Einführung
Einführung
Die Bronchoskopie wird vor allem seit Einführung der flexiblen Untersuchungstechnik durch Ikeda [[1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Ziel dieser Erhebung ist es, Informationen zur Bronchoskopie in endoskopischen Abteilungen und Fachpraxen zu erhalten. Diese Daten sollen als Grundlage einer Aktualisierung und Erweiterung bisheriger Empfehlungen dienen.
Methodik
Methodik
Ende September 1998 wird ein vierseitiger Evaluationsbogen an Pneumologen bzw. leitende Krankenhausärzte verschickt. Dabei wird besonderer Wert auf Übersichtlichkeit gelegt und bewusst auf zu detaillierte Fragestellungen verzichtet. Mit einem geschätzten Bearbeitungsaufwand von 30 Minuten sollen eine große Benutzerfreundlichkeit und Akzeptanz sowie eine hohe Rücklaufquote erreicht werden. Die Kundenkartei eines großen Endoskopherstellers dient als Verteiler. Er umfasst 1 232 Akutkrankenhäuser der BRD, die über endoskopische Abteilungen verfügen oder niedergelassene Pneumologen, die Bronchoskopien durchführen. Gefragt ist nach ärztlicher Personalstruktur, Organisationsform, Leistungsumfang, technisch-apparativer Ausstattung, Arbeitstechniken, Komplikationen sowie Geräteaufbereitungs- und Hygienemaßnahmen: mehrere Antworten stehen jeweils zur Auswahl. Am Ende des Fragebogens sind in einer eigenen Rubrik freie Kommentare möglich. Die zurückgesandten Bögen werden anonym ausgewertet.
Statistik
Statistik
Die Datenerfassung und -analyse erfolgt mit dem Tabellenkalkulationsprogramm Microsoft Excel. Neben üblichen Verteilungsgrößen (Maxima, Minima, Mittelwerte, Medianwerte, Standardabweichungen) werden der Chi-Quadrat-Test bzw. der Student-t-Test verwendet.
Ergebnisse
Ergebnisse
Von 1 232 verschickten Fragebögen werden 687 ausgefüllt zurückgesandt; dies entspricht einer Rücklaufquote von 56 %. Von 681 ausgewerteten Bögen sind in 466 Fällen (68 %) 94 % der Fragen oder mehr beantwortet. 124mal (18 %) fehlen bis zu 17 % der Informationen. Die übrigen 13 % weisen größere Lücken auf.
Ausbildung der verantwortlichen Untersucher
643 der verantwortlichen Ärzte sind Internisten, 204 davon sind Lungenfachärzte bzw. Internisten mit der Zusatzbezeichnung „Lungen- und Bronchialheilkunde”. Von den übrigen 38 Ärzten gehören 18 anderen internistischen Disziplinen an, 15 Abteilungsleiter vertreten nicht-internistische Fachdisziplinen. 5mal fehlt die entsprechende Antwort. Die Erfahrungen der für die Bronchoskopie verantwortlichen Kollegen erstrecken sich im Mittel über 13,0 (+/- 7,2) Jahre. Das Bronchoskopieren wurde in 60,8 % (403) in der eigenen Klinik erlernt; 57,2 % (379) geben an, einen Kurs absolviert zu haben, 54,6 % (362) bildeten sich durch Hospitationen fort und 13,6 % (90) bezeichnen sich als Autodidakten. Mehrfachnennungen sind möglich; 34,9 % der verantwortlichen Ärzte haben nur von einer, 42,0 % von zwei und 17,8 % von drei der möglichen Fortbildungsarten Gebrauch gemacht.
In der starren Bronchoskopie sind 312 (45,8 %) der verantwortlichen Untersucher ausgebildet, sie wird aber nur in 167 (24,5 %) aller Abteilungen angewendet.
