Tratamiento de la pseudoartrosis de trapezoide mediante osteosíntesis con tornillo canulado sin cabeza más aporte de injerto autólogo: Una rara condición

Resumen

La pseudoartrosis del hueso trapezoide es una enfermedad excepcional que tiene lugar cuando una fractura del trapezoide no se trata de forma aguda. Presentamos un caso de esta rara entidad diagnosticado 8 meses después de haberse producido el traumatismo en un accidente de motocicleta. El diagnóstico se realizó por resonancia magnética y se confirmó con una tomografía computarizada. Se llevó a cabo un tratamiento quirúrgico consistente en cruentación del foco de pseudoartrosis a través de un abordaje dorsal, osteosíntesis con tornillo canulado sin cabeza a compresión y aporte de autoinjerto óseo esponjoso procedente de la metáfisis de radio distal. A los 6 meses se observó la consolidación completa de la lesión. Al año de seguimiento, el paciente presentó excelentes resultados en términos de dolor, movilidad, satisfacción y retorno completo a las actividades de la vida diaria.

 

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Palabras clave

pseudoartrosis - trapezoide - injerto

Introducción

Las fracturas del hueso trapezoide son lesiones muy poco frecuentes, ya que suponen < 1% de todas las fracturas de los huesos del carpo.[1] Su aparición como condición aislada es aún más rara, puesto que en el 95% de los casos están asociadas a fracturas de metacarpianos, de falanges, de escafoides, o desgarros del ligamento escafolunar.[2] Su particular anatomía ósea y la fuerza de los ligamentos intrínsecos que se insertan en él contribuyen a protegerle frente a los traumatismos, de forma que se requiere de un mecanismo de producción muy específico para que llegue a lesionarse. Distalmente, forma una articulación casi inmóvil con la base del segundo metacarpiano, y es uno de los elementos de la hilera distal del carpo, lo que le confiere una enorme estabilidad. El mecanismo de lesión necesario para que se produzca una fractura del trapezoide implica la aplicación de carga axial, habitualmente de alta energía, sobre el segundo radio de la mano combinada con un momento de extensión dorsal de la articulación carpometacarpiana.[3]

Debido a su baja incidencia, con frecuencia no se diagnostica durante la exploración inicial. El 75% de los casos pasan desapercibidos en radiografías simples,[3] por lo que las exploraciones complementarias como la tomografía axial computarizada (TAC) o la resonancia magnética nuclear (RMN) son muy útiles para poder identificarlas. Sin embargo, a pesar del habitual retraso en el diagnóstico de esta lesión, el desarrollo de una pseudoartrosis se ha descrito de manera excepcional. En este trabajo, presentamos un caso de pseudoartrosis de trapezoide que, a nuestro conocimiento, no se ha reportado previamente en la literatura médica mundial. Únicamente existe un artículo de un retardo de consolidación tratado a los 3 meses de la lesión.[4]

 

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Caso Clínico

Varón de 39 años, carnicero, sin antecedentes patológicos de interés, que sufrió un accidente de motocicleta, con múltiples contusiones en diferentes localizaciones, una de ellas en la mano derecha, que es el lado dominante. En la exploración radiológica inicial no se objetivó lesión ósea, por lo que fue derivado para fisioterapia de sus diversas dolencias. Tras 6 meses, el paciente seguía teniendo dolor localizado en el área cercana a la base del segundo metacarpiano por su zona dorsal, por lo que se repitieron radiografías simples en proyección anteroposterior, oblicua y lateral pura, de nuevo sin evidenciarse lesión ósea. Tras 8 meses desde el accidente, y ante la no mejoría del dolor, se decidió realizar una RMN donde se observó un edema óseo en el trapezoide y signos de fractura evolucionada. En este momento el paciente fue derivado a nuestra unidad. Presentaba dolor con tumefacción en el dorso de la mano alrededor de la articulación carpo-metacarpiana del segundo radio, con limitación para la movilidad en los últimos grados de flexo – extensión de la articulación radiocarpiana, mediocarpiana y de la metacarpofalángica. El paciente refería estar impedido para desarrollar su actividad profesional al comprometerse el agarre con esa mano.

