1631-1634
• 5 Duke R J, Bloch R F, Turpie A GG. et al . Intravenous heparin for the prevention of stroke progression in acute partial stable stroke: a randomized controlled trial.  Ann Intern Med. 1986;  105 825-828
• 6  The Publications Committee for the TRIAL ORG 10 172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Investigators. Low molecular weight heparinoid, ORG 10 172 (Danaparoid), and outcome after acute ischemic stroke. JAMA 1998 279: 1265-1272
• 7 Hommel M for the FISS-BIS Investigators Group. Fraxiparine in ischaemic stroke study (FISS-BIS) (abstract).  Cerebrovasc Dis. 1998;  8 63
• 8 Berge E, Abdelnoor M, Nakstad P. et al . Low molecular-weight heparin versus aspirin in patients with acute ischaemic stroke and atrial fibrillation: a double-blind randomised study.  Lancet. 2000;  355 1205-1210
• 9 Chamorro A, Vila N, Ascaso C, Blanc R. Heparin in acute stroke with atrial fibrillation.  Arch Neurol. 1999;  56 1098-1102
• 10  Cerebral Embolism Task Force. Cardiogenic brain embolism.  Arch Neurol. 1989;  46 727-743
• 11 Sacco R L, Foulkes M A, Mohr J P. et al . Determinants of early recurrence of cerebral infarction.  Stroke. 1989;  20 983-989
• 12  International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19 435 patients with acute ischaemic stroke. Lancet 1997 349: 1564-1565
• 13 Adams H P, Bendixen B H, Leira E. et al . Antithrombotic treatment of ischemic stroke among patients with occlusion or severe stenosis of the internal carotid artery.  Neurology. 1999;  53 122-124
• 14 Kay R, Wong K S, Yu Y L. et al . Low-molecular-weight heparin for the treatment of acute ischemic stroke.  N Engl J Med. 1995;  333 1588-1593
• 15 Diener H C, Ringelstein E B, von Kummer R. et al . The Low Molecular Weight Heparin Certoparin in Acute Ischemic Stroke Study (TOPAS).  Cerebrovasc Dis. 2000;  10, Suppl 2 107
• 16 Glahn J, Busse O. Cardiogenic versus atherothrombotic embolic stroke - In which cases is heparin therapy useful? (abstract).  Stroke. 1998;  29 2232
• 17 Bogousslavsky J, Regli F, Uské A, Maeder P H. Early spontaneous hematoma in cerebral infarct: Is primary cerebral hemorrhage overdiagnosed?.  Neurology. 1991;  41 837-840
• 18 Okada Y, Yamaguchi T, Minematsu K. et al . Hemorrhagic transformation in cerebral embolism.  Stroke. 1989;  20 598-603
• 19 Glahn J, Busse O. Heparinbehandlung des akuten ischämischen zerebralen Insultes.  Hämostaseologie. 1997;  17 100-107
• 20 Chamorro A, Vila N, Saiz A. et al . Early anticoagulation after large cerebral embolic infarction: A safety study.  Neurology. 1995;  45 861-865
• 21 Caplan L. When should heparin be given to patients with atrial fibrillation-related embolic brain infarcts?.  Arch Neurol. 1999;  56 1059-1060
• 22 Albers G, Easton J, Sacco R, Teal P. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke.  CHEST. 1998;  114 683 S-698 S
• 23 Schneweis S, Grond M, Schmuelling S, Heiss W D. Risk of early anticoagulation after thrombolysis.  Stroke. 2000;  1 310
• 24 Lee L, Kidwell C, Alger J. et al . Impact on stroke subtype diagnosis of early diffusion-weighted magnetic resonance imaging and magnetic resonance angiography.  Stroke. 2000;  5 1081-1089