¿Tiene el tratamiento quirúrgico un papel en las fracturas simples del cuello del quinto metacarpiano? Un estudio retrospectivo comparativo

Resumen

Introducción

La fractura del cuello del quinto metacarpiano es una lesión frecuente cuyo tratamiento sigue siendo objeto de debate. Suele presentarse en adultos jóvenes en edad laboral y representa una carga importante tanto para los servicios sanitarios como para el paciente. El objetivo de este estudio era comparar los resultados del tratamiento quirúrgico y conservador de esta fractura.

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo de 60 pacientes con fractura del cuello del quinto metacarpiano. La muestra se dividió en dos grupos, pacientes tratados quirúrgicamente y no quirúrgicamente. La angulación media en los distintos grupos se comparó mediante la prueba t y la varianza conseguida mediante manipulación o cirugía se comparó mediante la prueba t emparejada. Se aplicó el cuestionario QuickDash.

Resultados

La angulación media inicial del ápex dorsal fue de 53° en el grupo quirúrgico y de 45° en el grupo conservador. La angulación media al alta fue de 28° en el grupo quirúrgico y de 38° en el grupo conservador. Los resultados del cuestionario QuickDASH fueron similares entre los grupos, y los pacientes tratados quirúrgicamente refirieron más dolor y menos satisfacción estética.

Conclusiones

Este estudio corrobora la creciente evidencia a favor de ampliar el tratamiento conservador a la mayoría de estas fracturas.

 

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Palabras Clave

fractura del cuello del quinto metacarpiano - angulación dorsal - resultados clínicos - estudio retrospectivo

Introducción

La fractura del cuello del quinto metacarpiano es una lesión muy común, que representa el 20% de todas las fracturas de mano,[1] [2] [3] siendo la más común el resultado de un traumatismo directo con el puño cerrado, de ahí el término fractura del boxeador.[3] [4] La fuerza axial aplicada al metacarpiano produce una angulación dorsal del ápice por la tracción de los músculos interóseos.[5] A menudo se presenta conminución del aspecto volar del cuello, ya que representa uno de los puntos más débiles del metacarpiano.[5]

Se presenta típicamente en adultos jóvenes varones en edad laboral[6] [7] y representa una carga significativa tanto para los servicios de salud como para el paciente, dando como resultado días de baja laboral, consumo de recursos y posible mala función de la mano.[8] [9]

Estudios cadavéricos iniciales[1] [10] sugirieron que la angulación del ápice dorsal causaba acortamiento del metacarpo y del tendón flexor profundo de los dedos, lo que resultaba en un movimiento articular limitado. La angulación aceptada para el tratamiento conservador se fijó entonces en 30° grados.[1] [11] Estudios clínicos más recientes, basando sus hallazgos en mecanismos compensatorios musculares in vivo, sugirieron angulaciones dorsales cada vez más altas, hasta 60–70°, como aceptables para el tratamiento conservador.[9] [12] [13] [14]

A pesar de que el tratamiento de estas lesiones aún es tema de debate, algunas revisiones sistemáticas y metaanálisis recientes también favorecen el tratamiento conservador para la mayoría de los pacientes.[2] [9] [14] [15]

Las fracturas abiertas, la pseudogarra o la deformidad rotacional siguen siendo indicaciones formales para el tratamiento quirúrgico.[5] [15] [16]

El propósito de este estudio es comparar los resultados del tratamiento quirúrgico y conservador de la fractura cerrada del cuello del quinto metacarpiano sin deformidad rotacional.

 

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Materiales y Métodos

Realizamos un estudio retrospectivo de pacientes con fractura del cuello del quinto metacarpiano tratados en nuestra institución ([Fig. 1]). Revisamos todos los casos con fractura aislada del cuello del quinto metacarpiano, clasificados como 77.5.3A según la clasificación OTA[17] con al menos un año de seguimiento desde el traumatismo, ingresados entre 2018 y 2019. Incluimos 60 pacientes consecutivos, 30 tratados quirúrgicamente y 30 no quirúrgicamente. Se excluyeron las fracturas expuestas, las fracturas multifragmentarias, las pseudogarras o las fracturas con deformidad rotacional.

Fig. 1 Fractura del cuello del quinto metacarpiano.

