Grundlagen
Ziel und Zweck
Im Rahmen der Aszitespunktion oder Peritonealpunktion wird die Bauchhöhle zur Gewinnung
dort befindlicher freier Flüssigkeit für diagnostische und/oder therapeutische Zwecke
punktiert. Das Auftreten von freier Flüssigkeit in der Peritonealhöhle signalisiert
in der Regel eine schwere Erkrankung. Je nach Ausprägung von Krankheitsbild und Symptomatik
ist die rasche Aszitespunktion zur differenzialdiagnostischen Abklärung und Einleitung
therapeutischer Konsequenzen indiziert.
Meist handelt es sich bei freier Flüssigkeit im Bauchraum um Aszites hepatischer,
kardialer, renaler oder maligner Genese, seltener um ein Hämatoperitoneum (z. B. nach
abdominellem Trauma oder Operationen bzw. Tumorblutungen in die freie Bauchhöhle).
Leitsymptomatik ist dabei häufig das manifeste akute Abdomen durch die peritoneale
Reizung sowie gegebenenfalls eine hämodynamische Instabilität.
Die Peritonealpunktion als invasive Untersuchungstechnik hat in der Notaufnahme und
auf der Intensivstation eine (deutlich) größere Bedeutung als in der prähospitalen
Anwendung. Innerklinisch hat das Verfahren aufgrund des diagnostischen und therapeutischen
Stellenwerts eine große Relevanz, beispielsweise zur Symptomlinderung (z. B. bei ausgeprägtem
Spannungsaszites mit abdominellen Schmerzen und Dyspnoe) oder zur Asservierung von
Aszites für die mikrobiologische Diagnostik (z. B. bei Sepsis bzw. bei V. a. Vorliegen
einer spontan-bakteriellen Peritonitis [SBP]).
Die Anamnese des Patienten ist zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung des Aszites
häufig wegweisend ([Tab. 1]).
Tab. 1 Ursachen freier Flüssigkeit in der Peritonealhöhle (Quelle: [1]).
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Genese der Flüssigkeitsansammlung
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mögliche Ursachen
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hepatisch
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maligne
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Peritonealkarzinose
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Tumorarrosionsblutung
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kardial
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entzündlich
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spontan-bakterielle Peritonitis (SBP)
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sekundäre Peritonitis (z. B. Darmperforation, Peritonealtuberkulose)
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Pankreatitis
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biliär
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traumatisch
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postoperativ
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osmotisch
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Indikationen und Kontraindikationen
Indikationen
Eine Peritonealpunktion ist in folgenden Fällen indiziert [1]:
-
bei allen Patienten mit Leberzirrhose und neu aufgetretenen Komplikationen (z. B.
bei Dekompensation, Hepatoenzephalopathie, Infektzeichen, Verschlechterung der Leberfunktionsparameter
oder Retentionswerte, abdominellen Schmerzen), zum Ausschluss einer SBP, die undiagnostiziert
mit einer erhöhten Letalität, je nach begleitenden Risikofaktoren, von 10 – 50% einhergeht,
-
zur Differenzierung einer SBP von einer sekundären bakteriellen Peritonitis (z. B.
Perforation im Bereich des Magen-Darm-Traktes oder bei abdominellen Abszessen), die
nach Diagnostik in der Regel operiert werden muss, insbesondere, da die Letalität
der unbehandelten sekundären bakteriellen Peritonitis bei rund 50 – 80% liegt,
-
im Rahmen der diagnostischen Peritonealpunktion bei Patienten mit neu aufgetretener
freier Flüssigkeit zur Klärung der Genese,
-
zur therapeutischen Aszitespunktion bei respiratorischer Beeinträchtigung durch große
Aszitesvolumina oder beim Spannungsaszites mit abdominellen Schmerzen, Übelkeit und
Erbrechen, Verschlechterung inguinaler/umbilikaler Hernien.
Eine Aszitespunktion muss als Notfalltechnik in einer Notaufnahme bzw. auf einer Intensivstation
zu jeder Zeit von dem dort eingesetzten ärztlichen Personal sicher, adäquat und unmittelbar
beherrscht und durchgeführt werden können.
