Minimalinvasive operative Entfernung von Fibroadenomen der Brust mittels der sonografisch geführten Vakuumsaugbiopsie

Zusammenfassung

Einleitung Im Folgenden wurde untersucht, inwiefern die Vakuumsaugbiopsie unter sonografischer Sicht („hand-held Mammotome“), nicht nur ein wertvolles Mittel zur Abklärung suspekter Befunde in der Brust darstellt, sondern auch therapeutisch zur Komplettentfernung von Fibroadenomen in der Brust eingesetzt werden kann.

Material und Methoden 132 Vakuumsaugbiopsien, deren Histologie ein Fibroadenom ergab, wurden durch eine retrospektive Auswertung erfasst. Es wurde untersucht, ob in einem medianen Nachbeobachtungszeitraum von etwa 9 Monaten ein sonografischer Restbefund nachzuweisen war. Komplikationsrate, Patientenzufriedenheit und Akzeptanz des Eingriffs wurden mittels Fragebogen analysiert.

Ergebnisse In der vorliegenden Arbeit konnten mittels Vakuumsaugbiopsie der Brust in 76 % der Fälle (n = 132) Fibroadenome komplett entfernt werden. Fibroadenome kleiner als 2,5 cm³ konnten im Vergleich zu Befunden größer als 2,51 cm³ zu 87,6 % vollständig entfernt werden (p < 0,05). Die schwache Schmerzintensität während und nach der Biopsie wie auch die geringfügige Hämatomausbildung unterstreichen die hohe Akzeptanz der Methode bei den Patientinnen.

Zusammenfassung Die ultraschallgesteuerte Vakuumsaugbiopsie ist eine sichere, komplikationsarme Biopsiemethode. Das zusätzliche therapeutische Potenzial der Technik ist abhängig von der initialen sonografischen Größe der benignen Befunde.

Schlüsselwörter

ultraschallgesteuerte Vakuumsaugbiopsie - Fibroadenom der Brust

Einleitung

Fibroadenome sind die häufigsten benignen Tumoren der weiblichen Brust [1]. Sie sind epithelial-mesenchymalen Ursprungs und treten meist als solitäre Knoten auf. Die Tumoren sind zellreich und beinhalten sowohl Stromazellen als auch epitheliale Strukturen. Makroskopisch manifestieren sie sich als gut begrenzte, prall elastische Tumoren mit einer weißlich glänzenden, gelappten Schnittfläche im Biopsiepräparat [2]. In der Regel erreichen sie eine Größe von 1–2 cm. Nicht selten fallen sie aufgrund eines Tastbefunds auf. In vielen Fällen werden aber auch klinisch asymptomatische Fibroadenome als Zufallsbefunde beim Einsatz moderner bildgebender Verfahren im Rahmen von Früherkennungsmaßnahmen apparent [3]. Die Verdachtsdiagnose Fibroadenom ergibt sich aus dem typischen Ultraschallbild und wird gesichert durch eine Hochgeschwindigkeitsstanzbiopsie und histologische Untersuchung [4].

Eine zyklusabhängige Schmerzhaftigkeit, das störende ästhetische Empfinden seitens der Patientinnen oder eine ausgeprägte Karzinophobie stellen Indikationen dar, die zur operativen Entfernung von Fibroadenomen führen können [4]. Diese erfolgt klassischerweise durch Exzisionsbiopsie. Dieser Eingriff erfordert aber eine Narkose und hinterlässt eine Narbe der Haut und des Brustparenchyms, die bei den meist jungen Frauen nicht nur kosmetisch störend ist, sondern bei künftiger Bildgebung auch zu differenzialdiagnostischen Problemen führen kann. Eine minimalinvasive Technik zur Entfernung wäre von Vorteil [5].

Die Vakuumsaugbiopsie unter sonografischer Sicht („hand-held Mammotome“ HHM) hat sich zu einem wertvollen Mittel zur minimalinvasiven Abklärung suspekter Befunde entwickelt. Sie kann im Gegensatz zu einem chirurgischen Eingriff in Lokalanästhesie durchgeführt werden und hinterlässt weder kosmetische Beeinträchtigungen noch differenzialdiagnostisch problematische Parenchymnarben [6], [8], [15], [23].

