Palabras clave
Dislocación - Radio distal - Codo - Fractura - Muñeca - Fractura múltiple - reconstrucción
de la membrana interósea
Introducción
Hoy en día es cada vez más frecuente el politraumatismo con lesiones de codo (LC)
y fracturas ipsilaterales de radio distal (FRDs), alrededor del 17,5% de todas las
fracturas del adulto,[1] y se discute que el método ideal y el mejor momento para tratar lesiones de alta
energía[2] pueden tener un fuerte impacto social.[3] Previamente, solo se han publicado informes de casos.[4]
[5]
[6]
[7]
Además, como el mecanismo de lesión es similar, se plantea la hipótesis de que las
FRD pueden estar asociadas a lesiones de codo y disociación radiocubital longitudinal.
Las lesiones combinadas en las extremidades superiores pueden ocurrir por separado
o asociadas con una lesión de la membrana interósea (MIO) y provocar dolor, disminución
del rango de movimiento y fuerza de agarre palmar.[8]
[9]
Objetivos: comparar la fuerza de agarre, los resultados radiográficos e informados
por el paciente en pacientes con lesiones de codo ipsilaterales inestables y FRD con
o sin inestabilidad longitudinal del antebrazo tratados en el mismo tiempo.
Pacientes y métodos
Se realizó una serie de casos prospectiva de un solo Hospital Universitario, grupo
paralelo, en el Departamento de Ortopedia, Centro Universitário ABC, Santo Andre,
Brasil, aprobada por el comité de ética en investigación institucional (n.° ETIK 805.909).
El criterio de inclusión fue pacientes adultos con diagnóstico de lesiones de codo
(LC) y FRD ipsilaterales simultáneas que fueran tratados en el mismo tiempo. Los criterios
de exclusión fueron lesiones del miembro contralateral, quimioterapia o radioterapia
en curso y pacientes con enfermedad mental o abuso de alcohol.
Se incluyeron 231 pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico de FRD, 12 hombres
y 6 mujeres con una edad media de 40,6 años (rango, 23-53 años) tratados durante el
período comprendido entre febrero de 2018 y julio de 2021. El período de seguimiento
fue de 12 meses. La extremidad derecha estuvo involucrada en 11 pacientes y la izquierda
en 7 pacientes. El mecanismo de la lesión fue una caída de la propia altura en 7 pacientes,
caída desde una ventana o escalera en 3 pacientes, accidente de tránsito en 8 pacientes.
([Fig. 1])
Fig. 1 Diagrama de flujo de los estándares consolidados para el informe de ensayos (CONSORT),
FRD, fractura de radio distal con LC, lesión de codo ipsilateral.
Los pacientes se dividieron en dos grupos: FRD asociados a LC (Grupo 1 - 6 pacientes)
o sin disociación radiocubital longitudinal (Grupo 2 - 12 pacientes): (después de
la fijación de las fracturas, para realizar la prueba de tracción y la prueba de votación).[10]
[11]
ver (
[Tabla 1]
).
Tabla 1
|
Cuartiles de fuerza de prensión manual
|
Hombres, RI 95% IC, N 1/4 979
|
Hombres, RI 95% IC, N 1/4 1,310
|
|
1°: Hombres (<22 kg) mujeres (<14 kg)
|
1.83 (1.12–2.98)
|
1.72 (1.21–2.45
|
|
2°: Hombres (22.01–30 kg) mujeres (14.01–18.20 kg)
|
1.25 (0.75–2.11)
|
1.41 (1.00–2.02)
|
|
3°: Hombres (30.01–35 kg) mujeres (18.21–22.50 kg)
|
1.00
|
1.00
|
|
4°: Hombres (>35.01 kg) mujeres (>22.51 kg)
|
1.83 (1.12–2.98)
|
1.72 (1.21–2.45
|
Técnica Quirúrgica
Todos los pacientes se sometieron a anestesia regional o general. Métodos quirúrgicos
de fracturas FRDs e LCs para prevenir luxaciones secundarias (para comprobar lesiones
ligamentarias asociadas). Esto parece ser más importante que una reducción perfecta.
