Palabras Clave
reconstrucción - ligamento cruzado anterior - tenodesis extraarticular lateral - falla
Introducción
Las lesiones de ligamento cruzado anterior (LCA) son eventos de alta frecuencia, con
una incidencia general reportada de 68.6 casos por cada 100.000 personas al año.[1] El ligamento cruzado anterior (LCA) desempeña un papel fundamental en la estabilidad
mecánica de la rodilla. En situaciones donde este noble ligamento experimenta una
ruptura completa de sus fibras, se suele recomendar realizar una reconstrucción quirúrgica
con el objetivo de restablecer la estabilidad de la articulación, prevenir lesiones
secundarias en meniscos, cartílago articular, y disminuir el desarrollo de artrosis
de rodilla.[2]
[3]
La cirugía de reconstrucción del LCA ha experimentado significativos avances durante
las últimas décadas,[4] y aunque los resultados en RLCA con técnicas quirúrgicas modernas son extremadamente
positivos; con un 90% de los pacientes reportando una función normal o casi normal
de la rodilla, un 82% volviendo a participar en deportes de forma exitosa, un 63%
de ellos recuperando su nivel de participación previo a la lesión, y un 44% regresando
al deporte competitivo; el desarrollo de la técnica está lejos de ser perfecta, existiendo
hasta hoy grupos específicos de pacientes en los que se reportan altas tasas de rotura
del injerto.[5]
[6]
Debido a la siempre creciente necesidad de mejorar los resultados clínicos y disminuir
las tasas de fracaso quirúrgico, se ha configurado un escenario de interés para la
implementación de nuevas técnicas durante la R-LCA.[7] Uno de los desarrollos más notables en este campo se ha dado en relación al entendimiento
del complejo anterolateral de la rodilla, campo en el que se han descrito múltiples
técnicas quirúrgicas extraarticulares con la intención de brindar una mejor estabilidad
rotacional a nuestra R-LCA.[8]
[9]
[10]
La tenodesis extraarticular lateral (TEA) fue inicialmente descrita en los años 60
y 70's como un procedimiento aislado destinado a controlar la laxitud rotatoria anterolateral
en rodillas con deficiencia del LCA, en un periodo donde se no se realizaban R-LCA
intraarticulares.[10] Luego de haber sido parcialmente abandonada, con el advenimiento de las reconstrucciones
intraarticulares, esta técnica fue retomando protagonismo, sobre todo en el grupo
de pacientes jóvenes, deportivamente demandantes, quienes tienen riesgos exponencialmente
mayores de falla post R-LCA.[10]
A la fecha se han descrito múltiples configuraciones para este refuerzo anterolateral,
siendo una de las más utilizadas la técnica de Lemaire modificada, en la que se cosecha
el tercio central de la banda iliotibial con un largo de aprox. 8 - 10 centímetros,
luego se pasa bajo el ligamento colateral lateral y se fija proximal y posterior al
epicóndilo lateral.[11]
Las ventajas de la TEA han llamado la atención de la comunidad mundial de cirujanos
ortopédicos, existiendo una creciente curiosidad sobre las posibles aplicaciones clínicas,
destacando el citado trabajo del grupo STABILITY, quienes encontraron que al añadir
una TEA en reconstrucciones primarias con autoinjerto de semitendinoso - gracilis
en pacientes menores de 25 años, existía una reducción del riesgo relativo para rotura
del injerto de un 0.67 (95% CI, 0.36-0.83; P < 0.001), con un número necesario a tratar
para prevenir una re-rotura a los dos años de 14.3 pacientes.[12]
A pesar de las ventajas reportadas con la implementación de esta técnica, la frecuencia
y la magnitud de su aplicación no se encuentran debidamente descritas en la literatura,
y esta brecha de conocimiento se profundiza aún más en nuestro medio latinoamericano.
Sabemos que la balanza se ha ido inclinando hacia su indicación de manera frecuente,
pero no sabemos cuán grande ha sido este cambio en el algoritmo de R- LCA primarias.
Dicho lo anterior, el presente trabajo se propone abordar esta brecha, centrándose
en la tendencia y frecuencia de indicación de TEA en la RLCA primarias y como este
procedimiento ha ido ganando espacio durante los últimos 5 años en nuestra institución.
Materiales y métodos
El comité de ética institucional aprobó el registro y utilización de scores clínicos
e información demográfica en una base de datos prospectiva longitudinal (REDCap, Vanderbilt
University). Los pacientes firmaron un consentimiento informado durante las evaluaciones
pre-quirúrgicas para la utilización potencial de su información de forma anonimizada
en futuros reportes y estudios retrospectivos.