Größe und Organisation der Bronchoskopieeinheiten; Untersuchungsfrequenz
55 der befragten Kollegen (8,1 %) arbeiten als niedergelassene Pneumologen, 196 (28,8 %) gehören einer allgemein-internistischen und 70 (10,3 %) einer gastroenterologischen Abteilung an. 31 Untersucher (4,6 %) sind in sonstigen internistischen und 7 (1,0 %) in nicht-internistischen Abteilungen tätig. In 322 Fällen (47,3 %) blieb die Frage nach der Zugehörigkeit zur Fachdisziplin unbeantwortet. Von den Klinikärzten haben 55,3 % den Status eines Abteilungsleiters mit eigenem Budget und Personalhoheit. In Kliniken bronchoskopieren im Mittel 3 Ärzte pro Abteilung (3,4 +/- 2,2), in der Praxis ein Kollege (1,3 +/- 0,6). In 226 Fällen (33,2 %) werden in Krankenhäusern nur stationär aufgenommene Patienten untersucht; in 41,3 % (281) der Kliniken ist eine Rufbereitschaft für Bronchoskopie eingerichtet. Ein solcher Bereitschaftsdienst wird an Abteilungen mit geringen bronchoskopischen Fallzahlen deutlich seltener angeboten als an großen Zentren (23 % der Einrichtungen mit < 50 Endoskopien/Jahr ev. 89 % der Einrichtungen mit > 1 000 Endoskopien/Jahr).
Die Umfrage erfasst 200 596 Bronchoskopien pro Jahr, die zu 89,8 % (180 070) in flexibler und zu 10,2 % (20 526) in starrer Technik durchgeführt werden. Die flexible Untersuchung kommt im Mittel 264mal (+/- 498,8; Median 100), die starre im Mittel 30mal (+/- 216,0; Median 0) pro Jahr zum Einsatz. Einen Überblick über die Untersuchungszahlen gibt Abb. [1 1 1
Abb. 1 Untersuchungsfrequenzen starrer (hell; 16 fehlende Angaben) und flexibler (dunkel; 9 fehlende Angaben) Bronchoskopien pro Jahr in 681 Institutionen in Deutschland.
Tab. 1 Häufigkeit flexibler Bronchoskopien in verschiedenen Arztgruppen
Flexible Bronchoskopien pro Jahr Internisten (%) Gastroenterologen(%) Pneumologen (%)
< 50 33 (16,8) 9 (12,9) 10 (4,9)
50 - 99 59 (30,1) 26 (37,1) 32 (15,7)
100 - 299 67 (34,2) 29 (41,4) 51 (25,0)
300 - 999 32 (16,3) 6 (8,6) 68 (33,3)
> 1 000 5 (2,6) 0 (0,0) 43 (21,1)
Gesamt 196 (100) 70 (100) 204 (100)
Untersuchungsvoraussetzungen und -indikationen
In den meisten Abteilungen wird vor Bronchoskopien Nahrungskarenz gefordert. Der Zeitraum hierfür beträgt im Mittel 6,5 (+/- 3,6) Stunden. In 46 Abteilungen müssen Patienten vor einer Bronchoskopie nicht nüchtern bleiben. Vor dem Eingriff müssen obligat vorliegen (Mehrfachnennungen möglich): Einverständniserklärung (98,7 %), aktuelle Thorax-Übersichtsaufnahme (96,8 %), Quick-Wert (94,3 %), PTT (74,5 %), ausschließlich Thrombozytenzahl (25,9 %), Blutbild (79,1 %), EKG (75,5 %), kapilläre Blutgasanalyse (66,1 ) und eine Lungenfunktion Lungenfunktionsanalyse (48,3 %).