Die vorliegende Arbeit untersucht die Möglichkeiten des therapeutischen Einsatzes der ultraschallgesteuerten Vakuumsaugbiopsie zur Entfernung von Fibroadenomen. Weiterhin wurden Komplikationshäufigkeit und Patientenzufriedenheit analysiert.

Material und Methoden

In einem Zeitraum von 7 Jahren wurde bei 132 Patientinnen eine HHM-Prozedur durchgeführt mit dem Ziel der Entfernung eines Fibroadenoms. Sämtliche Patientinnen wurden vor Durchführung des invasiven Eingriffs ausführlich über mögliche Risiken und Komplikationen des Eingriffs, wie z. B. verstärkte Blutung, Infektion und Verletzung der Haut, aufgeklärt, alle willigten schriftlich ein. Die schriftliche Einverständniserklärung lag bei allen Patientinnen vor. Die Datengewinnung erfolgte retrospektiv durch Auswertung von Patientenakten unter Einbeziehung der bei 132 Frauen nach durchschnittlich 9 Monaten durchgeführten sonografischen Nachkontrolle.

Die Ultraschalluntersuchungen wurden mit einem Voluson 730 Expert der Firma GE durchgeführt. Die Größe der Befunde wurde aus dem Ultraschallbefund in Volumen berechnet. Zur Durchführung der Vakuumsaugbiopsie wurden die Mammotome® HH- und EX-Systeme verwendet. (Ethicon Endosurgery, Inc. Cincinnati, OH 45242-2839 USA) Beide Systeme sind aus den gleichen folgenden Komponenten aufgebaut: Kontrollmodul, Fahrwagen, Halterung, Nadel mit Schlauchsystem, Fußschalter und der Systemsoftware V 5.0 (Productcode SCMSW5). Die Bedienung der Mammotome®-Geräte erfolgte über die Modi „Positionierung“, „Gewebeprobeentnahme“ und „Nadel entleeren“, die über die Verfahrensbildschirme aktiviert werden können.

Durchführung und Untersuchungsablauf

Die Patientinnen befanden sich während der Prozedur in bequemer Rückenlage und nahmen den Arm der betroffenen Seite hinter den Kopf. Mittels Ultraschallsonde konnte die Läsion ausgemessen und das Volumen berechnet werden. Nach sorgfältiger Desinfektion des Areals wurde die Lokalanästhesie mit Scandicain 1 % verabreicht. Bis zum Wirkeintritt des Lokalanästhetikums erfolgte die Abdeckung der Brust mit sterilen Tüchern. Im Anschluss wurde eine Stichinzision von 4 mm mit einem Skalpell vorgenommen, durch welche die Einführung der Kanüle des Mammotome®-Geräts erfolgte. Die Nadel wurde manuell unter sonografischer Sicht unterhalb des Herdbefunds platziert. Durch Unterdruck wurde das Brustgewebe in die Biopsiekammer gesaugt. Ein Hochgeschwindigkeitsrotationsmesser wurde vorgeschoben und schnitt das angesaugte Gewebe in Längsrichtung der Nadel ab. Die Gewebeprobe konnte im Anschluss automatisch in eine Entnahmekammer befördert werden, wo sie mittels Pinzette entfernt wurde. Die entnommenen Gewebezylinder hatten abhängig von der Nadelstärke (8 oder 11 Gauge) eine Länge von ca. 15 mm und einen Durchmesser von ca. 3–5 mm. Je nach Läsionsgröße konnte dieser Vorgang so oft wiederholt werden, bis der Herd sonografisch nicht mehr nachweisbar war. Nach Beendigung der Biopsie wurde die Stichinzision mit einer Einzelknopfnaht versorgt. Jede Patientin erhielt im Anschluss für 24 Stunden einen Kompressionsverband.

Patientinnenfragebogen

Um die Belastung der Patientinnen prospektiv zu erfassen, wurde an 30 Patientinnen vor dem Eingriff ein Fragebogen verteilt, den sie nach dem Eingriff selbstständig ausfüllten. Die Patientinnen sollten den Fragebogen zum nächsten Untersuchungstermin mitbringen. Die Auswertung erfolgte anonymisiert, um potenzielle Verzerrungen der Daten zu verhindern.

