Las anclas de sutura muestran mayor resistencia que los tornillos de interferencia para la tenodesis del bíceps

Resumen

Objetivo Evaluar cuatro técnicas de fijación diferentes para la tenodesis del bíceps.

Materiales y Métodos En total, 32 hombros de ovejas frescos congelados fueron divididos aleatoriamente en 4 grupos iguales según cada técnica de tenodesis: tornillo biotenodesis (TBT), tornillo de tenodesis SwiveLock (TSL) (Arthrex, Inc., Naples, FL, Estados Unidos), triple lasso-loop (TLL), y doble lasso-loop (DLL). Todas las tenodesis se realizaron suprapectoralmente en la corredera bicipital. Para los tornillos de interferencia (TI), no se añadieron nudos adicionales después de la fijación. Todas las muestras fueron sometidas a carga de falla final (CFF), y se calculó el punto de cedencia (PC). Se registró el modo de fallo para cada muestra, y se realizó un análisis estadístico utilizando una prueba de Kruskal-Wallis y la prueba post hoc de Dunn. Se consideró significativo un valor de p < 0,05.

Resultados La CFF registrada para cada grupo experimental fue la siguiente: grupo TBT = 126,2 (rango: 94,8–161,1) N; grupo TSL = 95,8 (rango: 75,9–130) N; grupo DLL = 208,4 (rango: 195,3–219,5) N; y grupo TLL = 261,4 (rango: 194,9–306,5) N. El modo de fallo para todas las muestras en los grupos TI fue la extracción del tendón de la fijación, mientras que las muestras en los grupos de anclaje de sutura (AS) en su mayoría fallaron por ruptura del tendón. Ambas técnicas de AS mostraron una CFF y un PC significativamente más altos cuando se compararon con cada técnica de TI (p < 0,01). No hubo diferencias significativas en términos de la CFF o del PC logrados entre el uso de DLL y de TLL.

Conclusión En este modelo de prueba cadavérica animal, las técnicas de AS demostraron una CFF más alta en comparación con las técnicas de TI sin nudos. Específicamente, dentro de las técnicas de AS, se encontró que la resistencia mecánica a la carga axial de DLL es comparable a la de TLL.

Nivel de Evidencia Estudio de ciencia básica.

Palabras Clave

bíceps - tenodesis - anclaje de sutura - tornillo de interferencia

Introducción

La patología de la cabeza larga del tendón del bíceps (CLTB) es una fuente ampliamente reconocida de dolor en el hombro.[1] [2] [3] [4] La evidencia disponible muestra que la tenodesis del bíceps es un procedimiento eficaz y seguro para tratar la patología de la CLTB cuando está indicada la cirugía.[5] [6] [7] [8] [9]

Se han descrito diferentes métodos de fijación para la tenodesis de la CLTB,[10] [11] siendo los anclajes de sutura (AS) y los tornillos de interferencia (TI) los más utilizados. Estudios previos[12] [13] [14] [15] han comparado estos métodos de fijación, con resultados mixtos. Cuando se utiliza AS, la técnica del nudo puede influir en la resistencia mecánica de la tenodesis a las cargas axiales.[16] Lafosse et al.[17] describen el uso de un triple lasso-loop (TLL) para la tenodesis y reparación del tendón, mientras que Bois et al.[18] recomiendan un doble lasso-loop (DLL) para la tenodesis AS de la CLTB.[18] Para TI, muchos autores[19] [20] [21] describen una técnica sin nudos que evita el uso de un nudo de seguridad. Por lo que sabemos, las técnicas de tenodesis con AS que utilizan TLL o DLL no se han probado biomecánicamente ni se han comparado directamente con los TI sin nudos en la literatura disponible.

Dada su similitud con la anatomía humana, los modelos de tenodesis de la CLTB en ovejas han sido validados.[22] [23] [24] [25] El propósito de este estudio es evaluar biomecánicamente (resistencia mecánica y límite elástico) cuatro técnicas diferentes de tenodesis en un modelo de oveja cadavérica.

Nuestra hipótesis es la de que las de técnicas de fijación TLL y DLL demostrarán una resistencia mecánica superior y un límite elástico más alto cuando sometidas a cargas axiales, en comparación con las técnicas probadas con TI sin nudos.

