Fulminanter Schub

Definition

Konsens

Der fulminante Schub ist aufzufassen als schwerer Schub mit systemischer Beteiligung wie Fieber und Anämie. Entscheidende Symptome sind blutige Diarrhö > 10x/die, Fieber > 38,5 °C und reduzierter Allgemeinzustand sowie Gewichtsabnahme (C).

Im Labor finden sich in der Regel das Hb < 10 g/dl, BSG > 50 in der 1. h, Leukozytose (> 15 000/ul), CRP > 45 mg/l sowie niedriges Albumin (< 30 g/l). In der Abdomenübersicht kann sich eine Kolondilatation (evtl. Megakolon) sowie eine Überblähung des Dünndarms finden, im CT ein Gaseinschluss in der Kolonwand. Klinisch kann ein Subileus/Ileus bzw. eine peritoneale Reizung auftreten. Ein Fehlen eines oder mehrerer dieser Parameter schließt einen fulminanten Schub nicht aus (B).

Erläuterung

Es bestand bei der Konsensuskonferenz Übereinkunft, dass der fulminante Schub vor allem über die klinische Symptomatik definiert wird, allerdings unter Berücksichtigung der Laborwerte und der radiologischen Befunde. Eine international verbindliche Definition liegt noch nicht vor [1] [2], die oben genannte Beschreibung hat daher konventionellen Charakter. Die bisher vorliegenden Aktivitätsindizes sind nicht hinreichend validiert, der verbreitete Truelove- und Witts-Index subsumiert den fulminanten unter den schweren Schub [3]. Da der fulminante Schub aber im Gegensatz zu den blanderen Formen des schweren Schubes immer stationär therapiert wird und u. U. eine Kolektomie indiziert ist, wird er hier getrennt besprochen.

Die oben genannten Parameter orientieren sich an der vorliegenden Literatur. Beispielsweise sprachen bei einer Stuhlfrequenz > 10 nur noch 38 % der Patienten auf eine Steroidtherapie an, im Vergleich zu 64 % bei 10 oder weniger Stühlen pro Tag [4]. Mit 38,5 °C liegt die kritische Temperatur etwas höher als von Truelove und Witts mit 37,5 °C angegeben [3], während die Hämoglobingrenze im gleichen Bereich liegt. Die BSG beim schweren Verlauf wird meist mit über 30 in der ersten Stunde angegeben [3] [4]. Die Rolle der Leukozyten ist unklar, während das CRP bei > 45 mg/l [5] ebenso wie ein Albumin < 30 g/l einen prognostisch ungünstigen Faktor darstellt [6].

Da endoskopische Befunde nur mäßig mit der klinischen und histologischen Aktivität korrelieren [7] und zudem für den fulminanten Schub nicht systematisch auf ihre Relevanz untersucht wurden, wurde auf die Endoskopie und Histologie bei der Definition verzichtet. Manche Experten halten ein düsterrotes Aussehen der spontan blutenden Schleimhaut für typisch. Obwohl die Koloskopie durch den erfahrenen Untersucher auch beim fulminanten Schub kein hohes Risiko trägt, wird zur Sicherheit oft nur eine Sigmoidoskopie und/oder eine spätere Koloskopie nach Abklingen der Symptomatik durchgeführt.

Von wesentlicher Bedeutung ist die Abdomenübersicht mit Messung des Durchmessers im Colon transversum zur rechtzeitigen Erfassung des (drohenden) toxischen Megakolons. Relevant ist auch der Dünndarmmeteorismus [8], während sich die Darstellung nach Luftinsufflation [9] nicht durchgesetzt hat.

Konsens

Ein gegenüber der Standardtherapie (Kortikosteroide) refraktärer Verlauf liegt nach 7 Tagen Therapieresistenz vor oder bei Verschlechterung. Die Prognose lässt sich nach 3-7 Tagen abschätzen (B).

Erläuterung

Die durchschnittliche Zeitdauer bis zum Ansprechen auf die klassische intravenöse Kortikosteroidtherapie liegt bei 7,5 Tagen [4]. Bei fehlendem Ansprechen wurde in der einzigen kontrollierten Studie zu Immunsuppressiva nach mindestens 7 Tagen auf Cyclosporin umgestellt [10]. Demgegenüber sind Travis et al. [5] der Auffassung, dass die Prognose bereits nach 3 Tagen abgeschätzt werden kann.

Literatur

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