Dermatillomanie (Skin-Picking-Störung): Diagnostik, Erklärung und Behandlung

Wenn Menschen ihre Haut durch Knibbeln (Quetschen, Drücken, Kratzen) verletzen und sie damit kaum aufhören können, spricht man von Dermatillomanie (pathologisches Hautzupfen/-quetschen; Skin-Picking-Störung). Diese Angewohnheit wird als befriedigend erlebt, führt zu Leid und ist für Außenstehende schwer nachvollziehbar. Dieser Artikel soll helfen, das Störungsbild zuverlässig zu erkennen, einfühlsam zu verstehen und effektiv zu behandeln.

Abstract

Dermatillomania (pathologic skin picking; skin picking disorder) is defined by picking one’s skin (pulling, plucking, scratching) and feeling incapable of stopping. The behavior is experienced as gratifying, but also leads to distress and others find it difficult to comprehend the underlying motivations. This article aims to improve the clinicians’ ability to reliably diagnose the disorder, to gain a better understanding of it and to guide clinicians towards an effective treatment.

Schlüsselwörter

Skin-Picking - Habit-Reversal-Training - Stimuluskontrolle - Verhaltenstherapie

Keywords

skin picking - dermatillomania - body-focused repetitive behavior - cognitive-behavioral therapy

Dermatillomanie – Was ist das?

Das Bearbeiten der Haut (knibbeln, quetschen, zupfen, drücken, kratzen) ist eine verbreitete menschliche Angewohnheit und nicht per se pathologisch. In begrenztem Maße kann dieses Verhalten für Körperhygiene, Pflege und Entspannung sinnvoll sein. Gemäß Paracelsus macht jedoch die Dosis das Gift. Wenn das Verhalten zu häufig, lange, intensiv, unkontrolliert oder in unangemessenen Situationen auftritt und damit Leiden hervorruft, dann sprechen wir von einer psychischen Störung. Die Bezeichnung „Derma-tillo-manie“ ist griechischen Ursprungs und bedeutet so viel wie „leidenschaftliches Hautzupfen“ ([Tab. 1]).

Tab. 1 Gebräuchliche Bezeichnungen für Dermatillomanie.

Deutsch	Englisch
Dermatillomanie	Dermatillomania
pathologisches Hautzupfen/-quetschen	Pathologic Skin Picking
chronisches Hautzupfen/-quetschen	Chronic Skin Picking
Skin-Picking-Störung	Skin Picking Disorder
Exkoriationsstörung	Excoriation Disorder
neurotische Exkoriation	Psychogenic/Neurotic Excoriation
franz.: Acne excoriée (des jeunes filles)	Grooming Disorder

Menschen mit Dermatillomanie erleben einen unwiderstehlichen Drang, an ihrer Haut zu knibbeln. Trotz wiederholter Versuche schaffen sie es nicht, längerfristig damit aufzuhören. Das übermäßige Knibbeln führt zu erheblichen Hautverletzungen und Schäden, Narben oder tiefen Kratern im Hautbild. Die Betroffenen schämen sich für ihr zerstörtes Hautbild und die erlebte mangelnde Willensstärke. Sie leiden unter dem unwiderstehlichen Drang zu knibbeln, reagieren mit Schuldgefühlen und Selbstabwertung. Diese langfristig negativen Konsequenzen des Knibbelns können den privaten und beruflichen Alltag der Betroffenen schwer beeinträchtigen. Sowohl das Knibbeln als auch die gedankliche Beschäftigung mit diesem Thema kann im Leben der Betroffenen beeinträchtigend viel Zeit beanspruchen.

Merke

Menschen mit Dermatillomanie sind hin- und hergerissen zwischen dem als befriedigend erlebten Knibbeln an der Haut und der Vermeidung langfristig schädigender Konsequenzen. Sie leiden unter diesem intrapsychischen Annäherungs-Vermeidungs-Konflikt.

Definition und Klassifikation

Dermatillomanie ist bislang nur im Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen (DSM-5) der American Psychiatric Association explizit definiert worden [1]. In der deutschen Übersetzung ist die englische Bezeichnung Excoriation (Skin Picking) Disorder mit dem sperrigen Begriff „Dermatillomanie (pathologisches Hautzupfen/-quetschen)“ übersetzt worden.

Merke

Im Deutschen benutzen die Betroffenen häufig den englischen Begriff Skin Picking, wenn sie über ihr pathologisches Verhalten sprechen.

Im DSM-5 wird Dermatillomanie als eine der Zwangsstörung verwandte Störung eingeordnet. Es werden 5 diagnostische Kriterien für Dermatillomanie festgelegt, die eine zuverlässige Diagnose ermöglichen sollen:

• 2 Kriterien definieren die spezifische Symptomatik: (A) das wiederkehrende, schädliche Knibbeln an der Haut und (B) wiederholte Kontrollversuche.

• Das 3. Kriterium (C) benennt den daraus resultierenden Leidensdruck bzw. die Beeinträchtigung in klinisch bedeutsamer Weise.

• 2 weitere Kriterien enthalten Informationen zu notwendigen differenzialdiagnostischen Abwägungen: (D) ursächlicher Substanzeinfluss/medizinischer Krankheitsfaktor sowie (E) eine andere ursächliche psychische Störung.

In der aktuell gültigen Internationalen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) wird Dermatillomanie nicht explizit genannt [2]. Implizit ist das Störungsbild aber an 2 verschiedenen Stellen in der ICD-10 enthalten.