Die häufigsten Indikationen zur Untersuchung bilden in absteigender Reihenfolge Tumorverdacht, Abklärung von Hämoptysen, Infektions- bzw. Pneumoniediagnostik, Sekretabsaugung und die Abklärung von interstitiellen Prozessen (Tab. [2
Tab. 2 Häufigkeit von Bronchoskopie-Indikationen im Vergleich
Indikation eigene Serie (%) Prakash [[19
Tumorverdacht 96,2 94,4
Hämoptysen 88,8 81,1
Infekt, Pneumonie 81,4 65,1
Sekrektabsaugung 63,5 -
Interstitieller Prozess 59,7 62,1
therapierefraktärer Husten 55,5 23,4
Atelektasentherapie 34,1 56,4
Immunsuppression 9,1 15,4
Stridor 7,8 2,2
Untersuchungsmethoden
Von den im Fragebogen angebotenen Prämedikationen (Lokalanästhetika, Sedativa, Atropin, β2 -Mimetika sowie Codein oder Clobutinol) werden je 28mal bei Routinebronchoskopien keine bzw. 26mal alle genannten Medikamente verwendet. Die Häufigkeit, mit der eines, zwei, drei oder vier Pharmaka eingesetzt werden, sowie eine Aufstellung häufig verwendeter Kombinationen zeigt Abb. [2
10 Untersucher bronchoskopieren ausschließlich mit Allgemeinnarkose, 422 Kollegen ausschließlich in Lokalanästhesie. In 243 Fällen werden beide Verfahren eingesetzt.
Als Zugangswege dienen in 69,0 % situationsabhängig die nasale oder die orale Passage. In 14,7 % wird ausschließlich nasal, in 15,4 % ausschließlich oral eingeführt. Schleimhautbiopsie (97,8 %) BAL (91,7 %) und Bürstenabstrich (87,8 %) sind die gebräuchlichsten Techniken der Materialgewinnung (vgl. Tab. [3
359 (52,7 %) Institutionen setzen bei bronchoskopischen Eingriffen fakultativ die Durchleuchtung ein; in 20,3 % der Einrichtungen, in denen transbronchial biopsiert wird, erfolgt dies ohne Zuhilfenahme der Durchleuchtung.
In Bronchoskopieabteilungen, die von Pneumologen geleitet werden, oder solchen mit sehr hohen jährlichen Fallzahlen, liegt der Anteil invasiver Techniken signifikant höher als in den übrigen Institutionen. In Fachabteilungen werden häufiger ablative Verfahren wie Argonbeamer (p < 0,05) und Laser (p < 0,001) eingesetzt sowie Stentimplantationen vorgenommen. Die Häufigkeit der übrigen diagnostischen und therapeutischen Verfahren zeigt Tab. [3
Abb. 2 Prämedikation mit ein bis vier Pharmaka (hell) und in über 5 % verwendete Kombinationen (dunkel). Atrop. = Atropin, Sedat. = Sedativum, LA = Lokalanästhetikum, Clob. = Clobutinol oder Codein.
Tab. 3 Häufigkeit bronchologischer Diagnose- und Therapieverfahren
Methode Anzahl n %
Endobronchiale Zangenbiopsie 660 97,9
Bronchoalveoläre Lavage 618 91,7
Bürstenabstrich 592 87,8
Transbronchiale Nadelaspiration 392 58,2
Transbronchiale Lungenbiopsie 369 54,7
Bronchographie 173 25,7
Interventionelle Verfahren gesamt 240 35,2
- Argonbeamer 147 21,8
- Sonstige (Kryo- u. Brachytherapie, mechan. Abtragung, Elektrokauter) 141 20,9
- Laserbehandlung 116 17,2
- Stentimplantation 84 12,5
Überwachung
348 Fragebögen enthalten keine Angaben zum Zeitraum des Monitorings (z. B. während und/oder nach der Untersuchung). In 231 Abteilungen werden die Patienten nur während, in 99 während und nach, sowie in 3 Abteilungen nur nach dem Eingriff überwacht. An Monitoring- und Sicherheitsvorkehrungen sind im Fragebogen EKG- und O2 -Sättigungsüberwachung, intravenöser Zugang sowie Sauerstoffgabe aufgeführt. 325 Untersucher verwenden alle vier, 13 keine dieser Überwachungsmaßnahmen. Die Nachbeobachtungszeit beträgt nach einer Routinebronchoskopie im Mittel 4,9 (+/- 7,5) Stunden, nach einer Intervention 9,9 (+/- 10,3) Stunden (Abb. [3
87,9 % der Kollegen fertigen nach einer Intervention grundsätzlich eine Thorax-Übersichtsaufnahme an.