Se analizó la base de datos para identificar aquellos pacientes que fueron sometidos
a una cirugía de reconstrucción de LCA primaria entre el año 2018 y el año 2023. Se
incluyeron los casos de pacientes mayores de 14 años que se sometieron a una cirugía
primaria de reconstrucción de LCA. Se excluyó a todos los pacientes sometidos a cirugías
de revisión, lesiones multiligamentarias, y aquellos con fracturas asociadas.
La técnica utilizada como TEA, fue la de Lemaire modificada ([Fig. 1]), que consta del paso del tercio central de la banda iliotibial bajo el ligamento
colateral lateral, para luego ser fijada posterior y cefálico al epicóndilo lateral.
Fig. 1 Esquema donde se ilustra la técnica de Lemaire modificada, se cosecha el tercio central
de la banda iliotibial, para luego ser pasado bajo el ligamento colateral lateral
y ser fijado posterior y proximal al epicóndilo lateral con un ancla.
Las indicaciones que se utilizan en general como grupo de trabajo son para la indicación
de TEA en reconstrucciones primarias son; Pacientes < de 25 años, pacientes hiperlaxos,
aquellos que practican deportes de pivoteo como por ejemplo fútbol o esquí, deportistas
de alto rendimiento, prueba de pivot shift de alto grado (≥ 2).
Se realizó estadística descriptiva para las variables: edad, sexo, injerto utilizado,
y realización de TEA durante la cirugía. Se utilizó la prueba de Prais-Winsten para
estudiar la tendencia del procedimiento en el tiempo. Para el análisis bivariado de
asociación entre sexo, tipo de injerto, año y TEA, se utilizó prueba de Chi.[2] Para el análisis bivariado entre edad y TEA se utilizó la prueba “t” de Student.
Con la información obtenida se construyó un modelo de regresión logística múltiple.
La significancia estadística fue establecida con p < 0.05 y α = 5%. Se utilizó el
software estadístico STATA versión 17.0 (StataCorp, TX).
Resultados
Se incluyeron 922 pacientes que cumplieron tanto los criterios de inclusión como de
exclusión, de los cuales 235 (25.4%) fueron mujeres y 687 (74.6%) hombres con una
media de edad de 30,2 años. Un 48% de los pacientes presentó un pivot shift de al
menos segundo grado, dentro del otro 52% que presentaban una prueva de pivot shift
de bajo grado, la indicación estuvo relacionada con la edad de los pacientes, laxitud
y actividades deportivas realizadas.
Del tamaño muestral total, un 14.21% de los pacientes se sometió a una TEA en contexto
de RLCA primaria, mientras que un 85.79% no se realizó ningún gesto extraarticular
lateral. La frecuencia de esta indicación varió anualmente, siendo inicialmente de
un 4% el 2018, para finalmente llegar a una máxima de 29.3% durante el 2023 ([Fig. 2]). Con respecto al tipo de injerto, se utilizó mayormente autoinjerto de isquiotibiales
en 692 casos (75.05%), injerto autólogo de hueso-tendón-hueso en 209 casos (22.56%)
y aloinjerto en 21 casos (2.28%).
Fig. 2 Gráfico que ilustra la tendencia de indicación de plastía extraarticular lateral
en pacientes sometidos a reconstrucción primera de LCA. Se hace el desglose año a
año, y se observa un crecimiento lineal, donde el último año (2023) existe casi un
30% de indicación del procedimiento en cuestión.
En el análisis bivariado, se encontró una diferencia significativa según edad y realización
de TEA (p < 0.001) ([Fig. 3]), por otro lado, no se encontró una asociación significativa entre el sexo y la
indicación de TEA (p = 0.36). La asociación entre tipo de injerto utilizado y realización
de TEA fue significativa (p = 0.004), siendo mayormente indicada en contexto de reconstrucciones
con injerto de Hueso, tendón hueso (HTH)
Fig. 3 Gráfico en donde podemos ver que la indicación de TEA se da con mayor frecuencia
en pacientes jóvenes, existiendo una relación estadísticamente significativa en su
indicación (P < 0.001). En el eje de las ordenadas encontramos la edad, y en el de
las abscisas el número “1” representa la adición de TEA.