• Im Kapitel F63 kann Dermatillomanie unter „Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle“ diagnostiziert werden. Störungen der Impulskontrolle sind gekennzeichnet durch „das Versagen, dem Impuls, Trieb oder der Versuchung zu widerstehen, eine Handlung auszuführen, die für die Person selbst oder für andere schädlich ist.“ [3], S. 691. Unter F63 sind pathologisches Spielen, pathologische Brandstiftung, pathologisches Stehlen sowie Trichotillomanie (Unfähigkeit, Impulsen des Haareausreißens zu widerstehen) aufgeführt. Die Kategorie F63.8 „Sonstige abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle“ ist vorgesehen für alle noch nicht explizit benannten „Arten von sich dauernd wiederholenden unangepassten Verhaltens, welche nicht Folge eines anderen psychischen Syndroms sind. Die betroffene Person scheint immer wieder den Impulsen, sich auf eine bestimmte Art zu verhalten, nicht widerstehen zu können. Der Handlung geht eine Anspannung voraus, der während des Handlungsablaufs ein Gefühl der Erleichterung folgt.“ [2], S. 162.

• Darüber hinaus ist Dermatillomanie auch als L98.1 „Dermatitis factitia“ (inkl. neurotische Exkoriation) diagnostizierbar. Hier ist die Störung als „Sonstige Krankheit der Haut und der Unterhaut, anderenorts nicht klassifiziert“ eingeordnet.

Die genannten Diagnosemöglichkeiten F63.8 und L98.1 schließen sich gegenseitig aus, dürfen also nicht gemeinsam vergeben werden.

Merke

Für Dermatillomanie kann der Diagnoseschlüssel F63.8 „Sonstige abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle“ oder L98.1 „Dermatitis factitia“ verwendet werden.

Die von der WHO vorbereitete Revision ICD-11 wird Dermatillomanie vermutlich explizit enthalten. Im Internet kann man den aktuellen Betaentwurf einsehen unter: apps.who.int/classifications/icd11 /browse/l-m/en#

In der zuletzt verfügbaren englischen Version (Stand 12/2016) wird „Excoriation Disorder“ (Skin Picking Disorder, Dermatillomania) in der Kategorie „Body-focused repetitive behaviour disorders“ aufgeführt, die unter „Obsessive-compulsive or related disorders“ zu finden sind. Die Diagnosekriterien für Dermatillomanie in der ICD-11 werden vermutlich denen des DSM-5 weitestgehend entsprechen.

Wie zeigt sich Dermatillomanie in der Praxis?

Allen Betroffenen ist der übermäßige Drang zum Knibbeln an der Haut und der daraus resultierende Leidensdruck bzw. die Beeinträchtigung gemeinsam. Dabei können die betroffenen Hautstellen, die Art des Knibbelns, die konkreten Auslöser und die daraus resultierenden Konsequenzen vielfältig sein und im Verlauf der Erkrankung fluktuieren.

Art und Weise des Knibbelns

Knibbeln dient als Sammelbegriff für verschiedenste Verhaltensweisen, die auftreten können. Die Haut kann durch Quetschen, Kratzen, Zupfen, Drücken oder auch jede andere denkbare Form des Knibbelns geschädigt werden. Die meisten Betroffenen quetschen und drücken mit Fingern bzw. Fingernägeln an Hautunreinheiten. Zusätzlich sind Kratzen bzw. Zupfen an Wundschorf häufig. Neben den Fingern können Pinzetten, Nadeln, Drahtschlaufen, Scheren oder andere spitze bzw. scharfe Gegenstände zum Einsatz kommen [4]. Die Haut am Nagelbett und den Fingerkuppen wird zumeist mit den Zähnen abgebissen und anschließend ausgespuckt oder geschluckt.

Betroffene Hautregionen

Besonders häufig wird im Gesicht geknibbelt. Grundsätzlich können aber alle Hautregionen betroffen sein, vor allem Kopfhaut, Arme, Beine, Dekolleté, Finger und Hände, Rücken. Der Schambereich, Füße und Ohren sind seltener betroffen [5].

Merke

Eine Person kann an mehr als einer Körperstelle gewohnheitsmäßig knibbeln und die bevorzugte Hautregion kann im Verlauf der Erkrankung wechseln.

Auslöser für das Knibbeln (Trigger)

Hautunregelmäßigkeiten wie Hautirritationen, Läsionen, Pickel, Insektenstiche, hervorstehende Nagelhaut, Hornhaut oder Wundschorf lösen häufig den Drang zum Knibbeln aus. Hier steht in der Regel die Absicht im Vordergrund, die Haut zu glätten. Aber auch an unauffälliger Haut kann gewohnheitsmäßig geknibbelt werden [4] [5] [6]. Zusätzlich zum bewussten Knibbeln mit der gezielten Suche nach „geeigneten“ Hautunregelmäßigkeiten kann das Knibbeln auch unbewusst, d. h. automatisiert und vom Betroffenen unbemerkt, auftreten [4]. Viele Betroffene bemühen sich, nicht in Anwesenheit anderer Personen oder zumindest weitestgehend unbeobachtet zu knibbeln.

Merke

Am häufigsten ist die Gesichtshaut betroffen.

Für manche Betroffene gehört das Knibbeln zur täglichen Routine, die im Rahmen der Körperpflege morgens und abends vor dem Badezimmerspiegel stattfindet. Abends tritt das Knibbeln oft besonders stark auf, wenn die Zeit nicht durch andere Aktivitäten begrenzt ist. Zum einen werden Hautunregelmäßigkeiten in diesen Situationen häufiger visuell oder taktil wahrgenommen. Zum anderen können die genannten Tätigkeiten im Allgemeinen gleichzeitig mit Knibbeln ausgeführt werden.

Merke

Typische Auslöser für Knibbeln sind Hautunregelmäßigkeiten, kontemplative Tätigkeiten und unangenehme Gefühle.