Abb. 3 Überwachungszeit nach Routinebronchoskopie (hell) und Intervention (dunkel) an 681 Institutionen in Deutschland.
Komplikationen
Kleinere Komplikationen, definiert als Hypoxämie, Blutung unter 50 ml oder Arrhythmie, werden im Mittel bei 4,6 % der Bronchoskopien (SD +/- 7,6; Minimum 0, Maximum 99) beobachtet. Maßgebliche Komplikationen wie Blutungen über 50 ml, Beatmungspflichtigkeit oder Pneumothorax treten im Mittel bei 0,7 % (SD +/- 1,5; Minimum 0, Maximum 20) der Eingriffe auf. Die Gesamtkomplikationsrate liegt bei 2,7 % (SD +/- 6,0). Der Anteil unmittelbar mit der Bronchoskopie zusammenhängender Todesfälle beträgt 0,02 % (SD +/- 0,18; Minimum 0, Maximum 3). Abb. [4
Abb. 4 Komplikationsraten der flexiblen Bronchoskopie und jährliche Untersuchungszahlen (p im Student's-t-Test jeweils < 0,05; nur bei 300 - 999 versus > 1 000 Untersuchungen pro Jahre ist p = 0,054).
Dokumentation und Hygiene
Die Befundung des endoskopischen Ergebnisses erfolgt in 573 (84,1 %) Fällen manuell und in 97 (14,2 %) Institutionen mit Hilfe eines computergestützten Befundungsprogramms. 238 (34,9 %) Untersucher dokumentieren die erhobenen Befunde routinemäßig mittels Hardcopy oder Videoaufnahme.
Bei der Evaluierung von Hygienevorkehrungen wurde nach Vorhandensein bzw. Einsatz einer Gerätespülmaschine (60 °C), manueller (Vor-)Reinigung, Tauchdesinfektion, Zentralsterilisation oder anderen Maßnahmen gefragt. Eine regelmäßige hygienische Überwachung findet in 626 Institutionen (92,7 %) statt und wird 49mal verneint (7,3 %). 190mal (28,3 %) wird nur eines, 395mal (58,8 %) werden zwei, 72mal (10,7 %) drei der genannten Aufbereitungsverfahren angewendet. In 472 Einrichtungen (70,2 %) ist die manuelle Vorreinigung Bestandteil der Gerätewiederaufbereitung, in 200 Fällen (29,8 %) wird sie nicht durchgeführt. Häufig kombiniert werden manuelle Vorreinigung und Spülautomat (245 Fälle/36,5 %), Vorreinigung und Tauchdesinfektion (133 Fälle/19,8 %) sowie Vorreinigung, Spülautomat und Tauchdesinfektion (36 Fälle/5,4 %). Weitere Kombinationen werden mit einer Häufigkeit von jeweils weniger als 5 % genannt und sind daher nicht detailliert dargestellt.
