Palabras clave
artroplastia total de cadera - derivación quirúrgica - atención primaria - Criterios
de Uso Apropiado
Introducción
Para pacientes con artrosis de cadera y limitaciones funcionales, la artroplastia
total de cadera (ATC) no solo es un tratamiento rentable[1] sino exitoso,[2] especialmente cuando la cirugía se realiza a tiempo.[3]
[4] Ponderando que las consultas relacionadas con la artrosis de cadera tienen una incidencia
anual de 1,4 a 2,1/1.000 personas-año en el ámbito de la atención primaria,[5]
[6] el papel de los médicos de atención primaria (MAPs) debe considerarse fundamental
para garantizar la adecuada y oportuna derivación quirúrgica. Desafortunadamente,
se ha demostrado que MAPs presentan variabilidad y “falta de claridad sobre las indicaciones
quirúrgicas” para la ATC.[7] A pesar de los notables esfuerzos,[8] no existe un estándar de oro para la derivación de ATC entre los pacientes manejados
en atención primaria.
Como parte de sus programas y pautas de calidad, la American Academy of Orthopaedic
Surgeons (AAOS) publicó los Criterios de Uso Apropiado (Appropriate Use Criteria,
AUC, en inglés) para el tratamiento de la osteoartritis de cadera.[9] Esta herramienta está destinada a ayudar a los médicos a decidir para quién debe
indicarse un procedimiento (conservador o quirúrgico) mediante la implementación de
pautas basadas en la evidencia. Puede emplearse como una herramienta en línea o mediante
su aplicación de teléfono inteligente homóloga, llamada OrthoGuidelines (AAOS, Rosemont,
IL, Estados Unidos).
Recientemente, un grupo de investigación multidisciplinario dirigido por Waugh et
al.[7] enfatizó “la necesidad de herramientas de apoyo a la toma de decisiones para informar
la toma de decisiones de los MAPs para pacientes con respecto a la derivación para
una artroplastia articular”. Por otro lado, Østerås et al.,[10] en un ensayo aleatorizado, demostraron que un modelo de atención estructurada para
el manejo de la artrosis de cadera y rodilla en atención primaria no solo mejoró la
calidad de la atención, sino que también redujo la tasa de derivaciones quirúrgicas
a cirugía ortopédica. En otro estudio de Østerås et al.,[11] los MAPs que aplicaron el modelo de atención estructurada fueron educados formalmente
al recibir información oral y escrita sobre la atención recomendada para la artrosis,
las modalidades de imágenes e información sobre el momento apropiado para derivar
a un cirujano ortopédico. Esta experiencia exitosa enfatiza que la educación del médico
tiene un papel en la atención primaria para mejorar la calidad de la atención de la
osteoartritis y las derivaciones quirúrgicas para el reemplazo de articulaciones.
Presumimos que, en manos de MAPs, la herramienta AAOS-AUC no se desempeñaría de manera
inferior a la educación formal de los médicos para la derivación quirúrgica de ATC.
Por lo tanto, este estudio tiene como objetivo comparar la tasa de derivaciones de
ATC realizadas por MAPs utilizando la herramienta AAOS-AUC y la tasa de derivaciones
resultantes después de la educación formal del médico.
Materiales y Métodos
En marzo de 2020, se invitó a 30 MAPs a participar en un curso de 2 días patrocinado
por una institucion privada y centrado en el manejo actual de las afecciones musculoesqueléticas.
Durante el curso, todos los participantes asistieron a una clase estructurada de una
hora que cubría el manejo contemporáneo de la osteoartritis de cadera. La clase fue
preparada y dictada por un cirujano de reconstrucción de adultos formalmente entrenado.
Los contenidos incluyeron: 1) diagnóstico radiográfico y clasificación de la artrosis
de cadera, así como las características morfológicas del pinzamiento femoroacetabular
y la displasia de cadera; 2) alternativas de manejo conservador en atención primaria;
3) indicaciones quirúrgicas y resultados de la ATC; y 4) la importancia de los factores
de riesgo modificables y no modificables para obtener buenos resultados quirúrgicos.
