Diagnostik und Therapie akuter Erkrankungen der thorakalen Aorta

Zusammenfassung

Akute Erkrankungen der thorakalen Aorta sind zwar eher selten, aber lebensbedrohlich. Sie erfordern daher eine rasche Diagnostik und Therapie. Diagnostisch spielt dabei die CT-Angiografie die zentrale Rolle, therapeutisch stehen der offene Ersatz bei der Aorta ascendens und die endovaskulären Therapieverfahren bei der Aorta descendens an erster Stelle.

Abstract

Acute diseases of the thoracic aorta represent a relatively rare but life threatening spectrum of pathologies. The non-traumatic diseases are usually summarized by the term “acute aortic syndrome”. A timely diagnosis and initiation of therapy are cornerstones for the patient outcome. CT has become the standard imaging procedure due do its widespread availability and excellent sensitivity. Furthermore, CT is able to discriminate the variants of acute aortic diseases and to detect the wide spectrum of complications. The volumetric CT dataset is also the basis for planning of interventional procedures. Open surgical repair still represents the standard of care for acute pathologies of the ascending aorta while endovascular therapy, due to minimally invasive character and good outcome, has replaced open surgery in most cases of complicated lesions of the descending aorta.

Kernaussagen

• Das Erkrankungsspektrum des akuten Aortensyndroms umfasst die klassische Aortendissektion, das intramurale Hämatom, das symptomatische penetrierende Aortenulkus und das symptomatische bzw. rupturierte Aortenaneurysma.

• Das Leitsymptom des akuten Aortensyndroms ist der akut einsetzende Thoraxschmerz. Je nach Ausprägung der Läsion entwickeln sich weitere Symptome wie Schock, Organ- oder Extremitätenischämie, kardiale Dekompensation oder neurologische Symptome.

• Die CT-Angiografie (bevorzugt mit EKG-Synchronisierung) stellt aufgrund ihrer breiten Verfügbarkeit und der hohen Sensitivität und Spezifität die Methode der Wahl zur Abklärung eines akuten Aortensyndroms dar. Eine native Phase hilft zur Differenzierung eines Wandhämatoms durch die typische Dichteanhebung der Aortenwand.

• Während Dissektionen mit Beteiligung der Aorta ascendens (Stanford-Typ A) eine hohe Mortalität aufweisen und i. d. R. eine Indikation zur Notfalloperation darstellen, sind auf die Aorta descendens beschränkte Dissektionen (Stanford-Typ B) ohne Komplikationen häufig konservativ behandelbar.

• Bei Komplikationen einer Typ-B-Dissektion oder nach operativer Sanierung einer Typ-A-Dissektion sind interventionelle Verfahren wie die Stentgraftimplantation (TEVAR), die Fenestrierung der Dissektionsmembran oder das Stenting von Seitenästen der Standard.

• Traumatische Aortenverletzungen werden insbesondere bei Hochrasanzunfällen beobachtet und gehen mit einer hohen Mortalität einher. Prädilektionsstelle ist der Aortenisthmus. Während geringgradige Läsionen konservativ behandelt werden können, ist die endovaskuläre Versorgung mittels Stentprothesen die Methode der Wahl bei höhergradigen Verletzungen.