Materiales y Métodos

Después de obtener la aprobación del comité de ética institucional, se adquirieron 35 paletas de oveja frescas congeladas de un distribuidor local autorizado. Todas las muestras tenían entre 8 y 10 meses para garantizar una calidad ósea adecuada. Cada muestra se descongeló a temperatura ambiente durante un día antes de la disección. En tres muestras, la articulación del hombro no estaba intacta al llegar a nuestro laboratorio, y fueron excluidas del estudio. La cabeza larga del músculo bíceps se diseccionó cuidadosamente y se separó de su extremo proximal y distal. Luego, se liberó el húmero de todo el tejido blando circundante y se osteotomizó con una sierra oscilante en el extremo distal de la diáfisis.

Técnica Quirúrgica

Una vez completada la disección, todas las muestras se sometieron a tenodesis de la CLTB realizada 2 cm distal al margen articular del húmero, en el surco bicipital.

La técnica para cada grupo fue la siguiente:

1. Tornillo de biotenodesis (TBT): se utilizó sutura Fiberwire número 2 (Arthrex, Inc., Naples, FL, Estados Unidos) para suturar los últimos 2 cm del extremo proximal de la CLTB. Luego, se perforó un túnel de 8,5 × 30 mm en el surco bicipital. Los extremos libres de la sutura Fiberwire se pasaron a través del asa distal del destornillador canulado de biotenodesis y se recuperaron por su mango. Luego se empujó el extremo proximal de la CLTB dentro del túnel y se logró la fijación mediante un TBT de 8 × 23 mm. A continuación, se cortaron los extremos de la sutura, sin realizar ningún nudo adicional ([Fig. 1A]).

2. Tornillo de tenodesis SwiveLock (TSL; Arthrex): se suturó el tendón proximal del bíceps de la misma manera que en el grupo anterior, y se perforó un túnel de 6,5 × 25 mm en el surco bicipital. La fijación se logró con un TSL de 6,25 × 19,1 mm, y los extremos de la sutura se cortaron después de la fijación ([Fig. 1B]).

3. Doble lasso-loop (DLL): utilizando la misma fijación con AS que el grupo TLL, se realizó un DLL como lo describen Bois et al.[18] ([Fig. 1C]). Luego, se aseguró la fijación con un nudo de cinco vueltas.

4. Triple lasso-loop (TLL): se fijó un anclaje BioComposite Corkscrew FT (Arthrex) de doble carga de 5,5 × 14,7 mm en el surco bicipital. Se realizó un TLL como lo describen Lafosse et al.[17] en el extremo proximal del tendón del bíceps. Esta técnica consiste en pasar tres bucles consecutivos a través del tendón y asegurarlos con un nudo de cinco vueltas ([Fig. 1D]).

Fig. 1 Técnicas de tenodesis de la cabeza larga del bíceps realizadas en el surco bicipital. (A) Tenodesis sin nudos con tornillo de biotenodesis. (B) Tenodesis sin nudos con tornillo SwiveLock (C) Tenodesis con lazo doble. (D) Tenodesis con lazo triple.

Pruebas biomecánicas

Después de realizar la tenodesis de la CLTB en cada grupo, el extremo distal del músculo y tendón del bíceps se reforzó con una sutura Krakow para evitar fallas en este sitio y permitir un anclaje seguro a la pinza de prueba ([Fig. 2A]). La cabeza humeral se aplanó con una sierra oscilante, y luego se fijó con un alambre de 1,5 mm a través de un túnel de 3 mm perforado en la cabeza humeral (evitando el área de tenodesis). Luego, cada espécimen se montó en una estructura hecha a medida, uniendo la cabeza humeral en sentido proximal y el extremo distal del bíceps previamente reforzado en sentido distal ([Fig. 2C]). La pinza de prueba fue diseñada como lo informaron anteriormente Shi et al.,[26] y estaba vinculada a un transductor de fuerza conectado a un sistema computarizado (Stress-Strain, Kinetecnics, Santiago, Chile).

Fig. 2 Montaje de los ejemplares. (A) Tendón del bíceps aislado con sutura de Krakow para reforzar el músculo y el tendón distal. (B) Tenodesis realizada en el surco bicipital y cabeza aplanada con un corte de sierra oscilante. (C) Muestra montada en una estructura de prueba hecha a medida para probar la carga axial. Hay que tener en cuenta que los alambres de fijación evitan el área de tenodesis.