En el grupo no quirúrgico, se realizó una reducción cerrada seguida de una férula cubital durante tres semanas. En el grupo quirúrgico, se realizó una reducción cerrada bajo anestesia seguida de una estabilización percutánea anterógrada con clavos intramedulares mediante una o dos agujas de Kirschner ([Fig. 2]). Este grupo también fue inmovilizado con una férula cubital durante dos semanas. El protocolo de rehabilitación y los ejercicios de mano prescritos fueron similares en ambos grupos. La extracción de agujas de Kirschner se realizó en todos los pacientes entre 6 y 12 semanas después de la operación, dependiendo de la formación del callo.

Fig. 2 Fijación intramedular anterógrada percutánea con aguja de Kirschner.

Se recopiló información demográfica y se analizaron los parámetros radiográficos. Se determinó la angulación del ápice dorsal en la proyección lateral en varios momentos: al ingreso, tras la manipulación cerrada y la férula en los casos de pacientes tratados de forma conservadora, en el postoperatorio en los pacientes tratados quirúrgicamente y al alta en ambos grupos de pacientes. Las mediciones radiográficas se realizaron en una radiografía lateral estandarizada, realizada como protocolo en traumatismos del quinto dedo en nuestra institución por dos de los autores (JL y PV), y se presentaron como la media entre las dos mediciones. Posteriormente, transcurrido al menos un año desde el traumatismo, aplicamos el cuestionario QuickDash, la escala numérica del dolor en las actividades diarias, y preguntamos a los pacientes sobre su satisfacción funcional y estética general ("¿Está satisfecho en general con la función/estética de su mano afectada?"). La muestra se dividió en dos grupos, pacientes tratados quirúrgicamente y no quirúrgicamente.

Se utilizó el análisis de chi-cuadrado para determinar las diferencias entre las variables nominales y pruebas paramétricas para las variables continuas con distribución normal. Se utilizó la prueba t pareada para las variables continuas pareadas con distribución normal y pruebas no paramétricas para las variables con distribución no normal.

Se consideró estadísticamente significativo un valor p < 0,05. El análisis estadístico se realizó con IBM SPSS Statistics versión 28.0.1.

 

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Resultados

La edad media de la muestra de nuestro estudio fue de 37 años y el 87% eran varones, sin encontrarse diferencias entre los grupos ([Tabla1]). La angulación media inicial del ápice dorsal fue de 53° en el grupo quirúrgico y de 45° en el grupo conservador (p = 0,410) ([Tabla 2]). La angulación media al alta fue de 28° en el grupo quirúrgico y de 38° en el grupo no quirúrgico (p = 0,012). En este último grupo, se observó que la angulación media al ingreso fue estadísticamente mayor que al alta (45° frente a 38°; p < 0,001), con conservación de la reducción posmanipulación al alta (p = 0,267) ([Tabla 3]). Durante el seguimiento de un año, no se observaron casos de pseudoartrosis.

Tabla 1 Distribución entre grupos de edad media y género

	Edad (años)	Género (masculino)
Grupo conservador (n = 30)	39	87% (n = 26)
Grupo quirúrgico (n = 30)	36	87% (n = 26)
	p = 0.404	p = 0.507

Tabla 2 Valores medios de angulación inicial y final en el grupo conservador y quirúrgico

	Angulación inicial	Angulación final	Delta (valor p)
Grupo conservador (n = 30)	45°	38°	7° (p < 0.001)
Grupo quirúrgico (n = 30)	53°	28°	25° (p < 0.001)
	p = 0.041	p = 0.012

Tabla 3 Valores medios de angulación post reducción y post operatoria, para el grupo conservador y quirúrgico respectivamente, y valores medios de angulación final en cada grupo

	Reducción postoperatoria / Angulación postoperatoria	Angulación final	Delta (valor p)
Grupo conservador (n = 30)	36°	38°	2° (p = 0.267)
Grupo quirúrgico (n = 30)	27°	28°	1° (p = 0.320)

En cuanto a las entrevistas, el grupo quirúrgico obtuvo una puntuación media superior en la escala numérica del dolor (0,1 frente a 1,5; p = 0,02), aunque en la escala QuickDash no se observaron diferencias (p = 0,630). La satisfacción funcional general fue del 100 % en ambos grupos, mientras que la satisfacción estética fue inferior en el grupo quirúrgico (71 % frente a 100 %) ([Tabla 4]). La principal causa de insatisfacción estética reportada fue una cicatriz prominente.