En el modelo de regresión logística múltiple, únicamente la edad mostró una asociación
significativa con la TEA, con una disminución de 8.8% en la indicación por punto incremental
(p < 0.001).
Según la prueba de Prais-Winsten existe una tendencia al alza en la indicación de
TEA en el periodo estudiado, con un crecimiento anual de 4.75%; siendo este dato,
estadísticamente significativo (p = 0.02).
Discusión
Evolución de la indicación
Los resultados presentados en este estudio proporcionan una visión esclarecedora sobre
la tendencia al aumento en la indicación de tenodesis extraarticular lateral (TEA)
en cirugías primarias de RLCA, siendo el elemento más relevante la sorprendente tasa
de crecimiento del 4.75% anual.
El consenso latinoamericano publicado el año 2022 por Barahona y colaboradores, evidenció
que cirujanos experimentados de rodilla, indican en promedio un gesto lateral en el
24% de sus R-LCA primarias,[13] número bastante similar al promedio obtenido de los dos últimos años (2022–2023)
evaluados en nuestro estudio (26.4%).
Inicialmente, los procedimientos laterales eran indicados mayormente en contexto de
revisiones de LCA y pacientes con una prueba de pivot shift ≥ 2, para posteriormente
incluir pacientes hiperlaxos y aquellos que practicaban deportes de pivoteo como fútbol
o basquetbol. Dentro de la evidencia que respalda este proceder destaca un trabajo
consistente en revisiones de LCA con laxitud de rodilla de alto grado (Pivot shift
de ≥ 2 o una diferencia de lado a lado mayor de 6 mm), en el que Alm y colaboradores
reportaron que la adición de LET condujo a una disminución en las tasas de fracaso
desde un 21% a un 5% (p = 0.045) cuando se añadió un gesto lateral, así como a un
aumento en las puntuaciones funcionales postoperatorias.[14]
Estudios cadavéricos recientes, le han dado gran importancia a la adición de este
gesto extraarticular lateral, demostrando que al agregar una TEA se obtiene una traslación
tibial anterior y cinemática tibiofemoral más cercana a la nativa, comparada con la
reconstrucción aislada del LCA.[15]
[16]
Con el paso del tiempo, estos procedimientos laterales han ido ganando popularidad,
pasando a ser indicados con mayor facilidad, debido a los beneficios clínicos que
se han ido demostrando en múltiples estudios durante los últimos años.
Cambios en la tendencia
En el desarrollo de este trabajo encontramos un aumento significativo en la indicación
de TEA desde el 2018 hasta el 2023, pasando de ser un procedimiento relativamente
infrecuente a estar presente en aproximadamente un tercio de las cirugías de reconstrucción
primarias, este es un hallazgo de particular interés, puesto que refleja un cambio
en el enfrentamiento de pacientes con lesiones de LCA y en la que se considera la
adición de nuevas técnicas para proporcionar mejores resultados clínicos en nuestros
pacientes. Una explicación posible a este cambio de tendencia es el desarrollo de
una nueva y mayor perspectiva en la relevancia de la estabilidad rotacional y anterolateral
en la reconstrucción de ligamento cruzado anterior.
Decidimos realizar un análisis particular de los años 2022 y 2023, puesto que son
los años en los que se ha mantenido la tendencia elevada de indicación de TEA, encontramos
llamativamente que la TEA se indica más en relación al uso de HTH; 2022 37.11% de
los pacientes operados con este injerto versus el 12% de los pacientes operados con
isquiotibiales, 2023 42.86% de los pacientes operados con HTH versus el 25% en pacientes
operados con isquiotibiales, en nuestra experiencia este hallazgo podría estar en
relación a que en nuestro centro la indicación de HTH es mayor en pacientes deportistas,
que muchas veces practican deportes de pivoteo como el fútbol, básquetbol o esquí.
Otra de las posibles ventajas que ofrecería la adición de una TEA, es la publicada
por el grupo de Lars Engrebetsen, quienes mostraron que al añadir un procedimiento
lateral, habría una reducción de un 43% de las fuerzas soportadas por el neoligamento
de cruzado anterior, reduciendo con estos el potencial riesgo de re-rotura.[17]
En relación a la técnica utilizada, nace como un enfoque alternativo en el esfuerzo
por mejorar la estabilidad rotacional de la reconstrucción del LCA. Existen diferentes
tipos de tenodesis extraarticulares laterales (TEA) modificadas.[18] En nuestro caso la técnica que utilizamos es una modificación de la inicialmente
descrita por Lemaire en los años 60's[11] que consiste en pasar un el tercio central de banda iliotibial de aproximadamente
8 centímetros de longitud por 1 centímetro de ancho, bajo el ligamento colateral lateral,
para luego fijarlo posterior y proximal al epicóndilo lateral, en la mayoría de los
casos con un ancla de 5.0 milímetros con una orientación de 20° hacia anterior y con
una flexión de 30° de rodilla, con rotación neutra, evitando con eso posibles sobre
constricciones y convergencia de túneles.