Para el tratamiento de fracturas simples o fragmentos únicos, tornillos autorroscantes
canulados, métodos mínimamente invasivos asistidos por artroscopia, placas, como la
mejor solución o Reducción Abierta y Fijación Interna (RAFI) con placas de bloqueo
específico o prótesis (cabeza radial), Kirschner (alambres de Kirschner) o tornillos
canulados sin cabeza (tornillos de tracción).
Abordaje de lesiones ligamentarias asociadas (codo o muñeca)[12]
-
- a. reparable
-
- Retracción térmica por radiofrecuencia de las fibras del ligamento
-
- Reinserción CFCT con anclajes / internal brace®) (ver [Video 1]).
-
- sutura directa (ver [Video 2])
-
- b. irreparable
-
- reconstrucción: artroplastia, RAFI, injerto, túneles óseos, aumento (ver [Fig. 2])
-
- estabilización transarticular si es necesario con placa de expansión o fijación
externa dinámica (ver [Fig. 3)]
Fig. 2 Aspectos preoperatorios e intraoperatorios: Fractura luxación de codo asociada a
fractura articular de radio distal e inestabilidad longitudinal - tratamiento quirúrgico
con artroplastia de cabeza radial, osteosíntesis de radio distal con placa volar bloqueada
y reconstrucción de la parte distal de la membrana interósea con injerto de tendón
del bíceps distal.
Fig. 3 Aspectos radiográficos pre, intra y postoperatorios: Luxación de codo asociada a
fractura de radio distal articular e inestabilidad longitudinal - tratamiento quirúrgico
con reparación de ligamentos medial, anterior y lateral del codo con anclajes de sutura,
fijador externo dinámico de codo, osteosíntesis de radio distal con bloqueo volar
y placa de expansión y reconstrucción de la parte distal de la membrana interósea
con injerto de tendón del bíceps distal.
Para los casos con disociación radiocubital longitudinal, se realizó un abordaje radial,
en el que se cosechó el tendón BR y se preparó con un aparato ortopédico interno seccionando
el tendón en su transición muscular y preservando la inserción en la estiloides del
radio. Después, creó un túnel oblicuo desde el radio hasta el muñón cubital distal
utilizando un taladro canulado de 3,5 mm y guía fluoroscópica y pasó el injerto de
tendón BR a través del túnel y lo mantuvo tensado en la salida lateral en el cubital
distal, proporcionando así estabilidad entre la muesca sigmoidea en el radio y el
cubital. Los implantes definitivos en el cúbito solo se insertaron después de lograr
la estabilidad (DX Anchor, Arthrex Inc., Naples, FL o el injerto de tendón se fijó
al hueso mediante el método de “sutura”).[8]
En otros pacientes, se realizó reinserción de CFCT asistida por artroscopia y se creó
un túnel transversal desde el radio hasta el eje del cúbito utilizando un taladro
canulado de 2,7 mm con guía fluoroscópica, y se pasó el sistema Mini TightRope® desde
el radio hasta el eje del cúbito. Este método proporcionó fijación complementaria
y estabilización ARCD.[12]
Ahora, ARCD y ARCP se probaron clínica e intraoperatoriamente utilizando las pruebas
de radio de tracción y ballotement (negativas ahora), con pronación y supinación completas
que mostraban una congruencia y estabilidad normales entre la cabeza cubital y la
escotadura sigmoidea. Todos los pacientes fueron evaluados radiográfica y clínicamente
a los 12 meses.
Evaluación Funcional
La fuerza de agarre se midió con un dinamómetro de mano Jamar (Sammons Preston, Bolingbrook,
IL)[13]
[14]
[15] y se dividieron en cuatro grupos[1]
[2]
[3]
[4] según los cuartiles ([Tabla 1]) y según su incapacidad para realizar actividades de la vida diaria (AVD). Las complicaciones
y los resultados informados por los pacientes se evaluaron con una escala visual analógica
(EVA) para el dolor y el cuestionario de discapacidades del brazo, el hombro y la
mano (DASH)[ 16]
[17] a los 12 meses.
