Palavras-chave
amplitude de movimento articular - radiografia - tornozelo
Introdução
A mensuração da amplitude de movimento do tornozelo é hoje considerada de grande importância
para o diagnóstico, escolha terapêutica e acompanhamento da evolução do tratamento
nos pacientes com patologias, tanto do tornozelo como de todo retropé.[1] No entanto, não há um método de escolha estabelecido para a avaliação segura da
mobilidade talocrural.[1]
[2]
[3] Alguns autores publicaram diversas possibilidades de avaliação deste movimento,
empregando desde goniômetros tradicionais,[4]
[5]
[6] goniômetros digitais,[3] inclinômetros,[5]
[6] aplicativos desenvolvidos para smartphones,[4] equipamentos desenvolvidos especificamente para este fim[5]
[6] e mensuração empregando radiografias.[7]
[8] Além do mais, o movimento entre a perna e o pé não ocorre isoladamente no tornozelo,
e sim em conjunto com o movimento das outras articulações do retropé e até do médio
e antepé[1]
[8] (movimento perna-pé). Segundo Thornton et al.[3], a mensuração deste movimento perna-pé é mais importante que a medida do movimento
do tornozelo isolado, porque é este movimento (perna-pé) que o paciente percebe e
utiliza no dia a dia. Portanto, na avaliação do resultado de algum tratamento ou procedimento
cirúrgico, é a mensuração deste o movimento que deveria ser empregada.
Com o surgimento da artroplastia para o tratamento da artrose do tornozelo, a mensuração
da amplitude de movimento desta articulação ganhou maior importância, pois esta seria
uma das vantagens teóricas da artroplastia sobre a artrodese.[7]
[8]
[9] Como não há método seguro para a mensuração da mobilidade do tornozelo, o movimento
entre a perna e o pé começou a ser utilizado nesta avaliação.[3]
[7]
[9]
[10] Hordyk et al.[8] descreveram um método para a avaliação das artroplastias do tornozelo, também empregado
por Lisboa Neto et al.[11], utilizando exame radiográfico na incidência em perfil com carga, um filme com o
paciente realizando flexão plantar máxima, outro filme com dorsiflexão máxima. A amplitude
de movimento é dada pela mensuração do ângulo entre a superfície plantar (solo) e
a cortical posterior da tíbia.[8] Lisboa Neto et al.[11] utilizaram o eixo longitudinal da tíbia distal.[11]
O objetivo deste estudo é avaliar os métodos de mensuração do movimento perna-pé em
tornozelos e pés normais e comparar os resultados das medidas clínicas (goniômetro
tradicional, goniômetro digital, inclinômetro, aplicativo inclinômetro para smartphone) com a mensuração radiográfica, com intuito de definir qual o melhor método para
ser empregado na prática diária e determinar qual é a amplitude do movimento perna-pé
considerada normal.
Métodos
Este trabalho foi realizado no departamento de ortopedia e traumatologia da nossa
instituição e foi aprovado no comitê de ética em pesquisa em seres humanos. Todos
os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). A
amostra foi composta de 44 pacientes, total de 60 pés, frequentadores do ambulatório
dessa instituição, com idade maior ou igual a 18 anos. Foram excluídos aqueles com
alterações nas articulações do quadril e/ou joelho, restrição de movimento em ambos
os pés, amputação de um dos membros, e patologias prévias no membro inferior a ser
avaliado. Adotando uma confiança estatística de 95%, a amostra com 60 casos tem um
poder de 0,973 em detectar diferenças, que consideramos satisfatório para nosso estudo.