Herramienta AAOS-AUC
La herramienta AAOS-AUC fue desarrollada como parte de los programas de calidad de
la AAOS, e incluye el manejo de la artrosis de cadera, entre otras afecciones. Un
grupo multidisciplinario de expertos desarrolló esta herramienta empleando el método
de adecuación de la RAND/University of California at Los Angeles. Su objetivo es hacer
recomendaciones basada en las guías de práctica clínica de la AAOS. Específicamente,
la herramienta AUC de la osteoartritis de cadera utiliza 5 parámetros observables
del paciente que se clasifican para crear 270 escenarios clínicos únicos y diferentes.[12] La herramienta se puede encontrar en http://www.orthoguidelines.org/.
Según el escenario, la herramienta determina la idoneidad de nueve tratamientos diferentes,
clasificándolos como “apropiados”, “tal vez apropiados” o “rara vez apropiados” ([Tabla 1]). Para sus fines, la herramienta implica el uso de la pericia y la experiencia de
los médicos.
Tabla 1
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Indicación
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Clasificación
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Edad en años
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• Joven (aproximadamente < 40)
• Edad mediana (aproximadamente 40 a 65)
• Ancianos (aproximadamente > 65)
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Dolor limitador de funciones
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• Dolor que limita la función a distancias moderadas a largas
• Dolor que limita la función a distancias cortas
• Dolor en reposo o de noche
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Evaluación radiográfica
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• Artrosis mínima
• Artrosis mínima con displasia acetabular
• Artrosis mínima con pinzamiento femoroacetabular
• Artrosis moderada
• Artrosis severa
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Limitación del rango de movimiento
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• Mínima
• Moderada
• Severa
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Riesgo del paciente para un resultado negativo
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• Factores de riesgo modificables presentes
• No hay factores de riesgo modificables presentes
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Tratamientos abordados dentro de la herramienta:
1. Evaluación y optimización de factores de riesgo
2. Modificación de actividad
3. Dispositivos de asistencia
4. Manejo de medicamentos orales: no opioides (AINEs, acetaminofén) o tramadol
5. Esteroides intraarticulares
6. Fisioterapia (como tratamiento conservador)
7. Artroplastia
8. Cirugía de preservación de cadera
9. Artrodesis
|
Como afirma la AAOS,[12] “Un tratamiento apropiado para la osteoartritis de Cadera es aquel para el cual
el tratamiento es generalmente aceptable, es un enfoque razonable para la indicación y es probable que mejore los resultados de salud o la supervivencia del paciente”. Uno
de los nueve tratamientos posibles en la herramienta es la “artroplastia”, que, según
la AAOS, “como opción de tratamiento, significa artroplastia total de cadera, ocasionalmente
resuperficialización, raramente hemiartroplastia o artroplastia de resección de cadera
(procedimiento de girdlestone)”. Para este estudio, solo se consideró la ATC.
Una hora después de la clase estructurada, se presentó una serie consecutiva de 20
casos clinicorradiográficos de pacientes mayores de 65 años con artrosis de cadera.
Todos los casos se prepararon como un encuentro clínico simulado (es decir, un paciente
que visita la clínica del MAP quejándose de dolor en la cadera, con radiografías disponibles
para su evaluación). Los detalles clínicos incluyeron: edad, sexo, índice de masa
corporal, comorbilidades, nivel de actividad, características del dolor (ubicación,
gravedad y compromiso funcional), así como una descripción del examen físico y el
rango de movimiento de la cadera. Todos los casos incluyeron radiografías anteroposteriores
(APs) de pelvis y/o APs y laterales de cadera cruzadas.
Los 20 casos se mostraron en 2 rondas consecutivas de 10. Se asignaron noventa minutos
de la hora del almuerzo entre rondas. En un intento por reducir la influencia de factores
de confusión como la formación académica, la experiencia previa, y la alfabetización
digital,[13] decidimos emplear un diseño cruzado en lugar de un diseño paralelo (en el que los
participantes permanecen en la misma rama durante todo el estudio). En un diseño cruzado,
los participantes pueden actuar como sus propios controles emparejados, lo que les
permite a todos utilizar la herramienta AAOS-AUC en algún momento durante el estudio.
En consecuencia, los MAPs se dividieron aleatoriamente en 2 grupos: Grupo 1–15 médicos
que respondieron a los primeros 10 casos asistidos por la versión en línea de la AAOS-AUC
([Figura 1]). Este grupo respondió a la segunda ronda utilizando únicamente su juicio clínico.