Unmittelbare Auswirkungen des Knibbelns

Knibbeln an der Haut kann einerseits entspannen, andererseits auch anregen und damit sowohl Unter- als auch Überstimulation ausgleichen. Entsprechend tritt es nicht nur unter emotionaler Anspannung und Stress auf (z. B. Zeitdruck, Entscheidungsschwierigkeiten), sondern auch z. B. bei Langeweile [7]. Betroffene können beim Knibbeln einen dissoziativen Zustand erleben und damit ihre Außenwelt und belastende Gedanken vorübergehend ausblenden. Ein vermindertes Zeitgefühl kann dazu beitragen, dass Knibbeln länger andauert als ursprünglich beabsichtigt. Eine Episode kann dementsprechend wenige Minuten bis zu mehreren Stunden in Anspruch nehmen, mit Schwankungen in der Anzahl der Episoden pro Tag [8]. Betroffene wenden darüber hinaus viel Zeit (und Energie) auf, um gegen den starken Drang zu knibbeln anzukämpfen oder darüber nachzugrübeln. Schwer Betroffene können so nahezu den gesamten Tag mit Knibbeln, dem Versuch zu widerstehen und Gedanken daran verbringen.

Merke

Dermatillomanie kann sowohl die körperliche und psychische Gesundheit als auch die soziale und schulische/berufliche Leistungsfähigkeit beeinträchtigen.

Negative Auswirkungen von Dermatillomanie

Neben den bereits genannten schädlichen Auswirkungen des übermäßigen Knibbelns auf die Haut und das Selbstbild können als Konsequenz auch finanzielle Einbußen, signifikante Leistungsbeeinträchtigungen sowie zusätzliche psychische Störungen auftreten [8] [9]. Die selbst verursachten Hautverletzungen werden aus Scham in der Regel mit langärmeliger und hochgeschlossener Kleidung bzw. Make-up o. Ä. kaschiert. Die aufwendige Vertuschung des angerichteten Schadens kostet Zeit und Geld. Zudem vermeiden Betroffene häufig Aktivitäten, bei denen die Hautschäden für andere sichtbar werden könnten, unter anderem Treffen an hell erleuchteten Orten, formelle Veranstaltungen oder bestimmte Sportarten wie Schwimmen. Auch intime Beziehungen und sexuelle Aktivitäten können wegen des Knibbelns beeinträchtigt sein. Wichtige Arztbesuche werden möglicherweise aus Scham aufgeschoben.

Betroffene berichten zudem von Schwierigkeiten, konzentriert zu arbeiten, sowie über Probleme bei der Einhaltung von Verpflichtungen während der schulischen/beruflichen Ausbildung, beispielsweise einen Vortrag zu halten. Fehltage aufgrund des Knibbelns sind selten, aber die Erkrankung kann die Betroffenen davon abhalten, ihre beruflichen Ziele zu verfolgen – wie etwa eine Beförderung oder eine Gehaltserhöhung anzustreben. Ein Großteil der Betroffenen berichtet außerdem von Depressionen und Ängsten sowie der Einnahme legaler oder illegaler Substanzen, um negative Gefühle infolge des Knibbelns zu reduzieren [8].

Epidemiologische Erkenntnisse zu Dermatillomanie

Da Dermatillomanie bis zum Jahr 2013 in keinem anerkannten Klassifikationssystem explizit definiert wurde, unterscheiden sich die bisherigen Studien zum Teil erheblich in den jeweils zugrunde liegenden Diagnosekriterien. Epidemiologische Kennwerte sind entsprechend vorsichtig zu interpretieren und nur als grobe Schätzungen zu verstehen.

Die Angaben zur geschätzten Lebenszeitprävalenz für Dermatillomanie bewegen sich bei 1,4 – 5,2 % [5]. In den bisherigen klinischen Studien liegt der Anteil weiblicher Teilnehmerinnen überwiegend bei mehr als 70 % [10]. Der Erkrankungsbeginn liegt häufig zwischen dem 12. und 16. Lebensjahr [8] [11]. Hier fällt vor allem der zeitlich gemeinsame Beginn von pubertärer Akne auf.

Merke

Schätzungsweise 1 – 5 % der Bevölkerung erkrankt im Lauf ihres Lebens an Dermatillomanie, vor allem Frauen. Die Erkrankung beginnt häufig in der Pubertät und nimmt unbehandelt oft einen chronischen Verlauf mit fluktuierender Symptomatik [6].

Komorbide Störungen

Dermatillomanie kann gleichzeitig mit anderen psychischen Störungen auftreten. Dabei kann sich die Dermatillomanie infolge einer anderen psychischen Störung entwickeln oder die Entstehung einer anderen psychischen Störung begünstigen. Komorbide Störungen können aber auch unabhängig voneinander bestehen, weil sie auf einen gemeinsamen Risiko- oder Ursachenfaktor zurückgehen. In der Literatur werden Zusammenhänge zwischen Skin-Picking-Symptomen und affektiven sowie Angstsymptomen berichtet [5] [12]. Bis dato fehlen zuverlässige Erhebungen zu komorbiden Erkrankungen bei Dermatillomanie.

Diagnostik

Da Dermatillomanie sehr schambesetzt ist und starke Schuld- und Minderwertigkeitsgefühle auslösen kann, wird das Knibbeln oft verheimlicht und selten offen angesprochen. Es bedarf dementsprechend einer einfühlsamen, direkten Ansprache seitens des Diagnostikers in einer vertrauensvollen und wertschätzenden Gesprächsatmosphäre, um die Symptomatik zuverlässig diagnostizieren zu können. Das Risiko falsch negativer Urteile ist groß, auch weil komorbide Diagnosen mit einem höheren Bekanntheitsgrad schnell in den Vordergrund rücken.

Diagnostische Interviewverfahren

Derzeit gibt es noch kein strukturiertes diagnostisches Interview zur Erfassung von Dermatillomanie entsprechend der DSM-5-Kriterien. Die diagnostische Abklärung erfolgt demnach am besten durch ein freies klinisches Interview. Hier bieten sich die oben genannten Einstiegsfragen sowie Fragen zur gezielten Abklärung der weiteren DSM-5-Kriterien an. Darüber hinaus stehen einzelne deutschsprachige Fragebogeninstrumente zur Verfügung, um das Ausmaß der Symptomatik zu quantifizieren.