Se aplicó una fuerza de precarga de 5 N a todas las muestras. Luego, se aplicó una carga axial paralela al eje de la diáfisis humeral a una velocidad constante de 1 mm/s hasta el fallo. Se registró la carga de falla final (CFF) como lo describen Golish et al.,[27] y se estableció el punto de fluencia (PF) para cada medición. Se anotó el modo macroscópico de falla para cada muestra.

Análisis estadístico

El poder del estudio se fijó en 80%, y α se fijó en 0,05. Utilizando la CFF informada por Patzer et al.,[12] se necesitaba incluir un tamaño de muestra de seis tendones en cada grupo para alcanzar significancia. No obstante, decidimos medir ocho para cada grupo para aumentar el poder estadístico.

El análisis estadístico se realizó mediante una prueba de Kruskal-Wallis para evaluar las diferencias de medianas entre los grupos. Se utilizó la prueba post hoc de Dunn (con ajuste de Bonferroni) para determinar la importancia de las comparaciones por pares. Para cada comparación, se realizaron el tamaño del efecto de Cohen y un análisis de potencia post hoc. La significancia se fijó en un valor de p < 0,05. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa STATA 14/IC (StataCorp LLC, College Station, TX, Estados Unidos).

Resultados

Un total de 32 ejemplares de ovejas se dividieron en 4 grupos iguales (n = 8). Las CFF registradas para cada grupo experimental fueron las siguientes: grupo TBT = 126,2 (rango: 94,8–161,1) N; grupo TSL = 95,8 (rango: 75,9–130) N; grupo DLL = 208,4 (rango: 195,3–219,5) N; y grupo TLL = 261,4 (rango: 194,9–306,5) N ([Tabla 1]).

Tabla 1

Comparación	Prueba de Kruskal Wallis con prueba post hoc de Dunn		Análisis de potencia
	Diferencia de rango medio (N)	Significado (valor de p ajustado)	Tamaño del efecto	Potencia
Carga de falla final
TBT versus TSL	3,63	> 0,999	0,643	0,224
TBT versus DLL	-11,75	0,074	2,257	0,987
TBT versus TLL	-15,38	0,006*	2,233	0,985
TSL versus DLL	-15,38	0,006*	3,847	0,999
TSL versus TLL	-19,00	< 0,001*	2,928	0,999
DLL versus TLL	-3,63	> 0,999	0,966	0,436
Punto de fluencia
TBT versus TSL	-1,13	> 0,999	0,165	0,061
TBT versus DLL	-14,38	0,013*	3,022	0,999
TBT versus TLL	-17,00	0,002*	2,645	0,998
TSL versus DLL	-13,25	0,029*	2,902	0,999
TSL versus TLL	-15,88	0,004*	2,538	0,997
DLL versus TLL	-2,63	> 0,999	0,536	0,170

El grupo TLL tuvo una CFF significativamente mayor que los grupos TSL (p < 0,01) y TBT (p < 0,01). No encontramos diferencias estadísticamente significativas entre la mediana de la CFF del grupo TLL en comparación con el DLL (p > 0,99) ([Tabla 1]). En general, las técnicas de anclaje con sutura (TLL y DLL) produjeron una CFF más alta en comparación con las técnicas de TI (TSL y TBT) (p < 0,01), como se muestra en [Fig. 3].

Fig. 3 Diagrama de caja de carga de falla final para cada técnica. Abreviaturas: TBT, tornillo de biotenodesis; TSL, tornillo SwiveLock; TLL, triple lasso-loop; DLL, doble lasso-loop; N, Newtons.

Concordantemente, el análisis del PF mostró una diferencia significativa entre las técnicas AS e TI. ([Fig. 4]). Aunque el grupo TLL tuvo un PF más alto que el DLL, esta diferencia no alcanzó significación estadística.

Fig. 4 Diagrama de caja que muestra el punto de fluencia de cada técnica. Abreviaturas: TBT, tornillo de biotenodesis; TSL, tornillo SwiveLock; TLL, triple lasso-loop; DLL, doble lasso-loop; N, Newtons.