Se completó el estudio radiológico con un TAC, en el que se confirmó la pseudoartrosis del hueso trapezoide con un trazo de fractura en el plano coronal afectando tanto a la articulación carpometacarpiana como a la articulación escafotrapeciotrapezoidea (STT) ([Fig. 1]).

Fig. 1 A) Corte axial de TAC donde se observa la pseudoartrosis del trapezoide. B) Corte sagital, donde se aprecia el trazo coronal de la fractura y el desplazamiento de los fragmentos.

Se decidió llevar a cabo tratamiento quirúrgico. A través de un abordaje dorsal centrado sobre el cuerpo del trapezoide, se accedió tanto a la articulación carpometacarpiana como a la STT. A través de esta última se localizó el foco de pseudoartrosis que se cruentó de forma agresiva hasta conseguir bordes sangrantes sin restos esclerosos. Se aplicó autoinjerto de hueso esponjoso metafisario de radio distal en el foco y se realizó una osteosíntesis con un tornillo canulado sin cabeza a compresión de 2.0 mm (BRM Extremities, Milán, Italia)

El paciente fue dado de alta el mismo día de la intervención con un vendaje compresivo y con instrucciones de movilidad completa de muñeca y de dedos sin carga de peso. Se comenzó la rehabilitación a las dos semanas de la intervención quirúrgica.

A los 6 meses, el paciente presentaba movilidad completa de la muñeca y dedos, sin dolor, con recuperación total de la funcionalidad y retorno sin limitación a su actividad laboral ([Fig. 2]). En el TAC de control se confirmó la completa consolidación del foco de pseudoartrosis ([Fig. 3]). Al año, el paciente no presentaba ningún deterioro en el resultado, por lo que fue dado de alta.

Fig. 2 Movilidad de muñeca al final del seguimiento.

Fig. 3 A) Radiografía simple postoperatoria. B) Corte axial de TAC donde se confirma la consolidación completa de los fragmentos. C) Corte sagital.

 

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Discusión

Las fracturas aisladas del hueso trapezoide son extremadamente poco frecuentes. Una revisión reciente sobre el tema observa que sólo se han publicado 19 artículos con un total de 22 casos.[3] La mayoría de estos se producen tras un accidente de tráfico de alta energía con caída frontal y traumatismo directo sobre la mano. Una transmisión de la carga en sentido axial sobre el segundo radio, o bien una extensión forzada de la metacarpofalángica, y posteriormente de la carpo-metacarpiana, pueden dar lugar a la lesión.

El 75% de los casos pasan desapercibidos en la exploración inicial. Este alto porcentaje se debe, en primer lugar, a su baja frecuencia, lo que requiere de un alto índice de sospecha para diagnosticarlo. En segundo lugar, a la particular anatomía del trapezoide, su pequeño tamaño y su localización en medio de la hilera distal del carpo, lo que dificulta obtener proyecciones radiológicas claras que permitan valorarlo correctamente. En tercer lugar, a que alrededor del 35% de las fracturas presentan un patrón de fractura en el plano coronal,[5] por lo que sólo serían visibles en proyecciones laterales bien realizadas.

La vascularización del hueso trapezoide procede, en su mayoría, de su cara dorsal. Los principales aportes proceden de la red vascular de la arteria intercarpiana dorsal y del arco metacarpiano basal.[6] De esta red surgen 3 o 4 ramas que penetran el trapezoide por su cara dorsal y dan lugar a diversas ramas en el hueso subcondral, sin que haya anastomosis entre ellas, aportando vascularización a aproximadamente el 70% del hueso de forma segmentaria.[7] Esta particular anatomía vascular hace que la región más volar del hueso tengan una irrigación más precaria, por lo que trazos de fractura en sentido coronal, como el de nuestro caso, podrían provocar una interrupción en el aporte vascular a la región volar.