Der Fragebogen umfasste folgende Fragen:

• „Wie stark waren Ihre Schmerzen während der Biopsie?“ (auf einer Skala von 0 = keine Schmerzen bis 10 = unerträgliche Schmerzen)

• „Wie stark waren Ihre Schmerzen einen Tag nach der Biopsie?“ (auf einer Skala von 0 = keine Schmerzen bis 10 = unerträgliche Schmerzen)

• „Wie störend empfanden Sie das Tragen des Kompressionsverbands nach der Biopsie?“ (nicht, leicht, mittelstark, stark, sehr stark störend)

• „Kam es nach der Biopsie zur Ausbildung eines Hämatoms?“

• „Traten andere Komplikationen auf?“

• „Wie zufrieden waren Sie mit der bei Ihnen durchgeführten Biopsiemethode?“ (auf einer Skala von 1 = sehr gut bis 6 = unbefriedigend)

• „Würden Sie die Vakuumsaugbiopsie – wenn nötig – noch einmal durchführen lassen?“

Statistische Auswertung

Folgende statistische Tests wurden zur Auswertung der erhobenen Daten angewandt: Für unabhängige normalverteilte Zufallsvariablen mit Erwartungswert µ und Standardabweichung σ wurde der Students t-Test verwendet. Verteilungseigenschaften wurden mit dem χ²-Vierfeldertest untersucht. Für Kontingenztabellen mit Erwartungswerten kleiner 5 wurde die statistische Auswertung mit dem Fisher-Test durchgeführt.

Ergebnisse

Patientinnencharakteristika

Das durchschnittliche Alter der 132 Patientinnen betrug 37,7 Jahre bei einer Standardabweichung von 12,7 Jahren ([Abb. 1]).

Abb. 1  Altersverteilung der Patientinnen zum Zeitpunkt der Biopsie.

In der Mehrzahl der Fälle betrug das Volumen der Läsion 0,51–1,5 cm³. Bei 11 Biopsien konnten keine Angaben zur Größenbestimmung ermittelt werden ([Abb. 2]).

Abb. 2  Verteilung der durchgeführten Biopsien nach sonografischer Größe der Läsion.

Zeitpunkt der sonografischen Kontrolle

Eine sonografische Kontrolle nach Eingriff erfolgte im Schnitt nach 259,1 Tagen. 26,5 % der Kontrollen erfolgten innerhalb von 7 Tagen, 9,1 % zwischen 8 und 30 Tagen, 35,6 % zwischen einem Monat und einem Jahr nach dem Eingriff und 20,5 % nach über einem Jahr. Bei 8,3 % der Patientinnen konnte der Zeitpunkt der Nachuntersuchung nicht exakt angegeben werden. Bei einer Kontrollsonografie wurden in 76 % der Biopsien keine Reste nachgewiesen, bei 17 % wurden Restanteile des initialen Befunds vermutet. 7 % der Fälle waren aufgrund narbiger Veränderungen oder einer sekundären Einblutung nicht sicher hinsichtlich der Komplettentfernung des Befunds zu beurteilen.

Erfolgte die Nachbeobachtung innerhalb einer Woche, so zeigte die sonografische Kontrolluntersuchung, dass 74,3 % der Fibroadenome bildgebend komplett entfernt waren. Bei 17,1 % war ein Restbefund sichtbar. Aufgrund von Hämatombildung konnte bei 8,6 % der Fälle die Komplettentfernung nicht sicher beurteilt werden.

Bei den Kontrollterminen von 8 Tagen bis zu 1 Monat nach dem Eingriff fand man bei keiner Biopsie einen Restbefund. Im Zeitraum zwischen einem Monat und einem Jahr nach Erstintervention wurden bei 27,7 % der Patientinnen Reste vermutet, 63,8 % waren in der Sonografie frei von Restbefunden und 8,5 % der Fälle waren aufgrund von Narbengewebe nicht sicher beurteilbar. In den Fällen, in denen die Nachsorgeuntersuchung erst nach einem Jahr durchgeführt wurde, konnte in der sonografischen Bildgebung eine Komplettentfernung des Fibroadenoms in 92,6 % der Fälle verzeichnet werden. 3,7 % wiesen einen Fibroadenomrest auf, weitere 3,7 % der Biopsien waren in der Nachsorgeuntersuchung nicht sicher beurteilbar.