Schlüsselwörter

Aorta - akutes Aortensyndrom - endovaskuläre Behandlung

Key words

aorta - acute aortic Syndrome - TEVAR - endovascular treatment - aortic imaging

• Literatur

• 1 Vilacosta I, Román JA. Acute aortic syndrome. Heart 2001; 85: 365-368
• 2 Shiga T, Wajima Z, Apfel CC. et al. Diagnostic accuracy of transesophageal echocardiography, helical computed tomography, and magnetic resonance imaging for suspected thoracic aortic dissection: systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2006; 166: 1350-1356
• 3 Erbel R, Aboyans V, Boileau C. et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2014; 35: 2873-2926
• 4 Bandali MF, Hatem MA, Appoo JJ. et al. False positive computed tomographic angiography for Stanford type A aortic dissection. Radiol Case Rep 2015; 10: 31-35
• 5 Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA. et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with Thoracic Aortic Disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine. Circulation 2010; 121: e266-e369
• 6 Gilon D, Mehta RH, Oh JK. et al. Characteristics and in-hospital outcomes of patients with cardiac tamponade complicating type A acute aortic dissection. Am J Cardiol 2009; 103: 1029-1031
• 7 Jonker FHW, Patel HJ, Upchurch GR. et al. Acute type B aortic dissection complicated by visceral ischemia. J Thorac Cardiovasc Surg 2015; 149: 1081-1086.e1
• 8 Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM. et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000; 283: 897-903
• 9 Chiu P, Miller DC. Evolution of surgical therapy for Stanford acute type A aortic dissection. Ann Cardiothorac Surg 2016; 5: 275-295
• 10 Fattori R, Tsai TT, Myrmel T. et al. Complicated acute type B dissection: is surgery still the best option?: a report from the International Registry of Acute Aortic Dissection. JACC Cardiovasc Interv 2008; 1: 395-402
• 11 Fattori R, Cao P, De Rango P. et al. Interdisciplinary expert consensus document on management of type B aortic dissection. J Am Coll Cardiol 2013; 1661-1678
• 12 Dake MD, Kato N, Mitchell RS. et al. Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection. N Engl J Med 1999; 340: 1546-1552
• 13 Grabenwöger M, Alfonso F, Bachet J. et al. Thoracic Endovascular Aortic Repair (TEVAR) for the treatment of aortic diseases: a position statement from the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC), in collaboration with the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2012; 33: 1558-1563
• 14 Nienaber CA, Kische S, Zeller T. et al. Provisional extension to induce complete attachment after stent-graft placement in type B aortic dissection: the PETTICOAT concept. J Endovasc Ther 2006; 13: 738-746
• 15 Krukenberg E. Contribution to the question of dissecting aneurysm. Beitr Pathol Anat Allg Pathol 1920; 67: 329-351
• 16 Gore I. Pathogenesis of dissecting aneurysm of the aorta. AMA Arch Pathol 1952; 53: 142-153
• 17 Uchida K, Imoto K, Karube N. et al. Intramural haematoma should be referred to as thrombosed-type aortic dissection. Eur J Cardiothorac Surg 2013; 44: 366-369
• 18 Sueyoshi E, Matsuoka Y, Imada T. et al. New development of an ulcerlike projection in aortic intramural hematoma: CT evaluation. Radiology 2002; 224: 536-541
• 19 Stanson AW, Kazmier FJ, Hollier LH. et al. Penetrating atherosclerotic ulcers of the thoracic aorta: natural history and clinicopathologic correlations. Ann Vasc Surg 1986; 1: 15-23
• 20 Eggebrecht H, Baumgart D, Schmermund A. et al. Penetrating atherosclerotic ulcer of the aorta: treatment by endovascular stent-graft placement. Curr Opin Cardiol 2003; 18: 431-435
• 21 Cho KR, Stanson AW, Potter DD. et al. Penetrating atherosclerotic ulcer of the descending thoracic aorta and arch. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127: 1393-1399 discussion 1399–1401
• 22 Gifford SM, Duncan AA, Greiten LE. et al. The natural history and outcomes for thoracic and abdominal penetrating aortic ulcers. J Vasc Surg 2016; 63: 1182-1188
• 23 Nathan DP, Boonn W, Lai E. et al. Presentation, complications, and natural history of penetrating atherosclerotic ulcer disease. J Vasc Surg 2012; 55: 10-15
• 24 Debus ES, Grundmann RT. Aneurysmen der deszendierenden thorakalen Aorta (DTAA) und thorakoabdominelle Aortenaneurysmen (TAAA). In: Debus ES, Grundmann RT. Hrsg. Evidenzbasierte Gefäßchirurgie. Heidelberg: Springer; 2015: 33-45
• 25 Fox N, Schwartz D, Salazar JH. et al. Evaluation and management of blunt traumatic aortic injury: a practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg 2015; 78: 136-146
• 26 Fabian TC, Davis KA, Gavant ML. et al. Prospective study of blunt aortic injury: helical CT is diagnostic and antihypertensive therapy reduces rupture. Ann Surg 1998; 227: 666-676 discussion 676–677
• 27 Azizzadeh A, Keyhani K, Miller CC. et al. Blunt traumatic aortic injury: initial experience with endovascular repair. J Vasc Surg 2009; 49: 1403-1408
• 28 Lee WA, Matsumura JS, Mitchell RS. et al. Endovascular repair of traumatic thoracic aortic injury: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg 2011; 53: 187-192
• 29 Osgood MJ, Heck JM, Rellinger EJ. et al. Natural history of grade I–II blunt traumatic aortic injury. J Vasc Surg 2014; 59: 334-341