Manejo Postoperatorio
El protocolo de rehabilitación de codo y muñeca incluyó inmovilización con yeso (muñeca)
durante dos semanas y codo solo una semana, con ejercicios de “película de lanzamiento
de dardo”, flexión-extensión de codo y movimientos libres de los dedos, desde el primer
día después de la cirugía. Se utilizaron ejercicios activos y ortesis dinámicas a
partir de la tercera semana en planta. Esta evaluación debe ser individualizada. Se
animó a los pacientes a realizar actividades que evitaran la sobrecarga o los cambios
en la función.[12]
Análisis estadístico
Para el análisis de los datos (presentados como media o mediana) se utilizó el Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS) versión 24.0 (SPSS Inc.) según el tipo de variable
y distribución. Las diferencias entre grupos con respecto a las variables paramétricas
se evaluaron mediante la prueba U de Mann-Whitney, y p < 0,05 se consideró indicativo
de una diferencia estadísticamente significativa.
Resultados
Las características demográficas de los pacientes se presentan en la [Tabla 2]. A los 12 meses de seguimiento. La fuerza de prensión media de la muñeca afectada
se distribuyó en cuatro grupos (ambos correspondientes al tercer o cuarto cuartil).
([Tabla 3]). Los resultados radiográficos e informados por los pacientes se muestran en la
[Tabla 4]. En el examen de radiografías complementarias, se observó una reducción inicial
de la fractura en el 94,4 % de los pacientes (17/18). El resto de procedimientos fueron
61% (11/18) con remoción de codo ex fix (5/18), placa spanning (2/18), cambio de cabeza
radial RAFI (reducción abierta y fijación interna) a artroplastia (1/18). Se observaron
complicaciones en el 5,6% (1/18) de los pacientes. Esto incluyó la reducción de la
pérdida de la cabeza radial después de RAFI y el tratamiento con artroplastia de cabeza
radial.
Tabla 2
|
Fractura (n = 6)
|
ELRCD (n = 12)
|
|
Edad (años)
|
42.5 (28-53)
|
39.67 (23-53)
|
|
Género [b]
|
|
Femenino
|
3 (50)
|
3 (25)
|
|
Masculino
|
3 (50)
|
9 (75)
|
|
dominio de la mano
|
|
Derecha
|
4 (66.67)
|
9 (75)
|
|
Izquierda
|
2 (33.33)
|
3 (25)
|
|
Dominant extremity abutment
|
5 (83.33)
|
10 (83.33)
|
|
compendio de clasificación de fracturas AO
|
|
A
|
4 (66.67)
|
3 (25)
|
|
B
|
1 (16.67)
|
3 (25)
|
|
e
|
1 (16.67)
|
4 (33.33)
|
|
Fracturas del carpo
|
−
|
2 (16.67)
|
|
Desplazamiento en la radiografía preoperatoria
|
|
Inclinación volar > 20 grados
|
5 (83.33)
|
7 (58.33))
|
|
Variación cubital > 10 mm
|
4 (66.67)
|
12 (100)
|
|
Lesiones asociadas del codo ipsolateral (LC)
|
|
Fractura de cabeza radial
|
2 (33.33)
|
8 (66.67)
|
|
Fractura de cabeza radial
|
3 (50)
|
−
|
|
Fractura de cúbito proximal
|
1 (16.67)
|
−
|
|
Fractura de cúbito proximal
|
−
|
8 (66.67)
|
|
Combinado
|
2(33.33)
|
8 (66.67)
|
Tabla 3
|
Grupo de fractura (n = 6)
|
Grupo ELRCD (n =12)
|
Posición del cuartil
|
Posición del tercil
|
p-Valor
|
|
Masculino
|
(n 3/4)
|
(n 9/12)
|
(n 12/12)
|
|
|
|
muñeca afectada (kg)
|
32.00
|
35.44
|
|
|
|
|
muñeca normal (kg)
|
36.49
|
37.14
|
|
|
|
|
% Lado normal
|
97.33
|
95.4
|
100
|
|
|
|
Femenino
|
(n 3/4)
|
(n 3/12)
|
(n 5/6)
|
(n 1/6)
|
|
|
muñeca afectada (kg)
|
21.24
|
19.81
|
|
|
|
|
muñeca normal (kg)
|
22.45
|
21.85
|
|
|
|
|
% Lado normal
|
94.6
|
90.67
|
83.33
|
16.67
|
|
Tabla 4
|
Grupo de fractura (n = 6)
|
Grupo ELRCD (n =12)
|
p- Valor
|
|
12 meses
|
|
Puntaje DASH (puntos)b
|
2.5
|
4.5
|
|
|
EVA dolor (mm/10 mm)b
|
1.2
|
1.7
|
|
|
Reducción inicial de mantenimiento
|
100% (6/6)
|
91.67% (11/12)
|
|
|
Tasa de complicaciones
|
−
|
8.33% (1/12)
|
|
Discusión
Las lesiones combinadas se han publicado en los últimos años, aunque la literatura
describe solo el manejo individual de la luxación de la cabeza radial o la fractura
del radio distal, y no existen pautas para el tratamiento de este tipo de lesiones
(traumatismo aislado o combinado). En este estudio se mostró el diagnóstico y tratamiento
de las lesiones combinadas agudas con o sin inestabilidad longitudinal del antebrazo.