Tumorgröße und residuale Ultraschallbefunde

Der sonografische Restbefund nach Vakuumsaugbiopsie korreliert mit der Größe des initialen Befunds. Je größer der zu entfernende Befund war, desto größer das Risiko für einen Resttumor. Befunde kleiner als 2,51 cm³ konnten in 86,7 % der Fälle komplett entfernt werden. Bei Läsionen größer als 2,51 cm³ fanden sich signifikant häufiger Restbefunde (p < 0,05).

Die Anzahl der Eingriffe und die Anzahl der Fälle mit sonografischen Tumorresten in Bezug zur Läsionsgröße werden in [Abb. 3] dargelegt. Bei 97 Eingriffen an Fibroadenomen kleiner als 2,51 cm³ konnte eine bildgebende Komplettentfernung erreicht werden, in 12 Fällen erbrachten die Nachkontrollen den Verdacht auf Tumorreste. Trotz der niedrigen Fallzahlen mit größeren Läsionen zeichnet sich ein Trend ab mit einem steigenden Risiko für inkomplette Entfernung bei größeren Tumoren.

Abb. 3  Numerisches Verhältnis der Eingriffe mit sonografischen Restbefunden zu der Gesamtzahl der Eingriffe aufgeteilt nach Größe des initialen Befunds in cm³.

Bei Eingriffen mit der 8-Gauge-Nadel konnten schneller größere Volumina entnommen werden als mit der 11-Gauge-Nadel. Ein signifikanter Zusammenhang zur kompletten Entfernung in Abhängigkeit zur Nadelgröße fand sich nicht.

Komplikationen, die eine Hospitalisation oder eine operative Revision erforderlich gemacht hätten, kamen nicht vor, ebenso wenig therapiebedürftige Infektionen.

Der Eingriff verursachte allenfalls geringe Schmerzen ([Abb. 4]). Die Mehrzahl der Frauen empfand den nach dem Eingriff angelegten und bis zum nächsten Morgen zu tragenden Kompressionsverband als wenig störend. Eine stärkere Beeinträchtigung gaben gut ein Drittel der Patientinnen an.

Abb. 4  Schmerzempfinden der Patientinnen während der Biopsie.

Ein flächiges Hämatom der Haut trat laut eigenen Angaben bei 90 % der befragten Frauen auf (27 von 30 Patientinnen). 45 % der Patientinnen hatten nach der Vakuumsaugbiopsie keine Verhärtungen. Der Rest tastete nach Biopsie eine Verhärtung zwischen kirschgroß und apfelsinengroß.

Alle befragten Patientinnen würden bei Bedarf diese Biopsiemethode noch einmal bei sich durchführen lassen, was insgesamt auf eine hohe Patientinnenzufriedenheit und Akzeptanz schließen lässt ([Abb. 5]).

Abb. 5  Bewertung des Eingriffs mithilfe von Schulnoten.

Diskussion

Die Vakuumsaugbiopsie ist eine etablierte minimalinvasive Biopsiemethode der Brust zur Abklärung unklarer Befunde [6], [8], [13], [15]. Vorteile der Vakuumsaugbiopsie zeigen sich in erster Linie in der Reduktion von unerwünschten Nebenwirkungen im Vergleich zur offenen Exzision. Zu den Risiken eines chirurgischen Eingriffs zählen u. a. potenzielle Komplikationen einer Vollnarkose, der größere Blutverlust und die stärkeren Narbenbildungen aufgrund der Ausdehnung des Wundgebiets.

Im Vergleich zu anderen minimalinvasiven Biopsiemethoden der Brust wie die Hochgeschwindigkeitsstanzbiopsie können mit der Vakuumsaugbiopsie größere Volumina entfernt werden. Somit stellt sich dies als Vorteil bei der Indikation zur Komplettentfernung eines Befunds dar.

Die vorliegende Arbeit umfasst eine retrospektive Analyse zur therapeutischen Anwendung der Vakuumsaugbiopsie unter Ultraschallsicht bei gutartigen Befunden der weiblichen Brust, insbesondere zur Frage, inwieweit man die HHM-Prozedur therapeutisch zur sonografisch kompletten Entfernung eines benignen Befunds einsetzen kann. Dabei zeigte sich, dass, legt man die Auswertung der sonografischen Nachsorgeuntersuchungen zugrunde, in 76 % der Biopsien das Fibroadenom ohne Restbefund entfernt werden konnte.