Persönliche Kommentare
108 Kollegen nehmen die Möglichkeit zu persönlichen Stellungnahmen wahr. 21mal wird ein Mangel an Fortbildungsmöglichkeiten und Refresher-Kursen beklagt, 20mal wird die Kompetenz voruntersuchender Kollegen in Frage gestellt. 8 Kollegen nehmen zum Ausbildungswesen Stellung und fordern Richtlinien bzw. die Einführung eines „Weiterbildungsnachweises Bronchologie” analog der Fachkunde Sonographie. Jeweils 8 Stellungnahmen warnen vor Richtlinien, die für kleinere Kliniken/Praxen nicht erfüllbar sind. 6mal wird die Ansicht vertreten, die Bronchoskopie sei eine zu teure und deshalb für den niedergelassenen Pneumologen nicht rentable Untersuchung. Weiter wird auf finanzielle oder personelle Engpässe als Ursache eingeschränkter Untersuchungsmöglichkeiten verwiesen. Wiederholt wird die rasche Weiterentwicklung fluoreszenzoptischer Verfahren gefordert.
Diskussion
Diskussion
Die vorliegende Standortbestimmung zur Bronchoskopie in der Bundesrepublik Deutschland ist mit über 200 000 evaluierten Endoskopien die zahlenmäßig größte Erhebung weltweit. Die Rücklaufquote beträgt 56 %. Dies läßt auf eine gute Akzeptanz von Form und Inhalt des Fragebogens schließen. Für den deutschsprachigen Raum sind damit erstmals genauere Daten zu Untersuchungshäufigkeiten und Anwendungsmodalitäten der Bronchoskopie in Klinik und pneumologischen Praxen verfügbar. Es zeigt sich, dass die Bronchoskopie ein häufig eingesetztes und sicheres Verfahren darstellt. Die Komplikationsrate ist trotz steigender Invasivität in den letzten Jahren unverändert niedrig geblieben.
Die Umfrage ist retrospektiv und die Beantwortung der Fragen stellt eine freiwillige Leistung der angeschriebenen Ärzte dar. Einige Schwachpunkte sind daher unumgänglich. So führt ein unterschiedliches Interesse an der Erhebung dazu, dass die Fragen zum Teil nur unvollständig beantwortet wurden. Die breit angelegte Erhebung muss auch deswegen an Grenzen stoßen, weil Fachabteilungen mit hoher Untersuchungsfrequenz die Fragen detaillierter beantworten können als solche, in denen die Bronchoskopie eine eher untergeordnete Rolle spielt. Es ist also möglich, dass Informationen aus kleineren Abteilungen in der Erhebung unterrepräsentiert sind.
„Hoher Stellenwert”
„Hoher Stellenwert”
Die Möglichkeit zur Bronchoskopie gibt es in Deutschland an Krankenhäusern aller Größenordnungen und in zahlreichen Fachpraxen. Die große Zahl von über 200 000 erfassten Untersuchungen pro Jahr belegt die herausragende Bedeutung dieser endoskopischen Methode. Frühere, ähnlich angelegte Erhebungen umfassen deutlich geringere Zahlen oder wenden sich an andere Adressaten [[17 18 19
Bemerkenswert ist, dass mehr als die Hälfte der Institutionen nur 100 oder weniger Bronchoskopien pro Jahr durchführt. Zusätzlich verteilt sich diese Zahl im Mittel nochmals auf drei verschiedene Ärzte. Dies zeigt, dass Patienten häufig von wenig erfahrenen Kollegen untersucht werden. Da die Untersucher andererseits eine durchschnittliche Bronchoskopieerfahrung von 13 Jahren aufweisen, mag dies im Einzelfall dazu führen, den Mangel an täglicher Routine zu kompensieren.
