Histopathologische Diagnostik

Konsens

Im Rahmen der Diagnostik bilden bioptisch-histologische Untersuchungen einen wichtigen Baustein. Um die Möglichkeiten der histopathologischen Differenzialdiagnostik effizient nutzen zu können, sind erforderlich:

Biopsieentnahmen in mindestens 5 verschiedenen Abschnitten des gesamten Kolons einschließlich des Rektums (= Stufenbiopsien) (B) Berücksichtigung von Informationen über die vorausgegangene Therapie (B) Berücksichtigung von Informationen über die Krankheitsdauer (C).

Erläuterungen

Die Diagnose einer Colitis ulcerosa orientiert sich am Phänotyp der Erkrankung. Zwar sind weder makroskopischer und mikroskopischer Einzelbefund ausreichend, um die Diagnose zu etablieren. Es ist jedoch möglich, anhand einer charakteristischen Konstellation von histopathologischen Befunden in Mukosabiopsien die Diagnose einer Colitis ulcerosa zuverlässig zu stellen. Bei Untersuchung nur von Einzelbiopsien (aus dem Rektum) kann die Diagnose mit einer Treffsicherheit von rund 70 % gestellt werden [1 9]. Eine deutlich höhere Aussagekraft wird erreicht, wenn Stufenbiopsien untersucht werden, weil diese neben den einschlägigen histologischen Befunden zusätzlich auch die Verteilung der Läsionen in die Bewertung einbeziehen lassen („kontinuierlich” vs. „diskontinuierlich”). So ist anhand von Stufenbiopsien die Diagnosestellung mit einer Spezifität und Sensitivität von 90 % möglich [10].

Als histopathologische Charakteristika sind für die bioptische Diagnostik hervorzuheben [10]:

Störung der Kryptenarchitektur Kryptenatrophie Plasmozytose im basalen Schleimhautstroma Paneth-Zell-Metaplasie jenseits der rechten Flexur Muzinverlust im Randbereich von Ulzerationen, Kontinuierliche und diffuse (= transmukosale) Infiltration der Mukosa durch Lymphozyten und Plasmazellen Kontinuierliche Verteilung der Kryptenatrophie oder Störung der Kryptenarchitektur Kontinuierliche Verteilung der Schleimreduktion (bei aktiver Kolitis).

Andere Einzelbefunde haben eine geringere differenzialdiagnostische Spezifität [10 12]. Informationen zur vorausgegangenen Therapie sind erforderlich, weil das morphologische Erscheinungsbild durch die Therapie stark beeinflusst werden kann. Dies ist bei der Bewertung histopathologischer Befunde zu berücksichtigen. Als mögliche Varianten des morphologischen Erscheinungsbildes sind hervorzuheben: Die kontinuierlich ausgedehnte Erkrankung kann gelegentlich eine diskontinuierliche Entzündungsaktivität aufweisen und dabei auch bestimmte Abschnitte aussparen (z. B. Rektum). Diese Variante kommt insbesondere als Folge von Lokaltherapien vor, aber auch bei Remission unter systemischer Therapie [15 18]. Abweichende Verteilungsmuster sind mitunter auch ohne vorausgegangegen Therapie bei Kindern zu beobachten [16].

Eine Pancolitis ulcerosa kann sich auch weiter retrograd in das anschließende Ileum ausdehnen (= retrograde Anschlussileitis; backwash ileitis) [19].

Eine Colitis ulcerosa kann sich vom Rektum aus weiter anterograd in die Mukosa des oberen Analkanals erstrecken [20]. Entsprechend kommen auch lokale entzündliche Komplikationen im Analbereich vor.

Eine Information zur Krankheitsdauer ist erforderlich, um histologische Fehlbewertungen zu vermeiden. Bei kurzer Erkrankungsdauer ist vor allem eine protrahiert abklingende infektiöse Kolitis abzugrenzen (3, 13, 14). Bei länger bestehender Erkrankung ist zu berücksichtigen, dass der morphologische Phänotyp einer CU nicht „statisch” bleibt, sondern „dynamisch” fortschreiten kann. Daher erfordert die Bewertung bioptisch-histologischer Befunde eine Zusammenschau auch mit der Anamnese.

Heute sind viele Formen einer Kolitis mit definierter Ätiologie bekannt [21] [22]. Manche dieser Kolitiden (z. B. Diversionskolitis; medikamentös-induzierte Kolitis) haben morphologische Ähnlichkeit mit Colitis ulcerosa und können teilweise erst epikritisch abgegrenzt werden. In Anbetracht der heutigen Vielfalt von Kolitisformen sind die differenzialdiagnostischen Kriterien aus den 70er- und 80er-Jahren, welche sich noch an einem Dualismus von CU und Morbus Crohn orientierten (Mount-Sinai-Kriterien, 1972 [23] und St.-Marks-Kriterien, 1972 [24] [25]), konzeptionell überholt, auch wenn viele Einzelaspekte noch heute gültig sind. Die Johns-Hopkins-Kriterien [26] sind noch aktuell, entbehren jedoch bislang einer Evidenzbasis.

Konsens

Die histopathologische Diagnostik schließt mikroskopische Untersuchungen zum Nachweis bzw. Ausschluss von Epitheldysplasien mit ein. Die Befundung von Epitheldysplasien erfolgt gemäß den Kriterien der IBD Dysplasia Study Group. Die Diagnose einer Epitheldysplasie ist durch eine Referenzbegutachtung zu bestätigen (C).

Erläuterung

Epitheldysplasien sind neoplastische Schleimhautläsionen [27] [28]. Definitionsgemäß sind sie von reaktiven Epithelatypien abzugrenzen. Theoretisch entsprechen Epitheldysplasien einer Vorläuferläsion von Karzinomen [27] [28]. In der Praxis werden sie allerdings meistens als Mitläufer oder Ausläufer eines bereits manifesten Karzinoms diagnostiziert. Für die Abschätzung des individuellen Karzinomsrisikos ist ferner auch der makroskopische Befund von Bedeutung (flache vs. erhabene Dysplasie) [27].

CU-assoziierte Epitheldysplasien kommen grundsätzlich in allen Abschnitten des Kolons und Rektums vor, einschließlich der analen Transitionalzone, sowie ferner auch im terminalen Ileum. Oftmals sind sie multifokal präsent, dabei können sie kontinuierlich oder diskontinuierlich verteilt sein. Es gibt kein konstantes oder präferenzielles Verteilungsmuster [29]. Für eine Ausschlussdiagnostik von Dysplasien sind daher Stufenbiopsien aus allen Abschnitten des Kolons erforderlich. Die Kriterien der IBD Dysplasia Study Group haben sind als gut praktikabel erwiesen [27]. Die praktische Bedeutung einer zweistufigen Graduierung von Dysplasien (low-grade vs. high-grade), wie sie gemäß der Klassifikation der IBD Dysplasia Study Group vorgesehen ist, erscheint inzwischen jedoch zweifelhaft [27 30].

Da heute auch niedriggradige Dysplasien operative Konsequenzen haben, besteht Konsensus, dass die histopathologische Diagnose einer Epitheldysplasie bei Colitis ulcerosa durch eine Zweitbegutachtung bei einem einschlägig erfahrenen Referenzpathologen abgesichert werden soll [27].

Literatur

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