Die Größe des initialen Befunds ist ein ausschlaggebendes Kriterium für einen sonografischen Restbefund nach Vakuumsaugbiopsie. Fibroadenome kleiner als 2,5 cm³ konnten zu 87,6 % vollständig entfernt werden (p < 0,05). Befunde größer als 2,5 cm³ zeigten in 37,5 % der Fälle einen Restbefund. Sonografische Befunde größer als 2,5 cm³ können möglicherweise nicht ausreichend sicher mit der Vakuumsaugbiopsie entfernt werden.

Diese Ergebnisse stimmen mit der vorhandenen Literatur überein. In einer aktuellen Konsensusempfehlung zu Anwendung und Indikationen der Vakuumsaugbiopsie der Brust unter Ultraschallsicht aus dem Jahr 2012 wird folgendes festgehalten: Die ultraschallgesteuerte Vakuumbiopsie stellt eine geeignete Methode dar, um benigne symptomatische Läsionen komplett zu exzidieren und dient somit als Alternative zur offenen Exzision [9]. Nur in Ausnahmefällen sollte der Durchmesser der Läsion 2 cm überragen. Komplette sonografische Resektionsraten variieren für diese Größe zwischen 95 und 100 % [8], [11], [12], [14], [18], [19], [20], [22], [23]. Von manchen wird die Technik auch zur Entfernung benigner Phylloidestumoren empfohlen [16]. Die Lernkurve ist kurz [17]. Eine kürzlich publizierte Metaanalyse beinhaltete Studien, die eine Vakuumsaugbiopsie mit der offenen Biopsie zur Erlernung gutartiger Tumoren verglich [7]. Insgesamt umfasste die Analyse 15 Studien mit 5256 Patienten. Unterschiede in Tumorgröße, postoperative Hämatome, Ekchymose, Ekchymomata und Tumorrest wurden nicht gefunden zwischen HHM und offener Biopsie. Vorteile hatte die HHM-Prozedur hinsichtlich der Größe der nötigen Hautinzision, des interoperativen Blutverlusts, der Operationszeit, Zeit für die Heilung, Größe der Narbe, Wundinfektion und kosmetischen Deformierung der Brust. Die Autoren schlussfolgerten, dass HHM das ideale Verfahren zur Entfernung benigner Brusttumoren darstellt. In Übereinstimmung mit unseren Ergebnissen stellten Yom et al. fest, dass sonografisch umso seltener Reste des benignen Tumors nachgewiesen wurden, je später die Kontrolluntersuchung folgte: Bei sonografischer Kontrolle innerhalb von 2 Jahren nach dem Eingriff wurden in 10 % Tumorreste und in 36 % Narben gesehen, nach 2 Jahren betrugen die entsprechenden Werte nur mehr 6,5 und 15,8 % [23]. Die in unserem Kollektiv sehr kurzfristig durchgeführten Kontrollen sind möglicherweise auch der Grund für die vergleichsweise relativ hohe Rate an vermuteten Tumorresten.

Die ultraschallgeführte Vakuumsaugbiopsie ist schmerzarm.

Die Vakuumsaugbiopsie ist eine sichere und komplikationsarme Biopsiemethode und geht mit einer geringen Schmerzintensität während und nach dem Eingriff einher. Die geringe Schmerzhaftigkeit wird auch durch andere Untersuchungen bestätigt. Trotz der größeren Nadeldicke verursacht der Eingriff nicht mehr Beschwerden als die Hochgeschwindigkeitsstanzbiopsie [21]. Eine Hämatombildung stellt die häufigste Komplikation der Vakuumsaugbiopsie dar. 27 von 30 Patientinnen gaben dies in der Befragung an, allerdings bleibt die Mehrheit dieser Befunde ohne klinische Konsequenz [7], [10], [13], [14]. In unserer Befragung gaben alle Patientinnen an, die Biopsie bei Bedarf wiederholt bei sich durchführen zu lassen. Eine hohe Patientenzufriedenheit wurde auch von anderen bestätigt [22].

Die Vakuumsaugbiopsie der Brust stellt somit eine sinnvolle, effektive und akzeptierte Methode zur Entfernung benigner Mammaläsionen dar.

Conflict of Interest/Interessenkonflikt

The authors declare no conflict of interest./Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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