Strukturierte Ausbildung
Strukturierte Ausbildung
Eine grundlegende Ausbildungsvoraussetzung ist ein gut strukturiertes Aus- und Weiterbildungswesen, das sowohl die fachlichen Grundlagen für Anfänger vermittelt als auch eine kontinuierliche Qualitätsverbesserung für Fortgeschrittene anstrebt. Für die Bronchoskopie und die damit verbundenen spezifischen diagnostischen und therapeutischen Methoden gibt es in Deutschland keine verbindlichen Ausbildungsrichtlinien. Die Ausbildung orientiert sich überwiegend an den Gepflogenheiten der Krankenhäuser und stützt sich auf die Eigeninitiative des Einzelnen. Erwartungsgemäß ergibt die Auswertung, dass ein Teil der bronchoskopierenden Ärzte keine spezielle Ausbildung absolviert, sondern die Methode autodidaktisch erlernt. Die meisten Untersucher werden hausintern von Kollegen eingewiesen und besuchen zusätzlich einen Bronchoskopiekurs oder hospitieren in anderen Abteilungen. Dies unterstreicht die Bedeutung einer qualifizierten und nach Lernzielen strukturierten Fortbildung. Bronchoskopieseminare stehen in Deutschland zwar in größerer Anzahl zur Verfügung, die Mindestanforderungen und Lernziele sind aber nicht einheitlich festgelegt. Zusätzlich sollte die Qualität der Kurse durch Bewertungsbögen der Teilnehmer offengelegt werden. Ziel ist ein für Deutschland einheitlich gültiges Bronchoskopiezertifikat.
Es müssen aber die sehr unterschiedlichen Anforderungsprofile einzelner Untersuchergruppen berücksichtigt werden. So weist über die Hälfte der Abteilungen geringe jährliche Untersuchungszahlen auf. Ein weiteres Drittel hingegen sind große Zentren, die größtenteils eine bronchoskopische Rufbereitschaft unterhalten, über interventionelle Spezialverfahren verfügen und höhere Komplikationsraten verzeichnen als kleinere Abteilungen. Es erscheint schwer realisierbar, den Anforderungen an beide Zielgruppen, also kleineren Einrichtungen zur bronchoskopischen „Basisversorgung” und interventionell Tätige, in einem Ausbildungsgang bzw. einem Zertifikat gerecht zu werden, da beispielsweise Fertigkeiten über ablative Methoden bei weitem nicht an jedem Arbeitsplatz gefordert werden. Die entsprechenden Kurse sollten daher die Möglichkeit des Erwerbs einer Zusatzqualifikation „Interventionelle Bronchologie” beinhalten.
Indikationen
Indikationen
Das methodische Vorgehen während der Bronchoskopie hängt entscheidend von der Indikation zur Untersuchung ab. Als wichtigste Indikationen werden in der vorliegenden Erhebung in absteigender Häufigkeit genannt: der Verdacht auf das Vorliegen eines Karzinoms, die Abklärung von Hämoptysen, infektiösen oder interstitiellen Prozessen und die Sekretabsaugung zur Beseitigung von Retentionen sowie zur Gewinnung von bakteriologischem Material. Diese Reihenfolge deckt sich in etwa mit der von Prakash erarbeiteten [[19 2
Sicherheitsaspekte
Sicherheitsaspekte
Das breite Spektum bronchoskopischer Eingriffe erfordert ein differenziertes Maß an Sicherheitsvorkehrungen. Diese sind aber bislang im Detail nicht festgeschrieben. Entsprechend unterschiedlich sind die Antworten zu den jeweils durchgeführten Voruntersuchungen.
46 % der Untersucher fordern zur Bronchoskopie vier Voruntersuchungen, nämlich Thoraxübersichtsaufnahme, EKG, Prothrombinindex einschließlich PTT und Blutbild. Dies erklärt sich dadurch, dass Bronchoskopien häufiger mit bioptischen Gewebsentnahmen oder interventionellen Verfahren verbunden sind und eine entsprechende Risikovorsorge erfordern.
Zur Vermeidung von Aspirationen sollten Patienten zur Untersuchung nüchtern sein. Diese Voraussetzung wird in der Umfrage in 93 % der Fälle erfüllt. Auch Simpson et al. [[18 20 21 16 22
Prämedikation uneinheitlich
Prämedikation uneinheitlich
Auffallend große Unterschiede gibt es in der Durchführung der Prämedikation. Zwei Drittel der Ärzte der vorliegenden Erhebung bronchoskopieren ausschließlich in Lokalanästhesie, ein weiteres Drittel der Untersucher je nach Indikation auch in Allgemeinnarkose.
