Atemwegsmanagement – der schwierige Atemweg beim thoraxchirurgischen Patienten

Zusammenfassung

Das Management des schwierigen Atemwegs bei thoraxchirurgischen Patienten ist in den gültigen Leitlinien kaum abgebildet und stellt insbesondere in der Thoraxanästhesie mit der notwendigen Seitentrennung der Atemwege durch einen Doppellumentubus oder Bronchusblocker eine Herausforderung dar. Die Definition des schwierigen Atemwegs mit erschwerter Maskenbeatmung, Laryngoskopie oder endotrachealer Intubation wird überwiegend durch Veränderungen der Anatomie der oberen Atemwege (schwieriger oberer Atemweg) charakterisiert. Pathologische Veränderungen in der tracheobronchialen Anatomie, die die Platzierung des Doppellumentubus oder anderer Atemwegshilfen erschweren (schwieriger unterer Atemweg; schwierige Seitentrennung), sind in die Definition miteinzubeziehen. Der vorliegende Artikel beschreibt die Identifikation von Risikopatienten, Techniken, Empfehlungen und Algorithmen für das Management bei erwartet und unerwartet schwierigem Atemweg. Darüber hinaus gibt er einen Überblick über die Auswahl verschiedener Verfahren und Hilfsmittel zur Seitentrennung der Lungen zur Etablierung einer Ein-Lungen-Ventilation.

Das Management des schwierigen Atemwegs bei thoraxchirurgischen Patienten ist in den gültigen Leitlinien kaum abgebildet – gerade in der Thoraxanästhesie mit der notwendigen Seitentrennung der Atemwege stellt es aber eine Herausforderung dar. Dieser Artikel beschreibt die Identifikation von Risikopatienten, Techniken, Empfehlungen und Algorithmen für das Management bei erwartet und unerwartet schwierigem Atemweg.

Abstract

Difficult airway management in thoracic anesthesia has rarely been addressed in current guidelines. However, difficult airway management may be a challenge in thoracic anaesthesia: Achieving lung separation and collapse in combination of potentially distorted upper airway anatomy (difficult upper airway), the presence of subglottic pathologies (difficult lower airway) and the need for one-lung ventilation (difficult lung separation). This review will focus on identification of patients at risk, recommendations and algorithms for the airway management in the anticipated and unexpected difficult in-/extubation, and choice of devices for lung separation in this context.

Kernaussagen

• In der präoperativen Evaluation des Atemwegs sollen neben der Anamnese und der klinischen Untersuchung radiologische und bronchoskopische Befunde berücksichtigt werden.

• Zur Sicherung der Atemwege müssen vorgehalten werden: Ausrüstung zur Maskenbeatmung, supraglottische Atemwegshilfen, Hilfsmittel zur direkten Laryngoskopie, Alternativen zum Macintosh-Spatel (z. B. Videolaryngoskop), Instrumente zur transtrachealen Oxygenierung und Ventilation, flexible Fiberoptik, Bronchusblocker und „Airway-Exchange“-Katheter.

• Bestehen Prädiktoren für eine schwierige/unmögliche Maskenbeatmung und/oder endotracheale Intubation, soll die Intubation des wachen, spontan atmenden Patienten mithilfe von flexiblen Intubationsendoskopen erfolgen.

• Für den Einsatz von supraglottischen Atemwegshilfen im Rahmen der erweiterten Indikationen sollten Larynxmasken der 2. Generation verwendet werden.

• Nach derzeitiger Evidenzlage kann eine Larynxmaske (ohne Steg) mit Bronchusblocker nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung alternativ zum Einlumen- oder Doppellumentubus bei den erweiterten Indikationen zur Seitentrennung angewendet werden.

• Bei unerwartet schwierigem Atemweg sollte die Anzahl der primären direkten Laryngoskopieversuche auf zwei begrenzt bleiben.

• Die Videolaryngoskopie hat auch beim thoraxchirurgischen Patienten einen wichtigen Stellenwert beim Management des unerwartet schwierigen Atemwegs.

• Nach erfolgter Atemwegssicherung und/oder Umintubation muss die korrekte Lage des Endotrachealtubus mit Bronchusblocker bzw. des Doppellumentubus verifiziert werden. Die Tubuslage sollte mittels fiberoptischer Bronchoskopie objektiviert werden.

• Für eine geplante schwierige Extubation soll eine klare Strategie bestehen.

Schlüsselwörter

schwieriger Atemweg - Thoraxanästhesie - Ein-Lungen-Ventilation - fiberoptische Bronchoskopie

Key words

difficult airway - thoracic anaesthesia - one-lung ventilation - difficult airway algorithm - fibreoptic bronchoscopy

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