El tratamiento conservador, por medio de inmovilización con férula antebraquial, ha demostrado ser muy efectivo.[3] [5] [8] El tratamiento quirúrgico sólo se considera en casos de fracturas desplazadas más de 2 milímetros o cuando hay lesiones asociadas.[3] [5] La osteosíntesis con tornillos o con agujas de Kirschner son alternativas válidas con buenos resultados funcionales y tasas de consolidación del 100% en los pocos casos publicados.[2] [3] [5]

Kohara, et al. [4] publican un caso de retardo de consolidación de una fractura de trapezoide. Se trata de un paciente de 25 años que sufre un accidente de motocicleta. Se diagnostica 3 meses tras el traumatismo. Al igual que en nuestro caso, el trazo de fractura es en sentido coronal. Deciden llevar a cabo tratamiento quirúrgico por medio de una osteosíntesis con un tornillo más aporte de injerto esponjoso autólogo de cresta ilíaca. A diferencia nuestra, emplean un abordaje percutáneo sin exponer el foco de fractura, aplicando el injerto esponjoso a través del orificio realizado con la broca. A los 6 meses, la fractura está consolidada por completo. Al año, el paciente está asintomático, con movilidad completa y fuerza del 78% respecto a la mano contralateral, aunque no retorna a su actividad laboral previa al accidente. En nuestro caso, se obtienen unos resultados muy similares en cuanto a dolor, movilidad y función postoperatoria, así como en el tiempo de consolidación de la fractura a pesar de que el tiempo de evolución de la pseudoartrosis es mucho mayor (8 meses). Nosotros preferimos un abordaje abierto de la lesión para conseguir un buen cruentado del foco de fractura y una buena aposición del injerto óseo. Es interesante remarcar que en ambos casos el trazo de fractura discurre en sentido coronal, lo que podría haber predispuesto al déficit de consolidación, ya que el trazo fractuario podría haber interrumpido el aporte vascular procedente de la región dorsal al segmento volar. Sin embargo, son necesarios más registros sobre esta rara entidad para poder confirmar este supuesto.

 

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Conflicto de Intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

• Bibliografía

• 1 Papp S. Carpal bone fractures. Orthop Clin North Am 2007; 38 (02) 251-260
• 2 Blomquist GA, Hunt Iii TR, Lopez-Ben RR. Isolated fractures of the trapezoid as a sports injury. Skeletal Radiol 2013; 42 (05) 735-739
• 3 Safran T, Hazan J, Viezel-Mathieu A, Azzi A, Boily M, Thibaudeau S. Trapezoidal fractures: Overview and introduction of a novel diagnostic classification system. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2020; 73 (11) 2072-2081
• 4 Kohara T, Saito T, Shimamura Y, Ozaki T. Minimally Invasive Surgery for Trapezoid Nonunion: Case Report and Review of the Literature. J Hand Surg Asian Pac Vol 2023; 28 (04) 494-498
• 5 Kain N, Heras-Palou C. Trapezoid fractures: report of 11 cases. J Hand Surg Am 2012; 37 (06) 1159-1162
• 6 Gelberman RH, Panagis JS, Taleisnik J, Baumgaertner M. The arterial anatomy of the human carpus. Part I: The extraosseous vascularity. J Hand Surg Am 1983; 8 (04) 367-375
• 7 Panagis JS, Gelberman RH, Taleisnik J, Baumgaertner M. The arterial anatomy of the human carpus. Part II: The intraosseous vascularity. J Hand Surg Am 1983; 8 (04) 375-382
• 8 Ribeiro LM, Botton MA. Isolated Trapezoid Fracture in a Boxer. Am J Case Rep 2019; 20: 790-793

Publication History

Received: 07 October 2024

Accepted: 24 March 2025

Article published online:
21 July 2025