Untersuchungen aus den USA [[19 18 23 24 25
Da andererseits Sedativa die Häufigkeit von Komplikationen während der Bronchoskopie erhöhen können [[26 27 28
Zugang oral/nasal, flexible und starre Bronchoskopie
Zugang oral/nasal, flexible und starre Bronchoskopie
Zu den Atemwegen stehen sowohl die orale als auch die nasale Route als Zugang zur Verfügung. Simpson hat in seiner Untersuchung festgestellt, dass in Großbritannien mit 84 % die nasale Intubation bevorzugt wird [[18 29
Der Anteil der starren Bronchoskopien an der Gesamtzahl aller Untersuchungen liegt bei 10,2 % und ist damit geringfügig höher als in den angelsächsischen Ländern: in Großbritannien beträgt er 9,6 % des Gesamtkollektivs [[18 19
Techniken der Materialentnahme
Techniken der Materialentnahme
Die klinische Bedeutung einer Bronchoskopieabteilung wird in erster Linie bestimmt von Spektrum und der Qualität der zur Anwendung kommenden diagnostischen und therapeutischen Techniken. Fast überall werden Zangenbiopsien und Bürstenabstriche durchgeführt (Tab. [3 13
Komplikationen
Komplikationen
Trotz der in den letzten Jahren zunehmenden Invasivität bronchoskopischer Methoden liegen die Mittelwerte der erfassten Komplikationen und die Mortalitätsraten im Rahmen bisher veröffentlichter Zahlen. Die Gesamtkomplikationsrate beträgt 2,7 %, die Mortalität liegt bei 0,02 %. In der Literatur finden sich Gesamtkomplikationsraten zwischen 0,2 und 11 % bzw. Mortalitätsraten zwischen 0 und 0,5 [[5 8 18 19 30 31 32 4
Tab. 4 Komplikations- und Mortalitätsraten verschiedener Autoren (FB = flexible Bronchoskopie; TBB = transbronchiale Biopsie)
Autor/Jahr Design, Untersuchungszahl Starre Bronchoskopie eingeschlossen ja/nein Komplikationen (%) Mortalität (%)
Credle et al.; 1974 [[30 retrospektiv, n = 24 521 nein kleinere: 0,2 maßgebl.: 0,08 0,01
Surrat, Smiddy et al.; 1976 [[5 retrospektiv, n = 48 000 nein gesamt: ca. 0,2 0,02
Pereira et al.; 1978 [[32 prospektiv, n = 908 nein kleinere: 6,5 maßgebl.: 1,7 gesamt: 8,1 0,1
Dreison et al.; 1978 [[8 prospektiv, n = 205 nein gesamt: 11 0,5
Simpson et al.; 1986 [[18 retrospektiv, n = 37 848 ja FB: 0,12 TBB: 2,7 gesamt: 0,36 FB: 0,04 TBB: 0,12 gesamt: 0,04
Prakash 1991 [[19 retrospektiv, n = 53 639 ja keine absoluten Zahlenangaben keine Angaben
Ghio et al.; 1998 [[31 retrospektiv, nur gesunde Probanden, n = 736 nein gesamt: 0,8 0,00
Eigene Serie; 2000 retrospektiv, n = 200 596 ja kleinere: 4,6 maßgebl.: 0,7 gesamt: 2,7 0,02
Differenzierung der Abteilungen: pneumologisch geführte/andere Abteilungen
Differenzierung der Abteilungen: pneumologisch geführte/andere Abteilungen
Durch Pneumologen geführte Bronchoskopieabteilungen haben erwartungsgemäß deutlich größere Patientenzahlen und ein umfassenderes diagnostisches und therapeutisches Spektrum als Abteilungen, die von Allgemeininternisten oder Chirurgen geleitet werden. Dies drückt sich vor allem in den größeren Zahlen interventioneller Eingriffe dieser Abteilungen aus, die notwendigerweise auch höhere Komplikationsraten mit sich bringen (vgl. Abschn. 6.4 bzw. Abb. [4 4 7 11 18 33 15 34