Selbstbeurteilungsfragebogen

Im Deutschen stehen derzeit 2 an einer klinischen Onlinestichprobe validierte Fragebögen für Dermatillomanie zur Verfügung. Die modifizierte Skin-Picking-Skala (mSPS-D) [13] erfasst auf 3 Unterskalen die „Häufigkeit“, die „Intensität“ und das Ausmaß von „Leiden und Beeinträchtigung“ des Knibbelns (α = .76–.80). Die psychosoziale Beeinträchtigung infolge des Knibbelns wird mit der Kurzversion der deutschen Skin Picking Impact Scale (SPIS-D [13]) erfasst. Diese Skala besteht aus 4 Items (α = .81). Eine deutsche Übersetzung der ursprünglichen Skin Picking Scale wurde zudem von Gallinat und Kollegen mit einer nicht selektierten Onlinestichprobe untersucht [14]. SPIS-D und mSPS-D stehen auf Anfrage bei der Erstautorin zur Verfügung.

Differenzialdiagnostische Überlegungen

Das Risiko einer falsch positiven Dermatillomaniediagnose ist gegeben, wenn pathologisches Knibbeln im Rahmen einer anderen Erkrankung auftritt [15]. Ein eigenständiges Störungsbild ist das pathologische Knibbeln nur dann, wenn es unabhängig vom Vorliegen einer komorbiden Erkrankung erscheint bzw. nicht besser durch eine andere Erkrankung erklärbar ist.

Ursächliche körperliche Erkrankungen und Substanzkonsum

Bei der diagnostischen Abklärung ist auszuschließen, dass pathologisches Knibbeln lediglich im zeitlichen Zusammenhang mit dem Konsum einer oder mehrerer Substanzen auftritt (z. B. Kokainkonsum). Zudem sollte das Knibbeln nicht ausschließlich infolge von körperlichen Erkrankungen auftreten, wie z. B.

• Hautinfektionen (Pilze, Viren, Bakterien, Milben),

• einer juckreizauslösenden Krankheit (z. B. Neurodermitis) oder

• Autoimmunerkrankung (z. B. Psoriasis).

In den oben genannten Fällen sollte die Grunderkrankung bzw. das Zustandsbild nach Substanzkonsum diagnostiziert und behandelt werden.

Symptom anderer psychischer Erkrankungen

Wenn pathologisches Knibbeln als Symptom einer anderen psychischen Erkrankung auftritt, ist Dermatillomanie nicht zu diagnostizieren. Beispielsweise können spezifische Wahnvorstellungen (z. B. Dermatozoenwahn) oder (taktile) Halluzinationen im Rahmen einer psychotischen Störung übermäßiges Knibbeln auslösen.

Im Kontext der körperdysmorphen Störung wird übermäßiges Knibbeln primär eingesetzt, um einen vermeintlichen Defekt oder Mangel in der äußeren Erscheinung zu beheben, wohingegen bei Dermatillomanie der Akt des Knibbelns selbst im Vordergrund steht.

Übermäßiges Knibbeln kann auch mit einer gezielten Selbstverletzungsabsicht auftreten, z. B. im Rahmen einer Borderline-Persönlichkeitsstörung. Im Rahmen einer Zwangsstörung kann Knibbeln zur Neutralisierung von Zwangsgedanken eingesetzt werden (z. B. Knibbeln als zwanghafte Reinigungsmaßnahme, etwa um Ansteckung zu verhindern). Im Rahmen einer stereotypen Bewegungsstörung wäre übermäßiges Knibbeln denkbar als repetitive Verhaltensweise zusätzlich zu anderen rhythmischen Bewegungen, wie z. B. wiegende Körperbewegungen und Kopfanschlagen.

Merke

Im Unterschied zu möglichen Differenzialdiagnosen steht bei Dermatillomanie das pathologische Knibbeln für die Betroffenen im Vordergrund.

Bei den genannten Differenzialdiagnosen dient das Knibbeln jeweils als Mittel zu einem bestimmten Zweck. So wird ein Psychotiker verschiedene Verhaltensweisen zeigen, um seinem Wahn bzw. Halluzinationen zu begegnen. Die eingesetzten Verhaltensweisen sind dabei flexibel austauschbar – wichtig ist allein, dass das übergeordnete Ziel erreicht werden kann (z. B. die vermeintlichen Fremdkörper unter der Haut loszuwerden). Bei der körperdysmorphen Störung werden vielgestaltige Maßnahmen eingesetzt, um die störungsspezifischen dysfunktionalen Überzeugungen und Ängste (z. B. aufgrund von Perfektionismus) zu verringern. Gleiches gilt für Zwangsstörungen (wie oben bereits dargestellt). Bei der stereotypen Bewegungsstörung steht der Lustgewinn im Vordergrund, der aus der stereotypen Ausführung des Knibbelns resultiert. Bei primärer Selbstverletzung steht die Verletzung selbst bzw. das Gefühl von Schmerzen oder etwa der Anblick des Blutes im Vordergrund. Dieses Ziel kann wie bei der stereotypen Bewegungsstörung durch völlig unterschiedliche Verhaltensweisen erreicht werden, unter anderem durch Aufkratzen der Haut.

Bei Dermatillomanie erfolgt das Knibbeln hingegen um seiner selbst willen: Es entsteht ein ganz spezifischer, unwiderstehlicher Drang, der nicht so leicht durch andere Verhaltensweisen ersetzt werden kann.

Ätiologie

Warum entwickeln Menschen Dermatillomanie? Grundsätzlich gilt – wie bei anderen Erkrankungen auch –, dass eine ganze Reihe verschiedener Faktoren (biologisch, psychologisch, sozial) im Sinne eines Risikomodells der Dermatillomanie zusammenwirken, damit diese Störung entsteht und aufrechterhalten wird. Ob explizit ein relevanter Stressor zu Beginn der Störung zu identifizieren ist oder ob eher eine schleichende Entwicklung das individuelle Störungsbild kennzeichnet, ist in der individuellen Diagnostik herauszuarbeiten.