Kontraindikationen
Für die Aszitespunktion bestehen folgende Kontraindikationen:
-
absolut:
-
relativ:
-
disseminierte intravasale Koagulopathie. Dabei Nutzen-Risiko-Abwägung durch individuelle
Risikostratifizierung und ggf. Substitution von Gerinnungsfaktoren (aber keine prophylaktische
Substitution mit Fresh-Frozen-Plasma [FFP]!),
-
eingeschränkter perkutaner Zugangsweg zum Aszites (z. B. Zystennieren, Hepatosplenomegalie,
ausgeprägte Darmdistension, adhärente Darmschlingen an der Bauchwand [Abb. 1], mangelnde Kooperation des Patienten),
-
Niereninsuffizienz mit erhöhten Kreatininwerten (ab > 6 mg/dl) und konsekutiver Blutungsgefahr
(z. B. durch eine verminderte Thrombozytenfunktion).
Abb. 1 An der Bauchwand anliegende Darmschlingen. Durch Umlagerung kann zwischen adhärenten
und frei schwimmenden Darmschlingen unterschieden werden.
Komplikationen
Schwerwiegende Komplikationen treten seit Einführung der sonografiegestützten diagnostischen
Parazentese extrem selten auf. Bis zum routinemäßigen Einsatz des Ultraschalls (US)
lag die Komplikationsrate bei ca. 2,9% [2].
Therapeutische Aszitespunktionen haben eine höhere Komplikationsrate, wobei auch hier
die schwerwiegenden Komplikationen selten sind (< 1% lebensbedrohliche und < 5% leichtere,
nicht lebensbedrohliche Komplikationen) [3], [4], [5], [6].
Komplikationen der therapeutischen Parazentese:
-
protrahierter Austritt von Aszites aus dem Stichkanal (bei 5% der therapeutischen
Parazentesen) [4],
-
Peritonitis/Bauchdeckenabszess nach Darmperforation bei ca. 0,4% der Parazentesen
[2],
-
Einblutungen in die Bauchdecke oder intraperitoneale Blutungen 0,2 – 1% während der
Parazentesen (Verletzungen epigastrischer Gefäße oder abdomineller Kollateralvenen)
[5],
-
kasuistisch postprozedurale Blutungen nach großvolumiger therapeutischer Parazentese
(ohne Korrelation zu Koagulopathie/Thrombozytopenie) bis zu 7 Tage nach Parazentese
[3],
-
residuale abgerissene Katheterteile intraperitoneal/intrakutan,
-
lebensbedrohliche Blutungen nur vereinzelt beschrieben [6]. Selbst bei verlängerter PTT bis zum 2-Fachen des oberen Normwerts und einer Thrombozytopenie
unter 50 000/µl stellt die Peritonealpunktion ein sicheres Verfahren dar. Eine Gerinnungsoptimierung
durch Gabe von FFP/Thrombozytenkonzentraten ist bei einer INR > 2,5 oder Thrombozyten
< 20 000/µl laut Leitlinie zu erwägen. In der Klinik der Autoren erfolgt bei einer
INR > 2,5 oder Thrombozyten < 20 000/µl die Gabe von FFP bzw. Thrombozytenkonzentraten.
-
Ein Kreatininwert > 6 mg/dl wurde als Risikofaktor für Blutungskomplikationen beschrieben
[7], [8].
Postpunktionell kann es im Rahmen großvolumiger Parazentesen (> 5 l) zum Blutdruckabfall
kommen. Dann ist eine inter- und postinterventionelle Überwachung der Patienten inklusive
der Vitalparameter angezeigt und sollte schon im Vorfeld geplant werden.
Die Gefahr des Auftretens eines hepatorenalen Syndroms bei großvolumigen Parazentesen
(ab > 5 l) kann durch die intravenöse Humanalbuminsubstitution (6 – 8 g Albumin/l
Aszites) vermieden werden [9].
Aus Praktikabilitätsgründen erhalten die Patienten in der Klinik der Autoren pro Liter
abgelassenen Aszites 50 ml einer 20%igen Albuminlösung (~ 10 g Albumin). Bei Aszitesmengen
< 5 l ist keine Gabe von Albumin notwendig [9].