Überwachung vor und nach Bronchoskopie
Überwachung vor und nach Bronchoskopie
Auch die Überwachung der Patienten vor und nach bronchoskopischen Eingriffen wird sehr unterschiedlich gehandhabt. Hierauf weisen bei einer durchschnittlichen Überwachung von 4,9 Stunden nach Routine- bzw. 9,9 Stunden nach interventionellen Eingriffen die hohen Standardabweichungen von +/- 7,5 bzw. +/- 10,3 Stunden hin (vgl. Abschn. 5.5). In 226 Einrichtungen (33,2 %) werden Patienten nur unter stationären Bedingungen bronchoskopiert. Dies bringt unterschiedliche organisatorische Strukturen der Klinik wie auch methodische Unterschiede, beispielsweise in Bezug auf Sedierungskonzepte, zum Ausdruck. Es unterstreicht auch, dass starr festgelegte Nachbeobachtungszeiten nicht sinnvoll sind. Diese müssen sich nach klinischen Kriterien, wie Allgemeinzustand des Patienten, Art des Eingriffs (nur Schleimhautbiopsie oder transbronchiale Lungenbiopsie), Wachheitsgrad, Schluckvermögen und Sauerstoffsättigung richten, um so den individuell richtigen Verlegungs- bzw. Entlassungszeitpunkt zu bestimmen.
Röntgenkontrolle
Röntgenkontrolle
Entsprechend den Empfehlungen der DGP soll nach transbronchialen Lungenbiopsien wie auch nach interventionellen Eingriffen eine Röntgen-Thoraxaufnahme angefertigt werden um einen Pneumothorax auszuschließen [[16 16 35
Dokumentation
Dokumentation
In bisherigen Publikationen zur Bronchoskopie wurde das Thema Dokumentation kaum berücksichtigt, obwohl hierin eine wesentliche Voraussetzung für die Beurteilung diagnostischer und therapeutischer Erfolgsraten und damit für jede Art von Qualitätskontrolle liegt. Nach unserer Umfrage erfolgt die Dokumentation in rund 14 % der Abteilungen computergestützt, sonst manuell. Gründe hierfür dürften zum einen in den hohen Softwarekosten liegen, andererseits in der mangelnden Ausstattung mit PCs. Die Vorteile einer strukturierten Befundung sind für die gastroenterologische Endoskopie hinreichend beschrieben [[36 37 38
Hygiene
Hygiene
Die Angaben zur Hygiene zeigen, dass in der Mehrzahl der Bronchoskopieabteilungen eine Kontrolle durch Hygieneexperten besteht. Die tatsächliche Rate der durch Bronchoskopie bzw. Endoskopie verursachten Infektionen ist schwer zu beziffern [[39 40 41 42 43 44 45 40 46 47 48 49 50
Schlussfolgerungen
Schlussfolgerungen
Die Bronchoskopie ist eine weitverbreitete und sichere klinische Untersuchungsmethode, die in Deutschland an Einrichtungen aller Größenordnungen durchgeführt wird. Die erhobenen Daten zeigen, dass Empfehlungen zur Prämedikation und zu Hygienemaßnahmen bzw. zur Dokumentation von Erfolg und Misserfolg diagnostischer und therapeutischer Eingriffe erforderlich sind, ähnlich denen, die im angloamerikanischen Raum bereits publiziert wurden [[20 21 49 50
Ziel der Bemühungen ist die Verbesserung des Qualitätsmanagements in der Bronchoskopie und die Sicherstellung bronchoskopischer Leistung auf hohem Niveau.