Os participantes foram submetidos à mensuração do movimento perna-pé com: (1) goniômetro
tradicional; (2) goniômetro digital (Digital Angle Ruler 200MM/ Shahe); (3) inclinômetro
(Digital Inclinometer/Digital Level); (4) aplicativo para smartphone (Ratefast Goniometer v. 1.3/Alchemy Logic Systems, INC) disponível para as plataformas
IOS e Android; e com (5) radiografia em perfil com flexão e extensão máxima do tornozelo
e pé. Consideramos o método radiográfico como padrão ouro no nosso estudo. Todas as
medidas foram avaliadas com carga, em flexão plantar e dorsiflexão máximas sem retirar
a planta do pé do solo. Os quatro métodos clínicos (goniômetro tradicional - GT, goniômetro
digital - GD, inclinômetro – In, e aplicativo - App) foram comparados com a mensuração
radiográfica para verificar se existe diferença significativa entre eles.
Dois pesquisadores avaliaram o movimento perna-pé três vezes em cada método. A média
dos valores obtidos foi considerada como medida final. Para a medida com os goniômetros
tradicional ([Fig. 1]) e digital ([Fig. 2]), assim como no aplicativo do smartphone ([Fig. 3]), foram utilizados como parâmetros o solo e o eixo da diáfise da fíbula. Para o
inclinômetro, utilizou-se o marco imediatamente abaixo da tuberosidade anterior da
tíbia ([Fig. 4]). No exame radiográfico, foi considerado o ângulo entre uma linha perpendicular
ao eixo do solo e o eixo central da tíbia distal para calcular a dorsiflexão e flexão
plantar do movimento perna-pé ([Fig. 5]). A dorsiflexão máxima foi alcançada pedindo ao paciente dar um passo à frente com
o pé contralateral e realizar o máximo de dorsiflexão possível no tornozelo estudado
sem retirar o calcanhar do solo. Já para a flexão plantar máxima, foi solicitado ao
paciente para dar um passo para trás com pé contralateral e fazer o máximo de flexão
plantar possível sem retirar o antepé estudado do solo[9]
[11] ([Fig. 1]).
Fig. 1 Fotografias do pé em perfil utilizando o Goniômetro tradicional. Utilizamos como
parâmetro o solo e a diáfise da fíbula, (A) dorsiflexão máxima e (B) flexão plantar máxima.
Fig. 2 Fotografias do pé em perfil utilizando o goniômetro digital. Utilizamos como parâmetro
o solo e a diáfise da fíbula, (A) dorsiflexão máxima e (B) flexão plantar máxima.
Fig. 3 Fotografias do pé em perfil utilizando o aplicativo de smartphone - alinhado com
o eixo perpendicular ao solo e ao eixo da fíbula. (A) dorsiflexão máxima e (B) flexão plantar máxima.
Fig. 4 Fotografias do pé em perfil utilizando o inclino#x00F4;metro – posicionado logo abaixo
da tuberosidade anterior da tíbia. (A) dorsiflexão máxima e (B) flexão plantar máxima.
Fig. 5 Radiografias do pé em perfil e com carga demonstrando o método de aferição de amplitude
articular. Foram marcados o eixo longitudinal da tíbia e uma linha que representa
o solo. (A) dorsiflexão máxima e (B) flexão plantar máxima. Fonte: Allinger TL, Engsberg JR. A method to determine the
range of motion of the ankle joint complex, in vivo. J Biomech. 1993;26(1):69–76.
Para análise estatística foram utilizados os softwares: IBM SPSS Statistics for Windows
Versão 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA), Minitab 16 (Minitab LLC, Stste College,
PA, EUA), e Microsoft Excel Office (Microsoft Corp., Redmond, WA, EUA). Definimos
para este trabalho um nível de significância de 0,05 (5%). Empregamos o teste de Wilcoxon
para comparar os resultados da amplitude de movimento obtidos pelos diferentes métodos
de mensuração.
Resultados
Foram avaliados 60 pés (44 indivíduos), 29 pés direitos e 31 esquerdos, sendo 36 participantes
do sexo masculino e 8 do sexo feminino, com média de idade de 36 anos (variando de
19–59 anos).