Para todas las muestras de los grupos TSL y TBT, el modo de falla fue la extracción del tendón de la fijación ([Fig. 5]). En el grupo TLL, seis fallaron en la unión miotendinosa, uno, en el sitio de fijación del nudo, y uno, en el ojal del anclaje. Finalmente, en el grupo DLL, cinco fallaron en el sitio de fijación del nudo ([Fig. 5]), y tres tuvieron un desgarro del tendón proximal debajo del sitio de fijación.

Fig. 5 Modos de falla. (A) La tenodesis del tornillo SwiveLock falló, y muestra que se salió de la fijación. (B) La tenodesis con doble lasso-loop muestra una falla en el sitio de fijación del nudo debido a un desgarro del tendón.

Discusión

El principal hallazgo obtenido en este trabajo fue que el uso de AS (TLL y DLL) proporcionó una mayor resistencia mecánica y un PF más alto que las técnicas de TI sin nudos probadas ante cargas axiales. Este resultado confirma nuestra hipótesis. El segundo hallazgo más importante fue que no hubo diferencias significativas entre las técnicas de fijación TTL y DLL en términos de resistencia mecánica y PF.

Hay varias razones biomecánicas que podrían explicar estos resultados. Aunque la literatura disponible[12] [22] [23] [28] favorece ligeramente las técnicas TI sobre AS en términos de CFF, estos estudios varían ampliamente en el tipo de nudo utilizado con AS y todos incluyen un nudo de seguridad al probar los TI. Gigi et al.[16] demostraron que el número de bucles alrededor del tendón aumentaba significativamente la CFF en un modelo de prueba cadavérico humano para tenodesis AS. Los autores[16] compararon una técnica de bucle simple con una técnica de bucle triple (sin lazo) y encontraron que la CFF era de 46,12 ± 14,37 N y 122,2 ± 26,73 N, respectivamente. En otro estudio similar realizado por Papp et al.,[10] la tenodesis del bíceps AS aumentada con una sutura del ligamento transverso mostró una mayor resistencia mecánica en comparación con los TI solos. En ese estudio,[10] el AS que incluía un nudo a través del ligamento transverso produjo una CFF de 263,2 N (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 221,7–304,6 N) en comparación con una CFF de 159,4 N (IC95%: 118,4–200,5 N) para los TI. En nuestro estudio, las suturas no solo se pasaron alrededor, sino también a través del tendón, presumiblemente agregando fuerza a la construcción. Estos datos sugieren que, cuando se utiliza la técnica AS, el tipo de nudo es fundamental para la CFF lograda. Esto puede explicar nuestros resultados de CFF relativamente más altos en técnicas de tenodesis AS (209–239 N), al compararlos con los informados anteriormente (46–187 N).[12] [15] [16] [23] [27] [28] Consistentemente, los modos de falla para AS (principalmente desgarros) también difirieron de los reportados previamente (deslizamiento).[16]

Se estima una carga de 112 N en la CLTB al soportar un peso de 1 kg en la mano con el codo a 90°.[29] Se ha propuesto que esta carga es suficiente para las actividades de la vida diaria, y podría indicar una resistencia mínima deseable a la tenodesis. En nuestro estudio, solo el grupo TSL demostró un rendimiento inferior a 112 N en términos de CFF. Además, la CFF para ambos grupos TI (TBT y TSL) fue menor de lo informado anteriormente.[12] [15] [23] [28] El inferior rendimiento de nuestros grupos TI puede explicarse por la técnica que elegimos, que evita el uso de un nudo de seguridad. Muchos artículos[19] [20] [21] sobre la técnica de tenodesis del bíceps no mencionan la necesidad de anudar las suturas después de una tenodesis con TI. En nuestra experiencia, ahorrar el uso de un nudo de seguridad es habitual en la práctica clínica, a pesar de la falta de evidencia que apoye esta variación en la técnica. Un estudio cadavérico humano realizado por Mazzoca et al.,[28] que comparó diferentes métodos de fijación de tenodesis, destacó la importancia de agregar un nudo de seguridad cuando se utilizan TI, pero no probó directamente la resistencia mecánica de la tenodesis TI sin nudos. El nudo de seguridad se realiza pasando solo un extremo de la sutura a través del destornillador de tenodesis y luego atando ambos extremos al realizar la fijación con TI, como se muestra en [Fig. 6]. La resistencia de esta construcción utiliza tanto el ajuste del TI como la estabilidad del AS (construcción tendón-tornillo). La realización de una tenodesis del bíceps sin nudos con TI puede no generar suficiente resistencia mecánica para realizar actividades de la vida diaria en el tiempo cero, aunque nuestro estudio no puede establecer la relevancia clínica de estos datos.