Grupo 2–15 médicos que respondieron la primera ronda empleando su juicio clínico y
la segunda ronda utilizando la versión en línea de la AAOS-AUC. Les pedimos a los
médicos que, en la medida de sus esfuerzos, confiaran exclusivamente en la herramienta
AAOS-AUC mientras la usaban.
Fig. 1 Impresión de pantalla de la herramienta AAOS-AUC en su versión online.
Al final de cada caso, se les pidió a los participantes que respondieran: 1) Considerando toda la información dada, ¿recomendaría un ATC para este paciente?, y 2) ¿Existe alguna otra alternativa que consideraría para el manejo de este paciente? Al usar la herramienta AAOS-AUC, los MAPs solo incluían el tratamiento recomendado
cuando se consideraba “apropiado”. No se incluyeron la categorías “puede ser apropiado”
o “rara vez apropiado”, por ejemplo. Los participantes usaron sus teléfonos inteligentes
para responder un cuestionario personalizado empleando Google Forms (Google LLC, Mountain
View, CA, Estados Unidos). Para este proyecto, solo se consideró la pregunta sobre
la derivación quirúrgica. Al final del cuestionario, todos los participantes pudieron
utilizar la herramienta AAOS-AUC y su juicio clínico en proporciones iguales a la
hora de tomar decisiones.
El presente estudio fue concebido para demostrar la no inferioridad de la herramienta
AAOS-AUC (grupo experimental) para la derivación de ATC en comparación con la educación
formal/el juicio clínico (grupo estándar). Con el fin de calcular un tamaño de muestra
adecuado, en un estudio piloto, el primer autor (un cirujano especialista en reconstrucción
en adultos de alto volumen con 5 años de experiencia) evaluó los 20 encuentros clínicos
simulados en 2 ocasiones diferentes, con 3 semanas de diferencia. En la primera evaluación,
se utilizó únicamente el juicio clínico, lo que llevó a un 60% de indicación quirúrgica
de ATC. En la segunda evaluación, mediante el uso de la herramienta en línea AAOS-AUC,
se obtuvo un 70% de indicación quirúrgica de ATC. Para demostrar una diferencia del
10% a favor del grupo experimental (70% frente a 60%), con un poder del 80%, un error
alfa del 5% y un límite de no inferioridad del 10%, un total de 140 encuentros clínicos
simulados (70 por grupo) fueron requeridos.
De 30 participantes originales, se recibieron respuestas de 26 MAPs: 15 del Grupo
1 y 11 del Grupo 2. En segundo lugar, se tuvieron que excluir 3 respuestas del Grupo
2 y 1 respuesta del Grupo 1 debido a datos incompletos. Después de este proceso, tuvimos
22 MAPs con un conjunto completo de respuestas (Grupo 1 = 14 ; Grupo 2 = 8). Finalmente,
se obtuvieron un total de 440 encuentros clínicos simulados (22 MAPs completando 20
casos), número que fue válido según nuestro cálculo del tamaño de la muestra. En 220
encuentros clínicos simulados, la decisión de derivación de ATC se tomó utilizando
la herramienta AAOS-AUC (grupo experimental). En 220 encuentros clínicos simulados,
la decisión de derivar a ATC se tomó con base en el juicio clínico respaldado por
la educación formal (grupo estándar). La tasa de derivación de ATC frente al tratamiento
conservador se comparó entre los grupos mediante la prueba exacta de Fisher (p < 0,05). Se utilizó la prueba de Mann-Whitney para comparar las características de
los grupos.
Resultados
Los 22 MAPs incluidos tenían una mediana de 2 (rango: 1 a 10) años en la práctica.
En total, 18 de ellos (82%) declararon que la educación recibida durante la facultad
de medicina sobre la artrosis de cadera fue insuficiente para su práctica diaria.
No se encontraron diferencias entre los grupos al comparar los años de práctica o
la satisfacción con la educación durante la escuela de medicina.
Después de analizar el total de 440 encuentros clínicos simulados, no hubo diferencia
en cuanto a la tasa de derivación quirúrgica al comparar el grupo experimental que
utilizó la herramienta AAOS-AUC (57,3 %) y el que solo utilizó el juicio clínico después
de la educación (62,7 %; p = 0,2).