La relación entre la edad de los pacientes y la indicación de TEA también es digna
de mención. Los datos revelan que la probabilidad de someterse a plastia disminuye
a medida que la edad de los pacientes aumenta. Esto sugiere que la TEA se considera
más relevante y beneficiosa en pacientes más jóvenes (en general menores a 25 años,
pero este sigue siendo un factor debatible), lo que pudiera estar asociado a las prácticas
deportivas o la cierta laxitud propia de edades tempranas. Las edades tempranas siempre
han estado asociadas a mayor riesgo de falla en RLCA, el grupo MOON reportó que el
riesgo de re rotura aumenta un 9% por cada año lo que disminuía la edad de los sujetos
de su estudio[19]. Además, Schulemberg et al. demostraron que los pacientes menores de 25 años tenían
un riesgo seis veces mayor de re-ruptura del LCA que los pacientes mayores de 25 años[20]. El promedio de edad de nuestra muestra fue de 23.7 años, número que está dentro
de los parámetros publicados en la literatura actual. Además, el promedio de edad
de los pacientes a quienes se les indicó una TEA fue significativamente menor que
el de aquellos a quienes no se les indicó plastia (23.7 años versus 31.3 años), respaldando
aún más esta observación. Esta diferencia en la edad podría estar relacionada con
la demanda funcional de la articulación y la necesidad de una mayor estabilidad en
pacientes más jóvenes y activos.
La elección del tipo de injerto también es un aspecto importante del estudio. El autoinjerto
de tendones isquiotibiales se destacó como el más común, utilizado en aproximadamente
el 75% de los casos. Esto sugiere que al menos en nuestro centro sigue siendo una
opción preferida en la práctica clínica, tendencia que creemos podría cambiar en el
futuro dada la importancia que ha vuelto a tomar el uso de autoinjerto de HTH. A nivel
local existe un estudio de la Dra. Tuca del año 2020, donde se encuestó a 103 cirujanos
de rodilla chilenos, destacando en un 70% la preferencia por el uso de autoinjerto
de isquiotibiales en RLCA primarias, y un 27% por autoinjerto de hueso tendón hueso.[21] En dicho estudio, de ya hace algunos años, destaca otro dato particular, solo el
7% de los cirujanos indicaba algún procedimiento lateral en reconstrucciones primarias,
lo que es similar a los porcentajes reportados por nosotros el 2018 donde encontramos
cerca de un 4% de indicaciones primarias de TEA.
La tendencia de crecimiento anual en la indicación de plastia es uno de los hallazgos
más importantes, que destaca la evolución de la práctica clínica en este campo. El
aumento del 4.75% por año sugiere que la TEA se está volviendo cada vez más relevante
en la cirugía de reconstrucción primaria, con lo que se podría especular que en el
año 2027 estaremos indicando procedimientos de TEA en aproximadamente un 50% de nuestras
cirugías de reconstrucción primarias, es por lo que como grupo sugerimos a los nuevos
cirujanos ortopédicos ir familiarizándose con este gesto que en la mayoría de los
casos no quita más de 20 minutos de tiempo quirúrgico.
Finalmente, como grupo, nos gustaría recomendar la consideración de aplicación de
una TEA en pacientes menores de 25 años, revisiones de LCA, pacientes hiperlaxos,
deportistas de pivoteo, atletas de alto rendimiento y pacientes con un pivot shift
explosivo (≥2).
Conclusión
Los resultados de este estudio indican un cambio significativo en la práctica clínica
relacionada con la indicación de TEA en cirugías de reconstrucción primaria. La tendencia
hacia una mayor utilización de la plastia anterolateral, especialmente en pacientes
más jóvenes y en combinación con el autoinjerto de hueso, tendón hueso, sugiere una
respuesta a las demandas funcionales y deportivas de los pacientes. Estos hallazgos
son relevantes para los cirujanos ortopédicos y pueden influir en la toma de decisiones
en la planificación de cirugías de reconstrucción primaria en el futuro.