Fig. 6 La construcción tendón-tornillo. Agregar un nudo de seguridad de esta manera brinda tanto ajuste del tornillo de interferencia como estabilidad del anclaje de sutura.

Hay varias limitaciones a nuestro estudio. Primero, no realizamos ciclos de nuestras construcciones antes de medir la CFF. Aunque los datos anteriores muestran que la CFF precíclica y postcíclica no difieren significativamente para la tenodesis TI,[28] se cree que los datos postcíclicos simulan mejor la fuerza in vivo de las técnicas de tenodesis. Además, se asumió que todos los bíceps tenían un diámetro uniforme debido a sus tamaños y edades comparables. Sin embargo, no medimos el diámetro bicipital antes de ejecutar la técnica quirúrgica. Otra limitación de este estudio es que no realizamos pruebas de CFF utilizando un nudo de seguridad para la tenodesis TI. Aunque hubiera sido deseable una comparación directa con técnicas sin nudos, nuestro propósito fue probar las técnicas de tenodesis AS y TI tal como se realizan en nuestra institución. Finalmente, el uso de muestras cadavéricas de animales, aunque validado, tiene sus propias limitaciones inherentes, pues el tejido animal puede diferir biomecánicamente del tejido cadavérico humano o de la CLTB in vivo.

Conclusión

En este modelo de prueba en animales cadavéricos, las técnicas de AS demostraron una mayor CFF en comparación con las técnicas de TI sin nudos. Específicamente, dentro de las técnicas de AS, se encontró que la resistencia mecánica a la carga axial de DLL era comparable a la de TLL.