En la primera ronda, la tasa de derivaciones quirúrgicas realizadas por el Grupo 1
(experimental; 45,7%) frente al Grupo 2 (estándar; 40%) no mostró diferencias (p = 0,4). Durante la segunda ronda, tampoco hubo diferencia en la tasa de derivaciones
quirúrgicas realizadas por el Grupo 1 (estándar; 75,7%) frente al Grupo 2 (experimental;
77,5%; p = 0,8).
La derivación quirúrgica global realizada por el Grupo 1 (60,7%) frente al Grupo 2
(58,8%) no mostró diferencia estadística (p = 0,68). La [Tabla 2] muestra detalles sobre las comparaciones de grupos.
Tabla 2
|
Toda la serie
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|
|
|
|
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|
Herramienta
|
Derivación (n)
|
%
|
No Derivación (n)
|
%
|
Total (n)
|
Prueba exacta de Fisher
|
|
AAOS-AUC
|
126
|
57.3
|
94
|
42.7
|
220
|
El valor de p de dos colas = 0.2844
|
|
Educación
|
138
|
62.7
|
82
|
37.3
|
220
|
|
|
Total (n)
|
264
|
60.0
|
176
|
40.0
|
440
|
|
|
Primera ronda
|
|
|
|
|
|
|
Herramienta
|
Derivación (n)
|
%
|
No Derivación (n)
|
%
|
Total (n)
|
Prueba exacta de Fisher
|
|
AAOS-AUC
|
64
|
45.7
|
76
|
54.3
|
140
|
El valor de p de dos colas = 0.4802
|
|
Educación
|
32
|
40.0
|
48
|
60.0
|
80
|
|
|
Total (n)
|
96
|
43.6
|
124
|
56.4
|
220
|
|
|
Segunda ronda
|
|
|
|
|
|
|
Herramienta
|
Derivación (n)
|
%
|
No Derivación (n)
|
%
|
Total (n)
|
Prueba exacta de Fisher
|
|
AAOS-AUC
|
62
|
77.5
|
18
|
22.5
|
80
|
El valor de p de dos colas = 0.8693
|
|
Educación
|
106
|
75.7
|
34
|
24.3
|
140
|
|
|
Total (n)
|
168
|
76.4
|
52
|
23.6
|
220
|
|
|
Grupo 1 versus
Grupo 2
|
|
|
|
|
|
|
Derivación (n)
|
%
|
No Derivación (n)
|
%
|
Total (n)
|
Prueba exacta de Fisher
|
|
Grupo 1
|
170
|
60.7
|
110
|
39.3
|
280
|
El valor de p de dos colas = 0.6872
|
|
Grupo 2
|
94
|
58.8
|
66
|
41.3
|
160
|
|
|
Total (n)
|
264
|
60.0
|
176
|
40.0
|
440
|
|
Discusión
Al utilizar encuentros clínicos simulados, el presente estudio demostró que, en manos
de MAPs, la herramienta AAOS-AUC funciona tan bien como la educación formal del médico
durante el proceso de derivaciones quirúrgicas para ATC. Por tanto, es plausible considerar
la AAOS-AUC una herramienta práctica de apoyo a la decisión de utilidad en pacientes
con artrosis de cadera atendidos en atención primaria.
La literatura sobre derivaciones quirúrgicas de atención primaria para ATC no es abundante.