Schritt für Schritt
Merke
Nach den Richtlinien für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention soll die Aszitespunktion
unter sterilen Bedingungen erfolgen. Der Patient muss über die Risiken der Maßnahme
aufgeklärt werden. Die Aszitespunktion sollte immer sonografisch gestützt erfolgen,
um Organverletzungen und frustrane Punktionen ohne Aszitesgewinnung zu vermeiden.
Die Vorbereitung der Aszitespunktion umfasst folgende Arbeitsschritte:
-
Vorbereiten und Funktionskontrolle des benötigten Materials
-
Ermitteln des Punktionsorts
-
Markieren der Punktionsstelle
-
Abdecken des Punktionsareals und Desinfektion
Die weiteren Arbeitsschritte sind jeweils bei der diagnostischen und der therapeutischen
Aszitespunktion angegeben.
Schritt 1 Material
Zur diagnostischen Aszitespunktion können dünnkalibrige Kanülen verwendet werden.
Bei therapeutischen Punktionen können Venenverweilkanülen, Pigtail-Katheter oder speziell
für Aszitespunktionen entwickelte Punktionsnadeln mit mehreren Seitlöchern verwendet
werden. Letztere haben den Vorteil einer hohen Knickstabilität und guter Befestigungsmöglichkeit
an der Bauchdecke. Mehrere Seitlöcher gewährleisten meist ein kontinuierliches und
vollständiges Drainieren des Aszites. Aus diesem Grund werden in der Klinik der Autoren
überwiegend spezielle industriell gefertigte Punktionsnadeln verwendet (Nachteil:
Kostenfaktor, Verfügbarkeit). Bei der Anwendung von Venenverweilkanülen müssen die
Nachteile der höheren Knickinstabilität und der häufiger notwendigen Repositionierung
(nur eine distale Öffnung) bedacht werden (Vorteile: Kostenfaktor, hohe Verfügbarkeit).
Eine effektive oder suffiziente Aszitesentlastung gelingt häufig nicht.
Folgende Materialien werden zur Aszitespunktion benötigt:
-
sterile Handschuhe
-
steriles Lochtuch
-
Lokalanästhesie (1% Lidocain)
-
Auffangbehälter für Punktionsmaterial
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10 – 50-ml-Spritzen
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Punktionskanüle
-
Bakterienkulturflaschen
-
Röhrchen Blutbild und klinische Chemie
-
Drainagebeutel
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Fixierungsmaterial
Schritt 2 Ermitteln des Punktionsorts
Die Punktionsstelle wird sonografisch ermittelt. Geeignete Punktionsstellen finden
sich im linken oder rechten unteren lateralen Quadranten in leichter Schräglage zur
Punktionsseite hin gedreht sowie auf einer gedachten Linie zwischen Bauchnabel und
Spina iliaca superior anterior im lateralen Drittel ([Abb. 2]).
Bei nur geringer Punktionsmenge kann auch unter direkter sonografischer Kontrolle
punktiert werden oder in Knie-Ellenbogen-Position kaudal des Bauchnabels. Bei einer
Punktionsstelle im rechten unteren Quadranten kann gelegentlich ein überblähtes Zökum
oder eine Narbe nach Appendektomie eine sonografisch gestützte Punktion erschweren.
Lässt sich sonografisch keine geeignete Stelle finden, so sollte im linken lateralen
Unterbauch eine geeignete Stelle gesucht werden.
Berücksichtigt werden sollte bei der Wahl des Punktionsorts außerdem der mutmaßliche
Verlauf der epigastrischen Gefäße und bei Vorhandensein von Kollateralvenen deren
Verlauf.
Abb. 2 Echofreie Flüssigkeitsansammlung (z. B. hepatogener Aszites) im Peritoneum. Die Dünndarmschlingen
sind frei umspült und bewegen sich wie Schlingpflanzen (sog. Seeanemonen-Phänomen).
Schritt 3 Markieren der Punktionsstelle
Die zuvor sonografisch infrage kommende Punktionsstelle wird markiert (hier im rechten
Unterbauch liegend) ([Abb. 3]).
Abb. 3 Markierte Punktionsstelle.
Schritt 4 Abdecken des Punktionsareals und Desinfektion
Anschließend erfolgt das sterile Abdecken des Punktionsareals ([Abb. 4]) sowie die lokale Desinfektion mittels Hautantiseptikum (Einwirkzeit abwarten).