• Referencias

• 1 Lansdown DA, Bernardoni ED, Verma NN. Surgical technique for arthroscopic onlay suprapectoral biceps tenodesis with an all-suture anchor. JSES Open Access 2018; 2 (01) 69-73
• 2 Provencher MT, LeClere LE, Romeo AA. Subpectoral biceps tenodesis. Sports Med Arthrosc Rev 2008; 16 (03) 170-176
• 3 Ahrens PM, Boileau P. The long head of biceps and associated tendinopathy. J Bone Joint Surg Br 2007; 89 (08) 1001-1009
• 4 Delle Rose G, Borroni M, Silvestro A. et al. The long head of biceps as a source of pain in active population: tenotomy or tenodesis? A comparison of 2 case series with isolated lesions. Musculoskelet Surg 2012; 96 (Suppl. 01) S47-S52
• 5 Hsu AR, Ghodadra NS, Provencher MT, Lewis PB, Bach BR. Biceps tenotomy versus tenodesis: a review of clinical outcomes and biomechanical results. J Shoulder Elbow Surg 2011; 20 (02) 326-332
• 6 Slenker NR, Lawson K, Ciccotti MG, Dodson CC, Cohen SB. Biceps tenotomy versus tenodesis: clinical outcomes. Arthroscopy 2012; 28 (04) 576-582
• 7 Shang X, Chen J, Chen S. A meta-analysis comparing tenotomy and tenodesis for treating rotator cuff tears combined with long head of the biceps tendon lesions. Nordez A, editor. PLoS One. 2017; Oct 9; 12 (10) e0185788
• 8 Virk MS, Nicholson GP. Complications of Proximal Biceps Tenotomy and Tenodesis. Clin Sports Med 2016; 35 (01) 181-188
• 9 Gurnani N, van Deurzen DFP, Janmaat VT, van den Bekerom MPJ. Tenotomy or tenodesis for pathology of the long head of the biceps brachii: a systematic review and meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2016; 24 (12) 3765-3771
• 10 Papp DF, Skelley NW, Sutter EG. et al. Biomechanical evaluation of open suture anchor fixation versus interference screw for biceps tenodesis. Orthopedics 2011; 34 (07) e275-e278
• 11 Park JS, Kim SH, Jung HJ, Lee YH, Oh JH. A Prospective Randomized Study Comparing the Interference Screw and Suture Anchor Techniques for Biceps Tenodesis. Am J Sports Med 2017; 45 (02) 440-448
• 12 Patzer T, Rundic JM, Bobrowitsch E, Olender GD, Hurschler C, Schofer MD. Biomechanical comparison of arthroscopically performable techniques for suprapectoral biceps tenodesis. Arthroscopy 2011; 27 (08) 1036-1047
• 13 Patzer T, Santo G, Olender GD, Wellmann M, Hurschler C, Schofer MD. Suprapectoral or subpectoral position for biceps tenodesis: biomechanical comparison of four different techniques in both positions. J Shoulder Elbow Surg 2012; 21 (01) 116-125
• 14 Tashjian RZ, Henninger HB. Biomechanical evaluation of subpectoral biceps tenodesis: dual suture anchor versus interference screw fixation. J Shoulder Elbow Surg 2013; 22 (10) 1408-1412
• 15 Su WR, Budoff JE, Chiang CH, Lee CJ, Lin CL. Biomechanical study comparing biceps wedge tenodesis with other proximal long head of the biceps tenodesis techniques. Arthroscopy 2013; 29 (09) 1498-1505
• 16 Gigi R, Dolkart O, Sharfman ZT. et al. Biomechanical evaluation of two arthroscopic techniques for biceps tenodesis: triple loop suture versus simple suture. J Shoulder Elbow Surg 2017; 26 (01) 165-169
• 17 Lafosse L, Van Raebroeckx A, Brzoska R. A new technique to improve tissue grip: “the lasso-loop stitch”. Arthroscopy 2006; 22 (11) 1246.e1-1246.e3
• 18 Bois AJ, Roulet S, Le Dû C, Neyton L, Godenèche A. The “Double Lasso-Loop” Technique Used for Arthroscopic Proximal Biceps Tenodesis. Arthrosc Tech 2019; 8 (03) e291-e300
• 19 Boileau P, Krishnan SG, Coste JS, Walch G. Arthroscopic biceps tenodesis: a new technique using bioabsorbable interference screw fixation. Arthroscopy 2002; 18 (09) 1002-1012
• 20 Valenti P, Benedetto I, Maqdes A, Lima S, Moraiti C. “Relaxed” biceps proximal tenodesis: an arthroscopic technique with decreased residual tendon tension. Arthrosc Tech 2014; 3 (05) e639-e641
• 21 Richards DP, Burkhart SS. A biomechanical analysis of two biceps tenodesis fixation techniques. Arthroscopy 2005; 21 (07) 861-866
• 22 Ramos CH, Coelho JCU. Biomechanical evaluation of the long head of the biceps brachii tendon fixed by three techniques: a sheep model. Rev Bras Ortop 2016; 52 (01) 52-60
• 23 Ozalay M, Akpinar S, Karaeminogullari O. et al. Mechanical strength of four different biceps tenodesis techniques. Arthroscopy 2005; 21 (08) 992-998
• 24 Kilicoglu O, Koyuncu O, Demirhan M. et al. Time-dependent changes in failure loads of 3 biceps tenodesis techniques: in vivo study in a sheep model. Am J Sports Med 2005; 33 (10) 1536-1544
• 25 Jayamoorthy T, Field JR, Costi JJ, Martin DK, Stanley RM, Hearn TC. Biceps tenodesis: a biomechanical study of fixation methods. J Shoulder Elbow Surg 2004; 13 (02) 160-164
• 26 Shi D, Wang D, Wang C, Liu A. A novel, inexpensive and easy to use tendon clamp for in vitro biomechanical testing. Med Eng Phys 2012; 34 (04) 516-520
• 27 Golish SR, Caldwell III PE, Miller MD. et al. Interference screw versus suture anchor fixation for subpectoral tenodesis of the proximal biceps tendon: a cadaveric study. Arthroscopy 2008; 24 (10) 1103-1108
• 28 Mazzocca AD, Bicos J, Santangelo S, Romeo AA, Arciero RA. The biomechanical evaluation of four fixation techniques for proximal biceps tenodesis. Arthroscopy 2005; 21 (11) 1296-1306
• 29 Romeo AA, Mazzocca AD, Tauro JC. Arthroscopic biceps tenodesis. Arthroscopy 2004; 20 (02) 206-213

Publication History

Received: 28 December 2022

Accepted: 02 April 2024

Article published online:
25 September 2024