Biologische Einflussfaktoren

Biologische Vulnerabilitätsfaktoren für Dermatillomanie sind noch wenig erforscht. Unbestritten fungieren biologische Faktoren als Auslöser für Knibbeln. So gilt die Pubertät mit ihren typischen neurobiologischen und äußeren körperlichen Veränderungen als Risikophase für die Ersterkrankung. Darüber hinaus kann das Ausmaß des pathologischen Knibbelns mit dem Menstruationszyklus fluktuieren [4].

Genetische Einflussfaktoren

In bisherigen Studien gaben 3 – 45 % der befragten Betroffenen an, von mindestens einem Verwandten 1. Grades mit Skin Picking zu wissen [7]. Dieser Hinweis auf eine mögliche familiäre Häufung von Dermatillomanie lässt allerdings keine eindeutigen Rückschlüsse auf eine genetische Veranlagung zu. Solche Häufungen können ebenso auf Lernen (am Modell) und/oder familiär übereinstimmende Umgebungsbedingungen zurückgehen. Systematische genetische Familien-/Analogstudien fehlen noch.

Neurobiologische und neuropsychologische Befunde

Eine Reihe von Studien verglich Dermatillomaniebetroffene mit Kontrollpersonen und/oder Trichotillomaniebetroffenen. Strukturelle MRT-Untersuchungen sowie Messungen der Diffusionsbewegungen der weißen Materie lassen Rückschlüsse auf die kortikale Verdichtung in einzelnen Hirnarealen zu. Personen mit Dermatillomanie weisen im Vergleich zu Kontrollpersonen und Personen mit Trichotillomanie eine höhere kortikale Verdichtung des ventralen Striatums auf. Dies weist auf eine Beteiligung des Belohnungssystems am Störungsgeschehen hin [16]. Gleichzeitig zeigen sich im Vergleich zu Kontrollprobanden Auffälligkeiten in der Konnektivität von Bereichen, die relevant für die Bewegungsbildung und -unterdrückung sind (vor allem Verbindungen von und zum anterioren cingulären Kortex) [17]. Zu diesen Ergebnissen passen auch Befunde aus neuropsychologischen Untersuchungen. Hier reagierten Personen mit Dermatillomanie in einer Stopp-Signal-Reaktionsaufgabe verzögert bei der Unterdrückung von Antwortimpulsen [18].

Die bisher gefundenen Auffälligkeiten bei Dermatillomanie scheinen mit der Phänomenologie der Erkrankung gut vereinbar. Die Betroffenen leiden nach eigenen Angaben insbesondere darunter, dass sie dem reizvollen Drang zum Knibbeln nur schwer widerstehen können. Ist dieses befriedigende Verhalten erst einmal initiiert, ist es den Selbstberichten zufolge schwer, dieses zeitnah abzubrechen. Diese Hürde scheint nicht primär auf ein Motivationsdefizit zurückzugehen, da den Betroffenen die negativen Konsequenzen nach eigenen Angaben durchaus bewusst sind – auch im Moment des Knibbelns selbst.

Ethologische Perspektive

Verhaltensbiologisch besteht die Vermutung, dass exzessives Körperpflegeverhalten als frühe Form der Stressbewältigung zu verstehen ist [19] [20]. Als Analogie sind dabei Übersprungshandlungen bei Tieren anzuführen, die Pflegeverhaltensweisen ähneln können und eine Abreaktion in Konfliktsituationen darstellen. Dieser Perspektive zufolge besteht eine generelle biologische Bereitschaft, in Belastungssituationen exzessives Körperpflegeverhalten zu zeigen, um eine spontane Stressreduktion zu erreichen. Dies könnte erklären, warum Beginn und Fluktuationen im Ausmaß des pathologischen Knibbelns häufig mit psychischen und körperlichen Belastungen einhergehen.

Merke

Das Knibbeln an der Haut kann als eine simple, kurzzeitig effektive Maßnahme zur Emotionsregulierung dienen.

Soziokulturelle Einflussfaktoren

Soziale Faktoren haben vor allem aufgrund des menschlichen Bedürfnisses nach Zuneigung und Zugehörigkeit zu einer sozialen Gruppe großen Einfluss: Wir wollen für andere attraktiv sein. Wie attraktiv ein Mensch bewertet wird, hängt stark von äußeren Faktoren ab – und dabei spielt unser Hautbild eine wichtige Rolle [21]. Hautunregelmäßigkeiten sind vor allem im Gesicht besonders offensichtlich und gelten im Allgemeinen als wenig attraktiv. Gleichzeitig sind dort Hautveränderungen aufgrund der sensiblen Beschaffenheit der Gesichtshaut am häufigsten. Zeigen sich während der Pubertät plötzlich vermehrt Hautunreinheiten, so scheint die Akzeptanz durch die soziale Gruppe bedroht, unter anderem weil Menschen sich von (ansteckenden) Krankheiten intuitiv fernhalten. Aus Furcht vor Ablehnung und negativen Fremdurteilen können betroffene Personen dementsprechend vermehrt bereit sein, (übermäßig) an der Haut zu knibbeln.

Gesellschaftliche Einflüsse zeigen sich vor allem in geltenden kulturellen Normen und Werten. Betrachtet man die Darstellung von Haut in den Massenmedien, so wird diese meist mit Fotobearbeitungsprogrammen als vollständig makel- und faltenlos dargestellt. Reine, makellose Haut gilt dementsprechend als (vermeintlich erreichbares) Ideal. Überhöhte Ansprüche an das eigene Hautbild sind die Folge und vergrößern die Unzufriedenheit mit der eigenen wahrgenommenen Attraktivität. Beides kann die Angewohnheit, an der eigenen Haut zu knibbeln, ungünstig verstärken.

In einer australischen qualitativen Studie beurteilten Männer und Frauen mit Akne, Ekzemen und Psoriasis eine makellose Haut als gesellschaftliches Schönheitsideal, was vor allem durch die in den Medien präsentierte, perfekte Darstellung der Haut vermittelt würde. Das Nichterreichen dieses Ideals war nach Angaben der Studienteilnehmerinnen ein Grund für eine erhöhte Rate an psychischen Erkrankungen [22].