Abb. 4 Abgedecktes Punktionsareal.
Punktionstechnik
Der Einstich erfolgt unter sterilen Bedingungen ohne vorherige Lokalanästhesie bei
der diagnostischen und bevorzugt mit Lokalanästhesie bei der therapeutischen Punktion.
Die Punktion erfolgt unter Aspiration in einem Einstichwinkel von 45° oder in Z-Durchstichtechnik
zur Vermeidung einer Einstichfistel durch Retraktion der Haut nach kaudal vor und
während der Punktion.
Diagnostische Punktion
Die diagnostische Aszitespunktion umfasst folgende Arbeitsschritte:
-
Vorbereiten und Funktionskontrolle des benötigten Materials (s. „Material“)
-
Ermitteln des Punktionsorts (s. „Ermitteln des Punktionsorts“)
-
Markieren der Punktionsstelle (s. „Markieren der Punktionsstelle“)
-
Abdecken des Punktionsareals und Desinfektion (s. „Abdecken des Punktionsareals und
Desinfektion“)
-
Vorbereiten der Punktion
-
Aufsetzen der Punktionsnadel
-
Vorschieben der Punktionsnadel
-
Inspizieren des Aszites
Schritt 5 Vorbereitung der Punktion und Aufsetzen der Punktionsnadel
Für die Punktion wird eine zuvor mit 2 – 3 ml Kochsalzlösung gefüllte Spritze verwendet.
Vor dem Aufsetzen der Nadel wird die Haut gestrafft ([Abb. 5 a]).
Abb. 5 Straffung der Haut (a) und Aufsetzen der Punktionsnadel (b).
Zur Verhinderung eines protrahierten Austritts von Aszites nach Punktion durch den
Stichkanal wird ein schräger Stichkanal gewählt ([Abb. 5 b]).
Schritt 6 Vorschieben der Punktionsnadel und Erreichen der Peritonealhöhle
Die Punktionsnadel wird unter leichtem Sog vorgeschoben ([Abb. 6 a]). Erster Aszites zeigt das Erreichen der Peritonealhöhle an ([Abb. 6 b]).
Abb. 6 Vorschieben der Punktionsnadel (a) und Erreichen der Peritonealhöhle (b).
Schritt 7 Inspektion des Aszites
Die Inspektion des ersten Aszites ist wichtig zur Beurteilung, ob bereits initial
hämorrhagischer Aszites vorliegt oder sich im weiteren Verlauf möglicherweise punktionsbedingt
entwickelt hat ([Abb. 7]).
Abb. 7 Inspektion des Aszites.
Weitere Aspiration für diagnostische Zwecke und hierfür ggf. Befüllung weiterer Spritzen.
Anschließend kann die Punktionsnadel gezogen werden.
Zum sicheren Verschluss sollte eine manuelle Kompression mit einem sterilen Tupfer
für ca. 10 min erfolgen. Abschließend wird die Punktionsstelle mit einem sterilen
Pflaster versorgt.
Diagnostik aus Aszites bei
-
V. a. spontan-bakterielle Peritonitis
-
Bestimmung Zellzahl und Zelldifferenzierung
-
segmentkernige Granulozyten
-
Beimpfung von Blutkulturflaschen
-
Gesamteiweiß im Aszites
-
V. a. sekundäre bakterielle Peritonitis
-
V. a. hämorrhagischen Aszites
-
V. a. malignen Aszites
Therapeutische Punktion
Die therapeutische Aszitespunktion umfasst folgende Arbeitsschritte:
-
Vorbereiten und Funktionskontrolle des benötigten Materials (s. „Material“)
-
Ermitteln des Punktionsorts (s. „Ermitteln des Punktionsorts“)
-
Markieren der Punktionsstelle (s. „Markieren der Punktionsstelle“)
-
Abdecken des Punktionsareals und Desinfektion (s. „Abdecken des Punktionsareals und
Desinfektion“)
-
Lokalanästhesie
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Aufsetzen der Punktionsnadel
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Vorschieben der Punktionsnadel
-
Rückziehen des Mandrins
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Vorschieben des Verweilkatheters
-
Austreten von Aszites
-
Anschließen des Drainagebeutels
-
Lagekorrektur
-
Abdecken der Punktionsstelle
-
Fixieren der Drainage
-
Ablaufen des Aszites
-
Verarbeiten des Punktats und Diagnostik
Schritt 5 Lokalanästhesie und Aufsetzen der Punktionsnadel
Das Lokalanästhetikum wird injiziert (z. B. Lidocain 1%) ([Abb. 8 a]). Zur Verhinderung eines protrahierten Austritts von Aszites nach der Punktion durch
den Stichkanal wird ein schräger Stichkanal mit der Aszitespunktionsnadel gewählt
([Abb. 8 b]).
