Neue Perspektiven der lokalen Therapie von knöchernen Metastasen durch CT- und MRT-gesteuerte Mikrotherapie

Zusammenfassung

1. Fragestellung

Knochentumore und knöcherne Metastasen verursachen äußerst starke Schmerzen und führen insbesondere bei Befall der Wirbelsäule häufig zur Immobilisierung der Patienten. Die minimal invasiven, tomographisch gesteuerten Therapien können neben bzw. ergänzend zu den klassischen Tumortherapien (Chemotherapie, Strahlentherapie, Chirurgie) in palliativer Intention eingesetzt werden, um eine Schmerzreduktion und Verlängerung des Gesamtüberlebens zu ermöglichen. Die Therapien sind meist in Lokalanästhesie durchzuführen und stellen somit für Patienten mit primärer Inoperabilität und schlechtem Allgemeinzustand oft die einzige Therapiemöglichkeit dar. Die Steuerung durch Schnittbildverfahren wie Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) ist notwendig, um die perkutanen, minimal invasiven Therapien präzise und komplikationsarm durchführen zu können.

Im folgenden sollen verschiedene Verfahren der perkutanen intra- bzw. periläsionalen Tumortherapie und Tumorschmerztherapie dargestellt werden: Medikamenteninstillation, chemische bzw. thermische Ablationsverfahren sowie die Sympatikusneuroloyse mit Ethanol. Die technischen und methodischen Voraussetzungen der Verfahren werden erläutert. Eigene klinische Ergebnisse werden anschließend vorgestellt und diskutiert.

2. Methodik

Nach Lokalanästhesie werden die dünnen Punktionssonden (18 bis 25 Gauge), die je nach Behandlungsverfahren unterschiedlich sind, unter wiederholter Schnittbildkontrolle intra- bzw. peritumoral positioniert. Zur läsionalen Lokalanästhesie werden Scandicain (1 %) und Carbostesin (0,5 %) injiziert. CT- bzw. MRT-Aufnahmen dienen der Therapie- und Zugangsplanung sowie der Navigation der Punktionskanüle. Die Steuerung durch MRT wird, aufgrund der gegenüber dem CT schlechteren Darstellung der Punktionssonden, nur in risikoarmen Bereichen angewendet. Die Flüssigkeitsverteilung wird durch Injektion von verdünntem Kontrastmittel am CT- bzw. MRT-Bild überprüft.

Chemische Ablation mit Ethanol: Konzentrationen 50 % bis 96 % Ethanol je nach Lage des Tumors.

RF-Thermokoagulation: Temperaturen 45 °C bis 90 °C für 90 bis 120 s, je nach Lage des Tumors. Je nach Tumorausdehnung an mehreren Positionen.

Laserinduzierte Thermotherapie (LITT): Nd-YAG Laser (1064 nm), Diodenlaser (980 nm), applizierte Energie 1400 bis 2600 Joule.

Sympatikusneurolyse mit Ethanol: Konzentrationen 50 % bis 96 % Ethanol je nach Region

3. Ergebnisse

In zwei Studien wurden 33 bzw. 60 Patientinnen mit knöchern metastasiertem Mammakarzinom durch intratumorale Instillation von Ethanol oder Mitoxantron und Schmerztherapie durch Sympatikusneurolyse bis zu 10-mal in Abständen von zwei bis vier Wochen behandelt. Die Schmerzeinschätzung (visuelle Analogskala) ergab eine sofortige Schmerzreduktion (>75 %) in 84 % der Fälle; nach 12 Monaten gaben 78 % der Patientinnen eine Schmerzreduktion (>75 %) an. Rekalzifizierung der befallenen Knochenstrukturen wurde in 33 % der Fälle radiologisch nachgewiesen.

Erste Ergebnisse der thermischen Ablationsverfahren sind gut. Langzeitergebnisse liegen noch nicht vor.

4. Schlussfolgerungen

Die minimal invasiven, tomographisch gesteuerten Therapien erweitern die Möglichkeiten der Behandlung von Knochenmetastasen und können einen wichtigen Beitrag zur Verbesserung der Lebensqualität von Krebspatienten leisten.

Summary

1. Purpose

Bone tumors and osseous metastases cause extreme pain and often force the patient into immobility, especially when the spine is seized. Minimally invasive, tomography guided therapies can be applied with a palliative intention next to, or in addition to the conventional tumor therapies (chemotherapy, radiation therapy, surgery) to enable a reduction of pain and prolong survival. The therapies are mostly carried out in local anaesthesia and therefore often represent the only possible therapy for patients with poor physical condition and primary inoperability. The guidance by tomographic imaging like computed tomography (CT) or magnetic resonance tomography (MRT) is essential to perform the percutaneous, minimally invasive therapy precisely and without complications. In the following, different methods of percutanuous intra- or perilesional tumor therapy respectively and tumor pain therapy will be described: drug instillation, chemical or thermal ablation, as well as the sympathetic neurolysis with ethanol. The technical and methodical requirements of the procedures will be illustrated. Subsequently particular clinical results will be introduced and discussed.

2. Methods

After local anaesthesia, the thin 18 to 25 gauge microtherapeutic canulas, which vary according to the particular treatment, are positioned intra- or peritumorally resp. under repeated tomographic control. Scandicain (1 %) and Carbostesin (0,5 %) were injected as lesional local anaesthesia. CT- or MRT-images resp. serve to plan the therapy and approach, and to navigate the microinstrument. MRT-guidance is only applied in low risk areas, due to its, in comparison to CT-imaging, poor display of the canula. The spreading of fluid is controlled through the injection of a diluted contrast medium on the CT- or MRT image respectively.

Chemical ablation with ethanol: Concentrations of 50 % to 96 % ethanol according to the tumor position.

Radio-frequency (RF) thermocoagulation: Temperatures of 45 °C to 90 °C for 90 to 120 s according to the tumor position. Treatment at several positions depending on tumor volume.

Laser-induced thermotherapy (LITT): Nd-YAG laser (1064 nm), diode laser (980 nm), applied energy 1400 to 2600 joule.

Sympathetic neurolysis with ethanol: Concentrations of 50 % to 96 % ethanol according to the region.

3. Results

In two studies, 33 or 60 female patients resp. with osseously metastasized breast cancer were treated with intratumoral instillation of ethanol or mitoxantron and sympathetic neurolysis as pain therapy, up to 10 times in three to four week intervals.

84 % of the patients sensed a prompt pain reduction of >75 %, determined with the help of a visual analogue scale (VAS); after 12 months 78 % of the patients reported a pain reduction of >75 % VAS. Recalcification of the seized osseous structures was esthablished radiologically in 33 % of the cases.

First results of the thermal ablation therapy are good. Long term results are not yet available.

4. Conclusion

Minimally invasive tomography guided therapies expand the possibilities in the treatment of osseous metastases and can be an important contribution to improve the quality of life of cancer patients.

Schlüsselwörter

Tumortherapie - Knochenmetastasen - minimal invasiv - CT-gesteuert - MRT-gesteuert

Keywords

Tumor therapy - osseous metastases - minimally invasive - CT-guided - MRT-guided

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