Considerando a medida radiográfica como padrão ouro, obtivemos uma média de amplitude
de movimento entre a perna e o pé de 65,6 graus, sendo a média de flexão plantar de
34,9 graus e de dorsiflexão de 30,7 graus. Na [Tabela 1] estão os dados da amplitude de movimento, flexão plantar máxima e dorsiflexão máxima
obtidos com os métodos da mensuração clínica. Podemos observar que nas mensurações
clínicas, os valores obtidos foram menores do que aqueles obtidos na mensuração radiográfica.
Após análise estatística destes dados, podemos afirmar que a amplitude do movimento
dos quatro métodos clínicos foi diferente e menor que o valor obtido na mensuração
radiográfica.
Tabela 1
|
Média
|
Mediana
|
Valor de p
|
|
Amplitude Total
|
RX
|
65,6
|
67
|
- x -
|
|
Tradicional
|
61,3
|
61
|
< 0,001
|
|
Digital
|
63,2
|
64
|
0,001
|
|
Inclinômetro
|
63,3
|
64
|
0,008
|
|
APP
|
62,7
|
63
|
0,002
|
|
Flexão
|
RX
|
34,9
|
37
|
- x -
|
|
Tradicional
|
32,7
|
32
|
< 0,001
|
|
Digital
|
33,4
|
34
|
0,036
|
|
Inclinômetro
|
33,4
|
34
|
0,076
|
|
APP
|
32,9
|
33,5
|
0,019
|
|
Extensão
|
RX
|
30,7
|
30,5
|
- x -
|
|
Tradicional
|
28,5
|
28
|
< 0,001
|
|
Digital
|
29,5
|
30
|
0,040
|
|
Inclinômetro
|
29,6
|
30
|
0,103
|
|
APP
|
29,6
|
30
|
0,067
|
Quando comparamos a amplitude de movimento obtida somente usando os métodos de mensuração
clínica (goniômetro manual, goniômetro digital, inclinômetro e APP do smartphone),
notamos que os resultados com o goniômetro manual foram estatisticamente diferentes
dos outros métodos clínicos. As medidas da amplitude do movimento aferidas com o goniômetro
digital, APP do smartphone e inclinômetro foram estatisticamente semelhantes.
Discussão
Apesar da amplitude do tornozelo ser considerada importante tanto no diagnóstico como
no acompanhamento do tratamento de diversas patologias que envolvem esta região, não
há na literatura uma padronização sobre qual o melhor método de aferição.
A avaliação da articulação talocrural isolada também é motivo de controvérsia. Coetzee
e Castro[7] descreveram um método de mensuração radiográfica da amplitude de movimento da articulação
talocrural. Apesar da radiografia com dorsiflexão ter sido realizada com carga, a
radiografia para mensuração da flexão plantar, foi realizada sem carga, o que na nossa
opinião é um viés na mensuração da amplitude de movimento. Russel et al.[12] encontraram diferenças na amplitude de movimento no tornozelo de bailarinas quando
mensurados com e sem carga. Hordyk et al.,[8] mensuraram a mobilidade perna-pé e da articulação talocrural isolada, utilizando
radiografias na incidência em perfil com carga. No entanto, diferente do nosso estudo,
no qual empregamos o eixo longitudinal da tíbia, estes autores consideraram a cortical
posterior da tíbia como eixo tibial. Esta escolha foi justificada, segundo os autores,
por este parâmetro raramente estar obstruído na radiografia, mesmo naqueles casos
de artroplastia do tornozelo com hastes intramedulares. Além de medir o eixo perna-pé,
também mediram a amplitude de movimento do tornozelo e para isto, traçaram um outro
eixo, considerando a superfície articular inferior da cabeça do tálus e o ponto mais
posterior da faceta posterior da superfície articular talocalcânea, o que na nossa
opinião também pode levar a erros de medida, devido ao posicionamento do tornozelo
e do pé no momento da radiografia e variações anatômicas. Outro detalhe a ser considerado
é que a cortical posterior da tíbia pode apresentar alterações decorrentes de fraturas
ou deformidades, que dificultariam o desenho exato deste eixo. Portanto, o eixo da
tíbia distal como utilizado no nosso estudo, seria uma opção medida com menor probabilidade
de erros.