Abb. 8 Injektion eines Lokalanästhetikums (z. B. Lidocain 1%) (a) und Aufsetzen der Punktionsnadel (b).
Schritt 6 Vorschieben der Punktionsnadel und Austritt von Aszites
Die Aszitespunktionsnadel wird durch die Haut- und Fettgewebsschichten vorgeschoben
([Abb. 9 a]). Der Austritt von Aszites am Ende des Mandrins zeigt das Erreichen der Peritonealhöhle
an ([Abb. 9 b]). Hierbei erfolgt die erste Beurteilung des Aszites (z. B. bereits initial hämorrhagischer
Aszites oder erst im Verlauf punktionsbedingt entwickelt).
Abb. 9 Vorschieben der Punktionsnadel (a) und Austritt von Aszites (b).
Schritt 7 Zurückziehen des Mandrins und Vorschieben des Verweilkatheters
Der Mandrin wird zurückgezogen ([Abb. 10 a]). Anschließend wird der Verweilkatheter mit Halteplatte vorgeschoben und der Mandrin
vollständig entfernt ([Abb. 10 b]).
Abb. 10 Rückzug des Mandrins (a) und Vorschieben des Verweilkatheters (b).
Schritt 8 Austreten von Aszites und Anschluss des Drainagebeutels
Aufgrund des intraabdominellen Druckes tritt spontan Aszites aus ([Abb. 11 a]). Im nächsten Schritt wird das Drainagebeutelset angeschlossen ([Abb. 11 b]).
Abb. 11 Spontaner Austritt von Aszites (a) und Anschluss des Drainagebeutels (b).
Schritt 9 Lagekorrektur und Abdecken der Punktionsstelle
Falls nötig, wird dann die Lage korrigiert ([Abb. 12 a]). Die Punktionsstelle des intraabdominell verbleibenden Verweilkatheters wird auf
Höhe der Halteplatte mit Schlitzkompressen steril abgedeckt ([Abb. 12 b]).
Abb. 12 Ggf. Lagekorrektur (hier nicht erforderlich) (a) und steriles Abdecken der Punktionsstelle (b).
Schritt 10 Fixieren der Drainage und Ablaufen des Aszites
Die Drainage wird mit Klebefolie fixiert ([Abb. 13 a]).
Der Aszites läuft in den Drainagebeutel ab ([Abb. 13 b]). Er wird erneut begutachtet und ggf. zu diagnostischen Zwecken weiterverwendet.
Hierfür befindet sich bei einigen Sets ein Ablassventil am Beutelboden. Anschließend
kann der Verweilkatheter gezogen werden. Ein Verbleib des Verweilkatheters über mehrere
Tage sollte aufgrund des hohen Infektionsrisikos nicht erfolgen.
Zum sicheren Verschluss sollte eine manuelle Kompression mit einem sterilen Tupfer
für ca. 10 min. erfolgen. Abschließend wird die Punktionsstelle mit einem sterilen
Pflaster versorgt.
Abb. 13 Fixierte Drainage (a) und abgelaufener Aszites im Drainagebeutel (b).
Schritt 11 Verarbeiten des Punktats und Diagnostik
Die Gewinnung des Aszites ermöglicht eine gezielte ätiologische Diagnostik unter Berücksichtigung
der Vorerkrankungen, Klinik, Anamnese und Dringlichkeit. Bei akutem Krankheitsbild
steht die Differenzierung einer SBP zur sekundär bakteriellen Peritonitis und bei
hämorrhagischem Aszites der Ausschluss einer akuten intraabdominellen Blutung im Vordergrund.
Video
Das [Video 1] zeigt das Vorgehen bei der therapeutischen Aszitespunktion Schritt für Schritt.
Video 1
Therapeutische Aszitespunktion.