Psychologische Faktoren

Biologische und umweltbedingte Faktoren interagieren mit psychologischen Einflussfaktoren und bestimmen die individuelle Vulnerabilität sowie das Stressniveau. Entsprechend zieht man auch psychologische Lerntheorien und kognitive Erklärungsansätze heran, um die Entstehung und Aufrechterhaltung von Dermatillomanie zu erklären.

Entstehung einer Angewohnheit

Im Sinne des operanten Konditionierens wiederholen wir Verhaltensweisen, die einen positiven Effekt haben (z. B. angenehm sind). Wie bereits dargestellt, kann Körperpflegeverhalten wie Knibbeln an der Haut eine kurzfristige emotionsregulierende Wirkung haben. Das Bearbeiten der Haut wird von vielen als reinigend empfunden und ist mit kleinen „Erfolgen“ verbunden, wenn die Haut beim Ausquetschen sichtbar von Talg oder Eiter befreit werden kann. Zusätzlich kann das Bearbeiten der Haut kurzfristig helfen, unangenehme Gefühle zu reduzieren (negative Verstärkung). Hier können dissoziative Zustände oder auch die intensive Konzentration auf die Haut und das Knibbeln dazu beitragen, Übererregung abzubauen und negative Gedanken/Gefühle in den Hintergrund rücken zu lassen. Andererseits kann Knibbeln bei Langeweile auch als anregende Stimulation empfunden werden.

Merke

Während des Knibbelns treten vielfältige angenehme Konsequenzen unmittelbar und zuverlässig ein oder reduzieren sich negative Zustände, wodurch das Verhalten verstärkt und somit in Zukunft wahrscheinlicher wiederholt wird.

Es ist zu vermuten, dass diese knibbelbezogene positive und negative Verstärkung besonders viel bedeutet für Menschen mit einer hohen Vulnerabilität für Dermatillomanie. Zudem befinden sie sich möglicherweise in Lebensumständen (z. B. chronischer Stress), in denen die oben genannten Konsequenzen einen hohen situativen Verstärkerwert aufweisen. Diese individuellen und situativen Unterschiede können erklären, warum nicht alle Menschen erkranken und warum die Erkrankung in bestimmten sensiblen Phasen gehäuft auftritt. Es entsteht ein Kreislauf, indem das Knibbelverhalten durch kurzfristige positive Konsequenzen bzw. den Wegfall negativer Zustände aufrechterhalten wird (s. [Abb. 1]).

Abb. 1 Teufelskreislauf bei Dermatillomanie.

Von der Angewohnheit zur Störung

Langfristig gesehen folgen auf das Knibbeln jedoch negative Gefühle wie Ärger über die eigene Schwäche, Scham-, Schuldgefühle, niedriger Selbstwert sowie Unzufriedenheit mit dem eigenen Erscheinungsbild. Dementsprechend entsteht ein Teufelskreislauf aus

• kurzfristiger Entlastung,

• mittelfristig negativen Konsequenzen und

• erneuten Versuchen, diese negativen Gefühle durch das Knibbeln zumindest vorübergehend zu reduzieren.

Die langfristig negativen Konsequenzen überwiegen mit zunehmender Erkrankungsdauer deutlich, was zu signifikantem Leidensdruck und Beeinträchtigungen in wichtigen Funktionsbereichen führt.

Über klassische Konditionierungsprozesse können ursprünglich neutrale Kontextreize mit dem pathologischen Knibbeln assoziiert werden. Als konditionierte Reize lösen sie dann automatisch den Drang zum Knibbeln aus. Über Generalisierungsprozesse kann der Drang so in immer mehr Alltagssituationen auftreten. Hiermit ist auch unbewusstes, nicht zielgerichtetes Knibbeln erklärbar.

Dysfunktionale Kognitionen sind ebenfalls ein wichtiger Bestandteil bei der Erklärung der Dermatillomanie. Erlaubniserteilende Kognitionen wie „Nur ein Pickel, dann höre ich auf.“ können den entscheidenden Startschuss für das problematische Verhalten geben. Auch dysfunktionale Überzeugungen wie „Ohne Knibbeln komme ich nicht zur Ruhe.“ halten die Angewohnheit möglicherweise aufrecht. Zusätzlich verursachen dysfunktionale Bewertungen mittelfristig Symptomstress, beispielsweise „Ich bin ekelhaft, weil ich so etwas mache.“ oder „Wenn die anderen mich so sehen, nimmt mich niemand mehr ernst.“. Mit diesem typischen Auslöser für erneutes Knibbeln schließt sich ein Teufelskreis, der mit jedem Umlauf an zerstörerischer Kraft gewinnt und den Ausstieg zunehmend schwierig macht.

Behandlungsansätze

Für Dermatillomanie liegen bisher nur wenige Behandlungsstudien vor [10]. Auch basieren die bisherigen Erkenntnisse auf Personengruppen mit verschieden definierten Kriterien für Dermatillomanie.

Pharmakologische Behandlungsmethoden

In einer Metaanalyse zeigte die Behandlung von Skin Picking mit SSRI und Lamotrigin keinen eindeutigen Vorteil gegenüber einer Placebobehandlung. Experimental- (n = 114), Placebo- (n = 47) und Wartekontrollgruppe (n = 26) zeigten jedoch alle eine signifikante Verbesserung der Symptomatik über den zeitlichen Verlauf der Studien [10].

Merke

Die pharmakologische Behandlung von Skin-Picking-Symptomen hat bisher keine eindeutige Überlegenheit gegenüber Placebomedikation gezeigt.