Notamos que os resultados da amplitude de movimento do tornozelo empregando o método
radiográfico (65,6 graus em média) foram maiores do que as obtidas com os outros métodos
e com diferença estatisticamente significante com todas as mensurações clínicas estudadas
aqui. Assim, recomendamos que esta deva ser a mensuração considerada na prática clínica
para avaliação da amplitude do movimento perna-pé e padronizamos no nosso serviço,
esta avaliação radiográfica para os pacientes com patologias do tornozelo e pé. Não
conseguimos encontrar uma razão clara para que a medida radiográfica fosse diferente
das medidas clínicas. Talvez, devido a radiografia ser um exame complementar, os pacientes
podem ter se esforçado mais nos extremos do movimento, conseguindo amplitude de movimento
maior.
Quando avaliamos métodos clínicos, notamos que eles são equivalentes, exceto a medida
realizada com o goniômetro tradicional, normalmente instrumento de bolso do ortopedista.
Acreditamos que além da dificuldade de ler o resultado obtido, os braços curtos deste
instrumento e a dificuldade do correto posicionamento podem ter interferido na aferição.
Apesar de alguns autores relatarem semelhança entre as mensurações clínicas na literatura,[13] no nosso estudo a mensuração com o goniômetro tradicional se mostrou imprecisa para
medir a verdadeira amplitude do movimento perna-pé. Marcano-Fernandez et al.[14] comentaram que o goniômetro tradicional, apesar de amplamente utilizado na ortopedia,
leva a muitos erros de medida e tem baixa confiabilidade. Russel et al.,[12] avaliando a mobilidade do tornozelo em bailarinas, encontraram resultados diferentes
comparando o goniômetro tradicional e o inclinômetro. Thornton et al.[3] empregaram um goniômetro digital para mensuração do movimento perna-pé. Encontraram
valores diferentes dos nossos, com amplitude de movimento perna-pé de 79,8 graus.
No nosso estudo, a amplitude deste movimento mensurada na radiografia foi de 65,6
graus, uma diferença de 14,2 graus. Se considerarmos a medida do goniômetro digital
por nós empregado, a diferença foi ainda maior. A medida no nosso estudo foi de 63,2
graus e a diferença do resultado dos dois estudos de 16,4 graus. Thornton et al.[3] utilizaram um goniômetro com braços de 50 cm e nós de 20 cm. Considerando o eixo
longitudinal da fíbula como parâmetro, pode ser que o goniômetro de braço mais longo
resulte em uma medida mais precisa. No entanto, esta não é a maior diferença entre
os dois estudos. Thornton et al.[3] mensuraram a flexão plantar com o paciente sentado em uma cadeira, eliminando assim
o efeito da descarga do peso na medida, fato que consideramos importante. Embora permita
uma posição mais cômoda ao paciente na aferição da flexão plantar, o efeito da descarga
de peso pode mudar o funcionamento destas articulações. Além disto, devemos lembrar
que estas articulações trabalham no dia a dia com a descarga de peso. Portanto, acreditamos
que para uma medida mais fidedigna, estas mensurações devem ser realizadas com carga.
Quando avaliamos o movimento de dorsiflexão isolada, o valor obtido por Thornton et
al.[3] de 29,6 graus é semelhante ao que obtivemos no estudo radiográfico, 30,7 graus.