En un estudio realizado en el Reino Unido, McHugh et al.[14] informaron que solo el 50% de los pacientes remitidos por MAPs a cirujanos ortopédicos
para considerar el reemplazo de cadera terminaron en cirugía dentro de un año. En
Canadá, donde el MAP realiza la mayoría de las derivaciones para cirugía ortopédica,
Waugh et al..[7] determinaron las percepciones de 212 MAPs con respecto a las indicaciones clínicas,
contraindicaciones, efectividad y riesgos del reemplazo articular total, así como
su confianza en derivar pacientes apropiados para reemplazo articular. Los autores[7] encontraron que las percepciones de los MAPs eran sustancialmente variables en todos
los dominios. Más importante aún, la confianza que los MAPs tenían para decidir a
quién referir para ATC era solo moderada. Los autores[7] concluyeron que existe la necesidad de definir quién es un candidato apropiado para
la artroplastia articular, y que MAPs necesitan orientación con respecto a la derivación
quirúrgica. Un estudio publicado recientemente[8] y financiado por el programa de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto
Nacional de Investigación Sanitaria del Reino Unido desarrolló una herramienta denominada
Arthroplasty Candidacy Help Engine (ACHE). Mediante el uso de modelos económicos,
los autores[8] calcularon que el uso de la herramienta ACHE para identificar a los pacientes con
una probabilidad ≥ 70% de un buen resultado de la ATC daría lugar a 13 mil derivaciones
adicionales para evaluación quirúrgica y alrededor de 5mil procedimientos de artroplastia
adicionales en Inglaterra cada año. Esta estrategia aumentaría el número total de
operaciones en un 7%, el coste total de derivaciones y operaciones en unos 25 millones
de libras esterlinas, pero ganaría 16 mil años de vida ajustados por calidad. Se esperan
futuros estudios de la herramienta ACHE centrados en su aceptabilidad para los médicos
generales y su papel en el apoyo a las decisiones de derivación.
Por lo que sabemos, este es el primer estudio que evalúa el desempeño de la herramienta
AAOS-AUC en manos de médicos con respecto a la derivación quirúrgica para ATC. Recientemente,
Riddle y Perera[15] evaluaron la estructura de la herramienta utilizando modelos matemáticos. Descubrieron[15] que la idoneidad de la artroplastia de cadera en este sistema en particular depende
casi exclusivamente de la edad y de la gravedad radiográfica. Es importante señalar
que la herramienta AAOS-AUC no incluye el compromiso de la calidad de vida como variable
a considerar en la toma de decisiones, lo que a nuestro juicio es una desventaja.
Los autores[15] declararon que, por lo tanto, la herramienta es limitada y se necesita una mayor
validación. Nuestros datos avalan la utilidad de la herramienta AAOS-AUC en atención
primaria, pues demostró no ser inferior a la educación formal en el proceso de derivación
quirúrgica. Además, en todos nuestros casos clínicos hipotéticos, utilizamos pacientes
mayores de 65 años, que están categorizados como “ancianos” en la herramienta AAOS-AUC,
para evitar la influencia de la edad en la toma de decisiones. Es fundamental decir
que, en Chile, los pacientes mayores de 65 años que son considerados candidatos a
ATC ingresan a una vía expedita para acceder a la cirugía, con una demora no mayor
a 8 meses.
El presente estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, utilizó encuentros
clínicos simulados en lugar de pacientes reales. Sin embargo, todos los casos se prepararon
como si fueran pacientes que acuden a una consulta de atención primaria con dolor
de cadera por artrosis. Creemos que los casos estaban suficientemente bien organizados,
incluyendo información relevante para tomar decisiones clínicas como si fuera en la
vida real. La segunda limitación es que el estudio se realizó solo una hora después
de la educación de los médicos, lo que, en teoría, puede crear un sesgo que haga que
el MAP sea más propenso a recordar los contenidos proporcionados. Este fenómeno se
cita como un efecto de “arrastre” en los estudios cruzados.[16]
Creemos que la principal fortaleza de nuestro estudio es el número de encuentros clínicos
evaluados, que fue suficiente para respaldar nuestra metodología y resultados. Desde
nuestro punto de vista, el uso del diseño cruzado también es un punto fuerte en el
estudio, pues permite que los participantes actúen como sus propios controles, disminuyendo
así el sesgo de selección. Se dio a todos los participantes la oportunidad de responder
utilizando la herramienta AAOS-AUC, que puede ser atractiva y entretenida. Creemos
que la hora del almuerzo de noventa minutos entre rondas fue útil para disminuir el
efecto de “arrastre” que puede haber influido en las respuestas de aquellos MAPs que
usaron por primera vez la herramienta AAOS-AUC.
Conclusión
La herramienta AAOS-AUC es un instrumento útil que ayuda al MAP a decidir quién es
un candidato apropiado para ATC. Según nuestros datos, su desempeño, medido como la
tasa de derivaciones quirúrgicas, no es inferior al de la educación formal del médico,
enfocada en los estándares actuales para el manejo de la artrosis de cadera.