Psychotherapeutische Behandlungsmethoden

Verhaltenstherapeutische Interventionen bei Skin Picking zeigten sich einer inaktiven Kontrollgruppe überlegen [10]. Nach einer verhaltenstherapeutischen Intervention (n = 151) hat sich die Skin-Picking-Symptomatik signifikant verbessert. Behandlungen durch klinische Therapeuten und Selbsthilfeangebote zeigten keinen signifikanten Unterschied in ihrer Wirksamkeit [10].

Merke

Nach bisherigem Kenntnisstand sind bei Dermatillomanie nur kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen überlegen gegenüber einer Nichtbehandlung.

Verhaltenstherapeutische Behandlungsbausteine

Die folgenden verhaltenstherapeutischen Behandlungsbausteine basieren auf unseren eigenen Behandlungserfahrungen, einer Literaturrecherche zu Fallstudien [24] sowie der Sichtung von Behandlungsmanualen [25] [26] und Selbsthilfebüchern [24] [25] [26] [27] [28].

Psychoedukation

Die Aufklärung über Dermatillomanie als anerkanntes Störungsbild und epidemiologisches Wissen hilft, die Betroffenen zu entlasten und zu stärken. Mit ihnen wird ein individuelles Störungsmodell erarbeitet und der Teufelskreis des Knibbelns schlüssig nachvollzogen (s. [Abb. 1]). Daraus können unterschiedliche Behandlungsstrategien zur Durchbrechung des Kreislaufs abgeleitet und verständlich gemacht werden. Diese Wissensvermittlung kann die Veränderungsmotivation der Betroffenen, den Behandlungsverlauf und die Rückfallprophylaxe positiv beeinflussen.

Selbstbeobachtungstraining

Durch Selbstbeobachtung sollen die Betroffenen zu Experten ihres persönlichen Knibbelverhaltens werden. Sogenannte Knibbelanalysen helfen, Betroffenen vorausgehende und nachfolgende Kontextbedingungen, Gedanken und Gefühle ihres Knibbelns (Trigger und Konsequenzen) deutlich zu machen. Identifizierte Gesetzmäßigkeiten und Routinen werden später genutzt, um konkrete Strategien gegen das Knibbeln zu entwickeln. Die strukturierte Selbstbeobachtung kann in Form von Tagebüchern oder formalisierten „Knibbelprotokollen“ im Alltag dokumentiert werden. Solche Knibbelprotokolle stehen auf Anfrage bei der Erstautorin zur Verfügung.

Motivationsklärung und -aufbau

Die Veränderungsmotivation der Betroffenen zu klären, fördern und stabilisieren, ist aufgrund des starken kurzfristigen Anreizcharakters des Knibbelns und der dadurch bedingten hohen Rückfallgefahr für einen (dauerhaften) Therapieerfolg entscheidend. Ziel ist es, eine bewusste Entscheidung für eine Verhaltensänderung zu treffen sowie individuelle Ziele zu formulieren. Das ehrliche Abwägen aller Vor- und Nachteile hilft den Betroffenen, eine realistische Entscheidung für (oder gegen) die Therapie zu treffen. Die Formulierung persönlicher Ziele dient dazu, Verbindlichkeit zu schaffen und den Therapieerfolg später einzuschätzen.

Strategien zur Reduktion von Knibbeldrang und Knibbelverhalten

Nach den ersten wichtigen Schritten werden nun darauf aufbauend konkrete Strategien zur Kontrolle des Knibbelns entwickelt und auf ihre Wirksamkeit getestet. Eine Strategie sorgfältig zu erproben, erfordert

• Zeit (mindestens 1 Woche mit konsequenter Anwendung),

• viele Wiederholungen (Übung) und

• Kreativität.

Cave

Häufigster Fehler ist das vorzeitige Verwerfen einer Strategie.

Verschiedene Varianten derselben Strategie sollten entwickelt und ausprobiert werden, um die individuelle Problematik exakt anzusprechen.

Stimuluskontrolle

Ziel der Stimuluskontrolle ist es, typische Auslöser für das Knibbeln vorübergehend zu reduzieren, zu beseitigen oder zu vermeiden. Gleichzeitig sollten Aktivitäten und Dinge, die vor dem Knibbeln schützen, gezielt gestärkt werden. Die typischen Auslöser und Schutzfaktoren werden anhand des persönlichen Knibbelprotokolls (Selbstbeobachtungstraining) identifiziert.

Maßnahmen zur Stimuluskontrolle müssen individuell und an die veränderten Bedürfnisse der Betroffenen im Therapieprozess angepasst werden. Bereits bestehende Listen mit möglichst vielen Vorschlägen sowie ein gemeinsames Brainstorming helfen den Betroffenen dabei, die für sie jeweils erfolgversprechendsten Strategien auszuwählen (Beispiellisten auf Anfrage bei der Erstautorin).

Merke

Stimuluskontrolle ist eine temporäre Stütze, um eine erste Kontrolle über das scheinbar unkontrollierbare Knibbeln zu ermöglichen. Diese Maßnahmen sollte nach einer stabilen Phase der Abstinenz schrittweise wieder abgebaut werden!

Habit-Reversal-Training (HRT)

Das Habit-Reversal-Training (übersetzt: Gewohnheitsumkehr), kurz HRT, gibt es bereits seit 1973. Azrin und Nunn entwickelten HRT zur Behandlung erlernter, aber ungünstiger Verhaltensgewohnheiten. Mit HRT soll verhindert werden, dass eine unerwünschte Bewegung ausgeübt wird, indem man die antagonistische Muskulatur anspannt. Die wiederholte und regelmäßige Ausübung dieser inkompatiblen Reaktion soll zudem Anspannung abbauen und eine alternative Reaktion auf den Bewegungsimpuls etablieren: Die Verknüpfung zwischen Knibbelimpuls und Knibbelbewegung wird geschwächt.

Merke

Eine effektive inkompatible Reaktion zum Knibbeln ist, die Hände mit auseinander gespreizten Fingern möglichst weit vom Körper weg zu strecken.