A grande diferença foi observada nos valores da flexão plantar, 51,2 graus no estudo
de Thornton e 34,9 graus no nosso estudo. Grimston et al.[15] observaram diferenças na amplitude de movimento que chamaram de complexo articular
do tornozelo, de acordo com a idade e gênero dos pacientes avaliados. No nosso estudo,
a média de idade dos pacientes foi de 36 anos. Segundo o estudo de Grimston et al.,[15] que empregaram um equipamento desenvolvido para mensurar o movimento do complexo
do tornozelo (articulação do tornozelo e talocalcânea), a média amplitude de movimento
do complexo articular do tornozelo nesta faixa etária seria de 74,2 graus, variando
de 57 graus a 92 graus. Também diferente dos valores que obtivemos no nosso estudo
(65,6 graus).
O goniômetro é um instrumento de baixo custo e amplamente empregado na prática clínica.
O tradicional, com hastes mais curtas, exige do avaliador maior treinamento e atenção
tanto para o correto posicionamento do fulcro de rotação como alinhamento dos braços
do instrumento com os eixos e pontos de referência corretos. A versão digital que
utilizamos neste estudo tem braços mais longos (20 cm). Isso facilita o melhor alinhamento
com os eixos da perna e do pé e a medida se torna mais exata, pois não é necessário
ajuste do campo visual do examinador para anotar a medida exata. Apesar de o inclinômetro
digital ter sido empregado em alguns artigos[5]
[6] como medida da amplitude de movimento do tornozelo e de a sua medida ser estatisticamente
semelhante aos outros métodos clínicos empregados neste trabalho - exceto o goniômetro
tradicional - na nossa opinião, o seu correto uso é tecnicamente mais difícil. Seu
correto posicionamento junto à tuberosidade tibial nem sempre é fácil e exige cuidado
e atenção por parte do examinador, o que pode levar a erros de medida. Por este motivo,
não recomendamos este método no dia a dia do consultório, devido a maior dificuldade
técnica para obter os resultados. Aplicativos para smartphone estão disponíveis e podem auxiliar na aferição da amplitude de movimento. Wang et
al.[4] compararam três aplicativos disponíveis com o goniômetro tradicional e não encontraram
diferenças estatisticamente significantes. No entanto, os nossos resultados desencorajam
o uso do goniômetro tradicional como parâmetro de comparação. O aplicativo utilizado
neste estudo não demonstrou diferença estatística em relação aos outros métodos clínicos,
mas houve diferença significativa em relação ao resultado obtido na radiografia, e
por este motivo não o utilizamos rotineiramente.
Este estudo tem limitações. As mensurações clínicas foram realizadas simultaneamente
em todos os pacientes. Não houve um pré-teste, simulando e mesurando o movimento,
para que os pacientes se familiarizassem com o método. A medida radiográfica foi realizada
em um momento diferente, após a mensuração clínica e não houve randomização ou sorteio
da sequência dos métodos empregados, o que também pode ser considerado um viés do
trabalho. No entanto, as mensurações clínicas realizadas ao mesmo tempo garantem uma
melhor fidelidade ao resultado. Não foi possível realizar as medidas clínicas na sala
do exame radiográfico, porque a demora poderia causar atrasos no atendimento dos pacientes
que necessitam do exame. Os pesquisadores não estavam cegados aos resultados das medidas
clínicas aplicadas logo antes, o que também pode ser considerado um viés.
Apesar dos diversos artigos que empregam mensuração clínica da amplitude de movimento
do tornozelo, acreditamos, baseado nos resultados deste estudo, que o melhor método
de avaliação seja o radiográfico. Por isto, introduzimos a realização do exame radiográfico
em perfil com flexão plantar máxima e dorsiflexão máxima na rotina do nosso ambulatório.
Acreditamos também que a mensuração isolada do movimento da articulação talocrural
seja de difícil avaliação na prática clínica diária e recomendamos a utilização da
amplitude de movimento perna-pé.
Conclusões
O método mais adequado para a avaliação da amplitude de movimento perna-pé é o radiográfico.
O goniômetro tradicional se mostrou o método clínico mais impreciso neste estudo.
A média de amplitude do movimento perna-pé em adultos jovens e saudáveis foi de 65
graus.