Tabla 4 Resultados del cuestionario aplicado

	Grupo conservador (n = 30)	Grupo quirúrgico (n = 30)	Valor p
Escala numérica del dolor	0.1	1.5	0.020
Puntuación QuickDash	14	16	0.630
Satisfacción funcional	100%	100%
Satisfacción estética	100%	71%

 

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Discusión

La fractura del cuello del quinto metacarpiano sigue siendo una patología común que se presenta en los servicios de salud en todo el mundo.[7] [8] De forma similar a lo descrito en la literatura,[18] nuestra muestra está compuesta principalmente por varones jóvenes en edad laboral, el 87 % de ellos varones, con una edad media de 37 años.

El mejor tratamiento para las fracturas cerradas sin deformidad rotacional sigue siendo tema de debate en la comunidad ortopédica.[2] [3] [9] Existen diversas estrategias de tratamiento no quirúrgico, como la férula cubital o el vendaje con vendaje en el cúbito, con o sin reducción cerrada previa. Una revisión sistemática Cochrane de Poolman et al.[19] analizaran varios métodos de tratamiento no quirúrgico y no reportaran superioridad de ninguno en cuanto a resultados radiográficos y clínicos. Muller et al.[12] no encontraron diferencias en cuanto al rango de movimiento, el dolor y la satisfacción de los pacientes entre los pacientes tratados con una férula cubital durante 3 semanas seguida de movilización o un vendaje compresivo durante 1 semana y la movilización inmediata, con angulaciones menores de 70°. Observaron que la movilización inmediata presenta buenos resultados y pacientes satisfechos. Hansen et al.[20] encontraron resultados similares en pacientes con angulación menor de 60° y recomendaron una ortesis funcional porque los pacientes se movilizaron más rápido y experimentaron menos dolor.

En este estudio, la angulación inicial media fue superior en el grupo quirúrgico (p = 0,041), lo que confirma la tendencia a proponer la cirugía en valores de angulación más altos. Aun así, el valor medio inicial de este grupo (53°) fue ligeramente inferior al valor de referencia comúnmente aceptado de 60°.[9] [12] [13] [14] Esto podría explicarse por las diferencias en la preferencia del cirujano con respecto a estas lesiones o por la elección del paciente para el tratamiento quirúrgico.

La reducción cerrada de la fractura tiene como objetivo reducir la angulación dorsal y restaurar la anatomía funcional del dedo sin afectar los tejidos ni el hematoma de la fractura. La mejora de la angulación lograda en este estudio con manipulación en el grupo no quirúrgico fue de 7°, similar a la de otros estudios.[21] [22] Esta cantidad de mejoría cuestiona el beneficio de la manipulación cerrada, ya que el pequeño cambio en la angulación no parece representar importancia clínica.[22] La reducción lograda en el grupo quirúrgico fue de 25°, lo que indica una mayor capacidad de reducción cuando el paciente se encuentra bajo anestesia, con control radiográfico directo y fijación inmediata.

La estabilidad de la fractura está determinada por el grado de desplazamiento inicial y conminución. En nuestro estudio, ninguno de los grupos registró una pérdida significativa de reducción entre el período posreducción o postoperatorio y el último seguimiento, en los grupos conservador y quirúrgico, respectivamente. Esto sugiere que, independientemente del método, la reducción lograda suele mantenerse bien, hallazgos similares a los reportados por Kaynak et al. y Kuokkanen et al..[21] [23]