El objetivo del tratamiento es la reducción estable de ARCP y ARCD. La cabeza radial
debe reducirse mediante una técnica abierta y para tratar el ligamento o la cápsula
rotos, para preservar intacto el ligamento anular que se ha tirado sobre la cabeza
radial. Si se pasa por alto o se descuida, se debe realizar una reducción abierta
o una artroplastia con una reconstrucción del ligamento anular. La misma RAFI debe
hacerse con las fracturas de radio distal. Si ARCD se mantiene inestable, debe ser
reconstrucción MIO y/o reinserción CFCT. En el presente estudio se demostró una mejora
en la movilidad del codo, antebrazo y muñeca, sin rigidez, así de igual manera Adams
et al.,[18] en los que también se realizó reconstrucción del CFCT, con recuperación del 86,11%
del ROM.
Otros estudios han mostrado resultados de fuerza de agarre sin diferencias significativas
de los métodos de estabilización ARCD asociados con FRD o LC. Es de destacar que la
fuerza de agarre es un predictor independiente de la discapacidad AVD entre pacientes
adultos.[14]
En el presente estudio, mostró una fuerza de prensión del 94,8%, DASH 3,8, EVA 1,5
y una incidencia de complicaciones del 5,6%, solo un paciente, que fue tratado con
RAFI de cabeza radial evaluado con reducción de pérdida de fractura, requirió intervención
quirúrgica adicional. Kim et al.[2] mostró en un estudio similar que la fuerza de prensión fue del 76,9 %, la puntuación
DASH fue de 13,1 y la EVA de 1,73 y se produjeron complicaciones en 13/26 pacientes.
La fijación estable de fracturas FRD/codo o reparación/reconstrucción de ligamentos
de codo/antebrazo permite una movilización temprana y evita malos resultados. Fijación
interna con placas bloqueadas específicas para FRD/codo porque se describió reducción
inicial mantenida, seguridad y acortamiento del tiempo quirúrgico y complicaciones
como síndrome compartimental, infección o síndrome agudo del túnel carpiano.
Actualmente, el paradigma de ETC (early total care) contempla la cirugía definitiva
temprana en politraumatismos. Coincidimos en que la fijación interna se recomienda
al tratamiento definitivo de las FRD/LC siempre que sea posible y mejora la calidad
de vida de los pacientes, reduce el tiempo de hospitalización, permite el protocolo
de rehabilitación inmediata y reduce el tiempo de reposición de las AVD y actividades
laborales.[19]
[20]
[21]
No obstante, es necesario reconocer algunas limitaciones. El tamaño de la muestra
fue pequeño para el análisis de resultados informados por el paciente. Sin embargo,
existe una relación lineal entre los resultados de la muñeca y el codo y es de esperar
un resultado satisfactorio si los dos sitios deben tratarse adecuadamente al mismo
tiempo.
Conclusión
Existe una relación lineal entre las lesiones de muñeca y codo y sus resultados, con
o sin disociación radiocubital longitudinal. Ambos demostraron predecir la restauración
de la capacidad de los pacientes para realizar actividades de la vida diaria de forma
independiente. Recomendamos que las lesiones combinadas se manejen al mismo tiempo
y se recomienda la fijación interna para el tratamiento definitivo de FRD/LC siempre
que sea posible y mejore los resultados radiográficos e informados por el paciente.