Kognitive Umstrukturierung

Bei Dermatillomanie haben Erlaubnisgedanken wie „Ohne Knibbeln geht’s bei mir nicht.“ oder „Diesen Pickel würde jede ausdrücken.“ einen direkten, ungünstigen Einfluss auf das Verhalten. Gedanken wie „Jetzt sehe ich noch schlimmer aus als vorher.“ reduzieren den Selbstwert und können das Bedürfnis, zu knibbeln, indirekt fördern. Gedankenprotokolle machen die Betroffenen auf typische erlaubniserteilende und belastende Gedanken aufmerksam. Die dysfunktionale Wirkung dieser Gedanken wird reflektiert. Daraufhin gilt es, angemessenere und hilfreiche Gedanken zu entwickeln, welche die Selbstwirksamkeit und den Selbstwert stärken sowie die Stressbewältigung fördern.

Merke

Die kognitive Umstrukturierung unterstützt die Betroffenen darin, sich ihrer ungünstigen (automatischen) Gedanken bewusst zu werden und diese durch zielführende Bewertungen zu ersetzen.

Aufbau positiver Aktivitäten

Positive Aktivitäten können in schwierigen Situationen eine hilfreiche Alternative zum Knibbeln sein. Allgemein wirken sie gleichzeitig stimmungsverbessernd sowie stressausgleichend. Für einen langfristigen Therapieerfolg ist es wichtig, dem Knibbeln mit einer Vielzahl an alternativen befriedigenden Verhaltensweisen möglichst viel Konkurrenz zu machen. In Depressionsmanualen und -ratgebern gibt es eine Reihe von Listen mit einer Vielzahl positiver Aktivitäten zur Auswahl.

Rückfallprophylaxe

Merke

Eine gründliche Nachbereitung der erlernten Knibbelstoppstrategien sowie eine sorgfältige Vorbereitung auf zukünftige Schwierigkeiten sind für einen langfristigen Therapieerfolg unabdingbar.

Die Betroffenen sollten über das bestehende Rückfallrisiko aufgeklärt sein und im Umgang mit einem Rückfall trainiert werden. Dazu sind individuelle Risikosituationen für einen Rückfall in das alte Verhalten zu identifizieren und ein individueller Notfallplan zu erstellen.

Prognose

Eine deutliche Reduktion des Knibbelns oder sogar eine völlige Abstinenz sind realistische Therapieziele. Wichtigste Voraussetzung hierfür ist die individuelle Motivation und die Förderung der Bewältigungskompetenz der Betroffenen. Um das geänderte Verhalten langfristig aufrechtzuerhalten, bedarf es einer kontinuierlichen Weiterarbeit und Rückfallvorsorge. Selbsthilfegruppen können dabei eine gute Unterstützungsfunktion einnehmen.

Fazit und Perspektiven

Dermatillomanie ist eine Krankheit, die für Betroffene mit hohem Leidensdruck und Einschränkungen einhergeht. Erste Forschungsarbeiten weisen auf eine wirksame Behandlung durch Verhaltenstherapie hin. Generell sind jedoch viele Bereiche der Dermatillomanie bisher nur ansatzweise untersucht.

KERNAUSSAGEN

• Dermatillomaniebetroffene leiden unter dem wiederkehrenden Drang, ihre Haut zu bearbeiten (drücken, quetschen, knibbeln). Der empfundene Drang, die erfolglosen Versuche, das Knibbeln zu unterlassen, sowie die daraus resultierenden Gewebeschäden führen zu Leiden und Beeinträchtigungen.

• Dermatillomanie gewinnt durch die Aufnahme in das DSM-5 an Bedeutung. Viele Aspekte dieses Störungsbilds sind noch nicht gründlich erforscht.

• Es gibt erste Ansätze eines Risikomodells, welches die Wahrscheinlichkeit für die Entstehung der Dermatillomanie erklären könnte.

• Betroffene wünschen sich spezifische und wirksame Behandlungsangebote.

• Kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlungsansätze sind bei Dermatillomanie wirksam.

• Für einen langfristigen Therapieerfolg bedarf es großer Motivation und sorgsamen Vorausplanens, um Rückfälle zu vermeiden.

Erstveröffentlichung

Dieser Beitrag wurde erstveröffentlicht in: PSYCH up2date 2017; 11: 339 – 353.

Autorinnen / Autoren

Linda M. Mehrmann

M. Sc. Psychologie. Jahrgang 1988. 2008 – 2013 Bachelor- und Masterstudium Psychologie an der Universität Bielefeld. Seit 2013 Weiterbildung zur Psychologischen Psychotherapeutin (Schwerpunkt Verhaltenstherapie). Seit 2015 Wissenschaftliche Mitarbeiterin an der Universität zu Köln. Schwerpunkt der Promotionsarbeit: Dermatillomanie.

Alexander L. Gerlach

Prof. Dr. Jahrgang 1966. 1987 – 1994 Diplomstudium Psychologie, Universität Bamberg und Universität Marburg. 1994 – 1998 Promotionsstudium Psychologie, Universität Marburg und Stanford University. Habilitation 2005 an der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster. Seit 2003 Psychologischer Psychotherapeut (Schwerpunkt Verhaltenstherapie). Seit 2004 staatlich anerkannter Supervisor. Seit 2009 Universitätsprofessor für Klinische Psychologie und Psychotherapie an der Universität zu Köln.

Antje Hunger (geb. Bohne)

Prof. Dr. Jahrgang 1972. 1992 – 1998 Diplomstudium Psychologie an der Universität Marburg. 1998 – 2003 Promotionsstudium Psychologie, Universität Marburg und Massachusetts General Hospital/Harvard Medical School, Boston. 2003 – 2011 Wissenschaftliche Mitarbeiterin an der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster. Seit 2006 Psychologische Psychotherapeutin (Schwerpunkt Verhaltenstherapie). Seit 2011 staatlich anerkannte Supervisorin. 2012 Vertretungsprofessorin an der FH Düsseldorf. Seit 2013 Professorin an der Hochschule Düsseldorf.

Interessenkonflikt

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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