Los resultados reportados por los pacientes fueron similares en ambos grupos, excepto en cuanto al dolor residual y la estética. Las puntuaciones de QuickDash no presentaron diferencias (p = 0,630) y la pregunta sobre satisfacción funcional fue del 100 % en ambos grupos. Otros autores también estudiaron la correlación entre la angulación dorsal y los resultados clínicos,[12] [24] [25] sin hallazgos significativos. Kuokkanen et al[23] reportaron buenos resultados sin discapacidad con 70° de angulación. Lowdon[26] encontró una relación entre la presencia de síntomas y la angulación residual en las fracturas del cuello del quinto metacarpiano. Se ha demostrado que el retraso extensor mejora con el tiempo, y en un estudio, el 94 % de los pacientes alcanza la fuerza de agarre contralateral al año.[27] Dos ensayos controlados aleatorizados prospectivos[25] [28] compararon el tratamiento no quirúrgico y el quirúrgico, y no se observaron diferencias en los resultados a los 12 meses. El QuickDASH, la escala visual analógica (EVA), el rango de movimiento (ROM) reportado y la fuerza de prensión media fueron similares en ambos grupos. De hecho, los pacientes del grupo quirúrgico tuvieron tres veces más probabilidades de sufrir complicaciones, como síntomas neurológicos (dolor crónico, parestesias), infección o síndrome de dolor regional complejo. Strub et al.[28] incluso informaron una baja laboral más prolongada en el grupo de pacientes tratados con clavos intramedulares anterógrados percutáneos con agujas de Kirschner. En nuestro estudio, la cicatriz quirúrgica parece representar una mayor incomodidad estética que la deformidad causada por la angulación de la fractura. El dolor residual puede deberse a la cicatriz, a la presencia de material extraño o a la manipulación de los tejidos y estructuras nerviosas. Estos hallazgos, además de una tasa de satisfacción funcional del 100 % en ambos grupos, sugieren una superioridad del tratamiento conservador, con resultados funcionales similares y menos complicaciones.

Boulton et al[29] describieron una fijación intramedular con tornillos canulados sin cabeza para una construcción más rígida. Esta técnica está indicada en fracturas desplazadas e inestables y permite un menor periodo de inmovilización, con el objetivo de reducir la carga social de estas lesiones.[30] No obstante, existen estudios[30] [31] que reportan resultados similares en términos de rango de movimiento, fuerza de prensión, satisfacción, dolor postoperatorio y puntuaciones Quick DASH entre la fijación intramedular con agujas de Kirschner y la fijación con tornillos intramedulares. Por lo tanto, esta técnica aún requiere estudios para demostrar su eficacia, dado el mayor costo, el riesgo de daño condral y la retención del material en comparación con otras técnicas.

A pesar de los buenos resultados obtenidos con el tratamiento no quirúrgico, no todas las fracturas pueden tratarse sin cirugía. La pseudogarra, hiperextensión de la articulación metacarpofalángica y flexión de la articulación interfalángica proximal, es el resultado de una respuesta compensatoria al desequilibrio entre los extensores más largos y los músculos intrínsecos más cortos causado por el acortamiento y la angulación dorsal del ápice.[5] Es funcionalmente inaceptable y sigue siendo una indicación de tratamiento quirúrgico. La deformidad rotacional del dedo, las fracturas expuestas o conminutas graves y las fracturas de varios metacarpianos constituyen otras indicaciones de cirugía.

La angulación inicial media de 53° en el grupo quirúrgico sugiere que nuestro departamento tiene un umbral quirúrgico más bajo para estos pacientes. Especulamos que esto podría ocurrir en otros departamentos: en la práctica diaria, la literatura clásica aún se tiene en cuenta para la toma de decisiones. Como se mencionó previamente, la literatura actual sugiere que una deformidad de 60° o más produce buenos resultados clínicos sin riesgo de complicaciones quirúrgicas.[12] [24] [25] No es sorprendente que se opte por un tratamiento conservador con angulaciones más altas, a medida que se realizan y publican más estudios como este.

Aunque la angulación media final fue inferior en el grupo quirúrgico, la diferencia de 10° fue estadísticamente significativa (p = 0,012), pero no clínicamente. La satisfacción funcional y el cuestionario QuickDASH fueron similares; los pacientes operados reportaron mayor dolor residual y menor satisfacción estética.

La principal limitación de este estudio es la falta de medición de resultados funcionales como el rango de movimiento o la fuerza de prensión; solo se aplicaron los cuestionarios QuickDASH y de satisfacción. Además, la reproducibilidad de las mediciones radiográficas se ve dificultada por la varianza en las proyecciones radiográficas en las que se miden las angulaciones.[14] Esto puede introducir un error que se espera que sea similar en ambos grupos.

 

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Conclusión

Este estudio corrobora la creciente evidencia que favorece la extensión del tratamiento conservador a la mayoría de estas fracturas, lo que sugiere un pequeño papel de la angulación dorsal en el resultado final de estas lesiones. El tratamiento quirúrgico debe reservarse para las fracturas complejas del cuello del quinto metacarpiano.

 

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Conflicto de intereses

Ninguno.

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Publication History

Received: 07 October 2023

Accepted: 09 January 2025

Article published online:
21 July 2025